外界膜及椭圆体带完整性与视网膜静脉阻塞黄斑水肿视力预后的相关性

茹月 师燕芸 孔帆

作者单位：1山西医科大学第一临床医学院，太原 030001；2山西省眼科医院眼底病科，太原 030002

视网膜静脉阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）是继糖尿病视网膜病变后导致视力丧失的第二大视网膜血管疾病[1]。RVO引发视网膜缺血缺氧，视网膜色素上皮（RPE）和（或）血-视网膜屏障（Bloodretinal barrier，BRB）功能受损，血管通透性增加、血管内皮生长因子（Vascular endothelial cell growth factor，VEGF）及炎症因子浓度的上调，使视网膜变厚，累及黄斑时，可导致黄斑水肿（Macular edema，ME）[2]。ME是视网膜中央静脉阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）及视网膜分支静脉阻塞（Branch retinal vein occlusion，BRVO）威胁视力的主要原因[3]。

频域光学相干断层扫描（Spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT）技术快速发展使得我们可以对视网膜外界膜（External limiting membrane，ELM）、椭圆体带（Ellipsoid zone，EZ）和RPE等细微结构进行定性和定量分析，光感受器细胞为视网膜内第一级神经元，良好的视力有赖于其完整的结构和良好的功能状态。许多研究已报道光感受器状态可作为视网膜血管疾病相关ME的视力预后的参数[4-9]。一般认为EZ和ELM为光感受器完整性的标志。因此本研究借助视网膜静脉阻塞黄斑水肿（Macular edema secondary to retinal vein occlusion，RVO-ME）患者治疗前后的SD-OCT图像，探讨ELM、EZ完整性及黄斑中心凹视网膜厚度（Central macular thickness，CMT）与治疗后视力改善值的相关关系。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准:①临床检查、眼底彩照、眼底荧光素钠血管造影（FFA）与SD-OCT检查，确诊为RVO-ME初发患者；②CMT>250 μm；③既往无其他眼病；④未曾接受视网膜激光光凝及玻璃体腔注药等手术史。排除标准:①由糖尿病视网膜病变、其他血管阻塞性疾病、湿性老年性黄斑变性等眼病引起的ME；②有明显影响视力及干扰OCT成像的白内障；③有心脑血管意外者；④有青光眼病史或房角狭窄等高危因素者。

随机选取2019年1月至2022年1月就诊于山西省眼科医院的RVO-ME初发患者30例（30眼）。所有患者均连续3个月进行抗VEGF治疗。本研究遵循赫尔辛基宣言，并已通过山西省眼科医院伦理审查（批号：SXYYLL20180623）。所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

使用德国海德堡公司的Spectralis OCT。该OCT为Volume扫描模式，扫描参数：激发波长870 nm，强度为100%；扫描速度40000 A-Scans/s，扫描深度2 mm，轴向分辨率5 μm，横向分辨率6 μm，图像像素1536×1536。每眼检查3次，对经过黄斑中心凹的水平+垂直扫描线均进行分析。若在OCT上出现高反射信号遮蔽（如出血点）及眼底彩照有对应的高反射（如脂质渗出）影响测量则排除在外。用OCT自带的卡尺对CMT、经黄斑中心凹500 μm半径以内的ELM、EZ缺损长度进行测量，3次测量的平均值作为结果，其中CMT为黄斑中心凹色素上皮层至内界膜的高度。EZ为视网膜色素上皮层上第2 条强反射层；ELM为EZ内的强反射带，反射带较EZ稍弱，见图1。

图1.BRVO-ME患者右眼SD-OCT检查图患者，女，64 岁。A：初诊时SD-OCT图像示CMT 630 μm、ELM(±)、EZ(±)；B：抗VEGF治疗3次后SD-OCT图像示CMT168 μm、ELM(+)、EZ(+)Figure 1.SD-OCT examination of the right eye of a patient with BRVO-MEPatient,female,64 years old.A: SD-OCT images at initial diagnosis showed CMT 630 μm,ELM (±),EZ(±).B: SD-OCT images after three treatments with anti VEGF showed CMT168 μm,ELM(+),EZ(+).BRVO-ME,macular edema secondary to branch retinal vein occlusion;SD-OCT,spectral-domain optical coherence tomography;CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone;+,completely continuous;±,discontinuous.

1.3 观察指标

所有患者治疗前后均进行视力、眼压、裂隙灯显微镜以及SD-OCT等检查。分别记录患者初次就诊及治疗后1周的最佳矫正视力（BCVA）（采用国际标准Snellen视力表，结果换算为LogMAR）、眼压、CMT、ELM及EZ带缺损长度、不良反应等。将黄斑中心凹500 μm半径范围内的ELM高反射条带根据连续性分为3个等级：完全连续为完整ELM（+），连续性中断为ELM（±），完全不可见为ELM（-）。EZ评估方法与ELM一致[10]。每项结果由2 名经验丰富的眼科医师在不知道视力的情况下进行评估，当结果有异议时，由第3位主任医师进行最终评定。

1.4 统计学方法

系列病例研究。使用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布，采用表示±s，计数资料用构成比表示。采用Spearman相关性分析初始CMT、ELM及EZ缺损长度与视力改善值（治疗后视力减去基线视力的差值），初始BCVA与治疗后BCVA的相关性以及治疗后CMT、ELM及EZ缺损长度与治疗后BCVA的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

纳入的30 例患者的年龄为47～75（59.5±8.0）岁；其中男11 例（37%），女19 例（63%）；CRVO 15 眼（50%），BRVO 15 眼（50%）；12 眼（40%）为右眼发病，18 眼（60%）为左眼发病；初始BCVA（LogMAR）为0.30～2.56（1.02±0.55）；初始眼压为13～21（15.5±3.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；初始CMT为253～1443（753±280）μm；初始ELM缺损长度为0～1000（769±302）μm；初始EZ缺损长度为0～1000（803±243）μm。

2.2 治疗前ELM、EZ缺损长度及CMT与视力预后的相关性

治疗后视力改善值与初始CMT（r=-0.67，P<0.001）、初始ELM缺损长度（r=-0.82，P<0.001）、初始EZ缺损长度（r=-0.79，P<0.001）均呈负相关，而与发病年龄（r=-0.18，P=0.540）无相关性。初始BCVA与治疗后BCVA呈正相关（r=0.67，P<0.001）。各相关性散点图见图2。

图2.治疗前ELM、EZ缺损长度及CMT与视力预后的相关性散点图A：治疗前CMT与治疗后视力改善值的相关性散点图；B：治疗前ELM缺损长度与治疗后视力改善值的相关性散点图；C：治疗前EZ缺损长度与治疗后视力改善值的相关性散点图；D：治疗前BCVA与治疗后BCVA的相关性散点图Figure 2.Scatter plots of the correlation between pretreatment CMT,ELM and EZ defect lengths and visual prognosisA: Scatter plot of correlation between pretreatment CMT and values of visual acuity improvement after treatment;B: Scatter plot of the correlation between the length of the ELM disrupted before treatment and the value of visual acuity improvement after treatment;C: Scatter plot of the correlation between the length of the EZ disrupted before treatment and the value of visual acuity improvement after treatment;D: Scatter plot of correlation between pretreatment BCVA and posttreatment BCVA.CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone.

2.3 治疗后CMT以及ELM、EZ缺损长度与治疗后BCVA的相关性

治疗后BCVA与治疗后CMT（r=0.38，P=0.040）、ELM缺损长度（r=0.54，P=0.002）、EZ缺损长度（r=0.39，P=0.030）均呈正相关。相关性散点图见图3。

图3.治疗后CMT及ELM、EZ缺损长度与治疗后BCVA的相关性散点图A：治疗后CMT与治疗后BCVA的相关性散点图；B：治疗后ELM缺损长度与治疗后BCVA的相关性散点图；C：治疗后EZ缺损长度与治疗后BCVA的相关性散点图Figure 3.Scatter plots of correlation between CMT,ELM and EZ defect length and BCVA after treatmentA: Scatter plot of the correlation between post-treatment CMT and posttreatment BCVA;B: Scatter plot of correlation between the length of the ELM disrupted after treatment and post-treatment BCVA;C: Scatter plot of correlation between the length of the EZ disrupted after treatment and posttreatment BCVA.CMT,central macular thickness;ELM,external limiting membrane;EZ,ellipsoid zone.

3 讨论

一般认为继发于RVO的黄斑水肿消退后，视网膜中心凹厚度的降低可引起视力的改善。然而，一些研究表明，部分患者尽管黄斑水肿完全消退，但视力改善仍有限[11-12]。因此，黄斑水肿不是引起RVO-ME患者视力丧失的唯一因素，而光感受器的状态可能可以预测视力预后。Iijima[13]提出了导致RVO相关的黄斑水肿视力丧失的3种机制：①视网膜中心凹中光感受器细胞的损伤（光感受器内外节段的损伤），此损伤导致的视力丧失可能是不可逆的；②视网膜内层神经元的损伤，即视网膜内层缺血，导致内核层（Inner nuclear layer，INL）或神经节细胞层（Ganglion cell layer，GCL）的神经元受损，此损伤导致的视力丧失绝对不可逆；③黄斑水肿本身会引起视网膜肿胀的直接影响，如光散射导致视网膜中心凹的光感受器接收的光量减少；从光感受器到视网膜内层神经元的神经传导受损，此损伤导致的视力丧失可逆。前2 种机制可能导致ME消退后持续视力丧失。SD-OCT可以清晰显示光感受器和视网膜外层的细微结构变化，为临床医师评估光感受器完整性提供了良好的工具。在本研究中，我们使用SD-OCT图像，评估CMT及ELM和EZ的状态，并测量被破坏的EZ和ELM的长度。

本研究表明，治疗后视力改善值与初始CMT、初始ELM缺损长度、初始EZ缺损长度均呈负相关，而与发病年龄无相关性。初始BCVA与治疗后BCVA呈正相关，治疗后CMT、ELM及EZ缺损长度均与治疗后BCVA呈正相关，且ELM、EZ与治疗后BCVA的相关性高于CMT。提示ELM和EZ是判断RVO-ME患者视力预后的重要指标。

在电子显微镜下可以观察到，ELM是由光感受器细胞内节起始端胞膜与Muller细胞基底膜之间桥粒样连接形成的带孔膜样结构。虽然不是真正的膜，但其充当了屏障的作用，可以保证光感受器细胞的完整性。几项研究均阐明ELM对于视觉功能有重要的作用，如其可充当生物大分子的屏障作用[10,14]，且Muller细胞不仅在调节神经元的代谢和与感光细胞相互影响方面起重要作用，同时对视网膜的功能也至关重要[15]。此外，Muller细胞作为天然光纤，在将光导向光感受器的过程中可以最大限度减少视网膜内光的散射[16]。ELM破坏后可引起脂质和蛋白质向外层视网膜渗出，引起视网膜水肿[10]，进而导致视网膜中心凹的光感受器接收的光量减少[14]。本研究发现，治疗后视力改善值与初始ELM缺损长度呈负相关，这表明ELM的完整性可作为RVO-ME患者视力预后的良好指标。

EZ 为光感受器视锥细胞内节，在OCT 图像上对应于视网膜色素上皮层第2 条强反射层。Maheshwary等[5]研究证明，EZ带中断的百分比是DME患者视力的重要预测指标。之前的研究表明，缺失的EZ的横向长度与视力损害有关[17]。本研究也表明EZ缺失的长度与RVO-ME患者的预后视力相关。

黄斑水肿引起的视网膜肿胀可造成光散射，进而导致传输到光感受器的光量减少[18]，还可能引起从光感受器到视网膜内层神经元的神经传导受损。玻璃体内抗VEGF[19]或皮质类固醇治疗可减轻视网膜肿胀，尽管RVO急性期黄斑水肿导致的视力损伤在临床上可逆，但延迟治疗有时会限制视力的改善[20]。RVO引起的持续性黄斑水肿可导致血管性改变（包括微动脉瘤和毛细血管渗漏）[21]，这可能也是部分RVO-ME患者虽然水肿消退但视力仍未得到提高的原因。

本研究为回顾性研究，由于纳入的患者之间具有差异性，部分相关因素可能被忽略，且由于时间的限制且部分患者存在失访情况，故纳入的病例数较少，以后需进一步扩大样本量以验证研究结果。在本研究中我们只考虑了黄斑中心凹1 mm范围内光感受器的状态，并未评估更广泛的视网膜区域光感受器的状态。尽管本研究具有上述不足之处，但仍可以说明ELM及EZ的完整性与RVO-ME患者的预后视力密切相关，因此我们在监测RVO-ME的进展或评估各种治疗对其影响时，不仅要研究视网膜厚度，还要借助SD-OCT研究视网膜微结构的完整性，包括ELM及EZ。此外，光感受器损伤的具体机制以及采用何种治疗方式可以更有效地修复受损的光感受器层仍需大样本量的前瞻性研究来进一步验证。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明茹月：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。师燕芸：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修。孔帆：参与收集数据，实施研究