胸膜原发性胚胎性横纹肌肉瘤1例

王芹芹 李伟龙 姜廷枢

横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma, RMS) 是一种高度侵袭性的儿童期恶性肿瘤，根据形态学特征，世界卫生组织将横纹肌肉瘤分为5种主要亚型:胚胎性(Embryonal Rhabdomyosarcoma, ERMS)、腺泡性(Alveolar Rhabdomyosarcoma, ARMS)、多形性 (Pleomorphic Rhabdomyosarcoma, PRMS)、硬化性/梭形细胞(Sclerosing Rhabdomyosarcoma, SRMS/Spindle Cell Rhabdomyosarcoma, ScRMS)。RMS起源于胚胎间充质，具有分化为骨骼肌细胞的潜能。横纹肌肉瘤常见于头颈部 (35%)、泌尿生殖道 (21%)、四肢 (19%)和胸部(7%)。RMS起源于胸膜较为罕见。本文通过对 1 例胸膜原发性胚胎性横纹肌肉瘤患者进行观察分析，强调了对其认识的重要性。

病例资料

患者，女性，26岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷，伴上腹部不适”入院。院外完善胸部CT：左侧胸腔积液并左肺不张；左侧下胸部肿块；心膈角淋巴结肿大。院外行胸腔积液引流，胸腔积液结果显示：Rivalta(+)，总蛋白 56.5g/L(0～30g/L)，腺苷脱氨酶24.3U/L(0～35U/L)，乳酸脱氢酶822.3U/L(0～200U/L)；胸腔积液肿瘤检验：糖类抗原-125 157.6U/mL，鳞状细胞癌相关抗原14.39ug/L，非小细胞癌相关抗原3.67U/mL。结核菌素试验阴性。既往体健。查体：左肺呼吸运动减弱，左侧语颤减弱，左肺叩诊浊音，左肺呼吸音低；上腹部轻压痛，余查体正常。入院诊断：胸膜占位性病变；胸腔积液。

入院后检查：癌胚抗原 0.311ng/mL(0～3.8ng/mL)，糖类抗原-125 15.5U/mL(0～35U/mL)，鳞状细胞癌相关抗原0.8ug/L(0～1.5ug/L)，甲胎蛋白 2.81ng/mL(0～7.02ng/mL)，角质蛋白21-1 0.832ng/mL(0.1～3.3ng/mL)，神经元特异性烯醇化酶 44.8ng/mL(0～17ng/mL)。胸水脱落细胞：未见肿瘤细胞。为进一步明确诊断，2021年2月1日完善PET-CT检查示：左侧腹壁占位，局部与左侧胸膜分界不清，代谢异常增高，考虑恶性病变；纵隔内及左侧肋膈角区多个稍大淋巴结影，代谢增高，不除外淋巴结受累；左侧胸腔积液；左肺下叶部分肺不张(图1)。为进一步明确诊断行胸膜穿刺病理活检：横纹肌肉瘤。免疫组化：瘤细胞P63(部分+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，CAM5.2(-)，Ki-67(+约80%)，SMA(部分+)，WT-1(部分+)，Vimentin(+)，AE1/AE3(-)，Calretinin(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myogenin(+)(图2)。

患者胚胎性横纹肌肉瘤诊断明确，因患者拒绝行手术及全身性静脉化疗治疗，评估患者病情后于2021年2月9日行经导管腹腔动脉化疗栓塞术：腹腔干、左肾动脉、肋间动脉、左侧内乳动脉内造影示：第10肋间动脉、左侧内乳动脉远端、左膈动脉肿瘤供血，后进一步选肿瘤供血分支，经导管注入顺铂40mg，后行微导管超选第10肋间动脉、左膈动脉肿瘤供血支，经导管注入(吡柔比星70mg+300～500um载药微球1支)进一步栓塞。复查造影肿瘤供血减少。术后行病灶放射治疗。

图1 胸膜横纹肌肉瘤18F-FDG PET/CT显像

图2 横纹肌肉瘤瘤细胞常规病理及免疫组化染色(×200)

讨 论

血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和间皮瘤是最常见的原发性胸内肉瘤。在最初的评估中，横纹肌肉瘤很容易被误认为硬化性上皮样纤维肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、原发性肺恶性肿瘤或转移性疾病而没有后续检查[1]，只有排除这些疾病后才能确定诊断。

横纹肌肉瘤是一种高度侵袭性的儿童期恶性肿瘤[2]，好发于头颈部 、泌尿生殖道、四肢和胸部[3]。但也有例外，Shinichiro[4]、Xavier[5]分别发现原发于心脏、脑膜旁的横纹肌肉瘤。Ken[6]发表了一篇起源于气管的横纹肌肉瘤病例报道。肺部不含横纹肌细胞，因此，RMS很少起源于肺部，起源于胸膜的更罕见。

根据形态学特征，世界卫生组织将横纹肌肉瘤分为5种主要亚型:胚胎性、腺泡性、多形性、梭形细胞、硬化性。可能有多种多样的临床表现，取决于原发部位。胸膜 RMS 通常伴有胸痛。起源于肺和支气管的横纹肌肉瘤患者可能会出现咳嗽、呼吸困难、咯血和气胸。心脏原发性横纹肌肉瘤临床表现包括心律失常和心力衰竭。肿瘤可能偶尔会保持无症状，直到肿瘤增大产生压迫症状。胸腔积液导致呼吸困难可能是早期诊断。CT 扫描是评估肿瘤局部范围的初始成像方式。最近越来越多的研究表明 PET-CT 的敏感性和特异性高于常规成像[7]。回顾性分析表明 PET-CT 对肿瘤淋巴结、骨转移的诊断尤其有效。但PET-CT诊断肺转移的准确率(79.6%)低于CT(100%)[8]。该病例报告患者出现咳嗽、咳痰、胸闷、上腹部不适。CT和PET-CT影像显示肿瘤起源于左侧胸膜，向腹腔内突出并有胸腔积液。本病临床表现及影像学表现不具特异性，易误诊为其它恶性肿瘤。

为了进一步明确诊断，进行胸膜病理活检和免疫学检查。结蛋白(Desmin)、肌浆蛋白(Myogenin)、肌调节蛋白( MyoD1) 、平滑肌肌动蛋白(SMA)和肌特异性肌动蛋白(MSA)是鉴定RMS常用的免疫组化染色[9]。MyoD1 在ERMS中多呈弥漫强阳性，Myogenin在ARMS中阳性率较高。该患者免疫组化示Vimentin、Desmin、Myogenin和MyoD1阳性；P63、SMA、WT-1、Ki-67局部阳性，根据该患者病理及免疫组化，ERMS诊断明确。

目前横纹肌肉瘤治疗指南推荐：手术切除、术前联合化疗、残余病变放疗[10]。由于原发性RMS在确诊时多伴有临近组织侵犯或转移从而丧失手术机会。该类病人长期预后欠佳，因此我们推荐以长春新碱、放线菌素和环磷酰胺为代表药物的全身化疗作为一线推荐方案[11]，同时可辅以胸腔积液局部引流和胸腔内注射药物(如顺铂)控制胸腔积液反复发作。以胸腔积液为表现的RMS患者，在完成辅助治疗后或期间，如果仍有残留肿瘤，可考虑进行二次探查手术。本病例报道胸膜内原发肿瘤侵犯膈肌，进入腹腔，原发肿瘤累及周围组织，失去手术机会。因患者拒绝行全身性静脉化疗治疗，考虑患者为青年女性及后期生活质量，评估患者病情后初步选择腹腔动脉化疗栓塞术(吡柔比星70mg+顺铂40mg)，其次进行残留病灶放疗。因该患者检查示胸腔积液，引流和胸腔内注射顺铂药物有利于胸腔积液的控制。同时，应定期进行增强CT或PET-CT检查。

综上所述，该病临床表现及影像学表现不具特异性，易误诊为其它恶性肿瘤；且发病时间影响患者预后。因此早期诊断及治疗可较大程度改善该侵袭性肿瘤患者的预后，早期识别至关重要。