伴随疑似注意缺陷多动障碍的中重度心智障碍学生在DSM-5的表现

胡永崇

（1.广东省特殊儿童发展与教育重点实验室；2.岭南师范学院教育科学学院 广东湛江 524048）

一、引言

注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)是影响终身的神经发育障碍。主要症状为注意力缺陷、过度活动和冲动。ADHD常见于学龄期儿童，但有70%其症状会持续到青春期，30%—50%持续到成年期[1]。美国精神障碍诊断与统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual,DSM-5)表明，儿童期或成人期的出现率各约5%或2.5%[2]。

ADHD经常会伴随各种相关的障碍，67—80%的儿童与80%以上的成人，具有一项或一项以上的随伴障碍，甚至约40%同时具有三项或三项以上的随伴障碍。约18—40%的智力障碍者及30—80%自闭症者伴随ADHD。此外，45—84%的ADHD伴随对立违抗障碍(oppositional defiant disorder,ODD)，此障碍也是ADHD伴随机率最高的精神疾患[3]，伴随ODD的ADHD也比单纯的ODD或单纯的ADHD，具有更广泛及更严重的社会适应问题[4]145。智障儿童与自闭症儿童具有ODD的比例都高于一般儿童，而伴随ADHD的智障与自闭症儿童又比单纯智障或自闭症儿童伴有更高比例的ODD[5-7]。智障或自闭症若同时伴随ADHD及ODD，则其行为问题也更多及更严重[8]。因此，教育人员尤需重视智障与自闭症儿童可能伴随的ADHD与ODD等方面的障碍及其所需的干预措施。

DSM-5所提出的ADHD诊断指标分为注意缺陷、过动冲动等二个主显维度，二个主显维度各包含9条诊断指标。ODD包含8条诊断指标，且再分为三个次维度，1—3条属于“易怒”次维度，4—7条属于“好辩”次维度，第8条属于“报复”次维度。DSM-5对ADHD的二个主显维度，都不再划分次维度，但前一版的DSM-Ⅳ曾将过动冲动主显维度的9条诊断指标再分为二个次维度，前6条属于“过动”次维度，后3条属于“冲动”次维度。

虽然DSM-Ⅳ或DSM-5对ADHD与ODD的诊断指标作了次维度的区分，但其因素结构却仍有不同的研究结果。有的学者发现，ADHD的诊断指标可归为注意缺陷、过动、冲动等三个因子[9]，但有的学者则发现，不管是家长或教师对儿童的评估，归为注意缺陷、过动冲动等二个因子都更恰当[10]。我国学者的研究也偏向归属注意缺陷、过动冲动等二个因子[11-12]。ODD的诊断指标方面，有的学者发现，归为易怒、好辩二个因子最适合[13]620，不过，也有学者发现ADHD与ODD有部分诊断指标彼此重叠[14]。此外，鉴于ADHD与ODD二者的高重叠率，有的学者探讨此二项障碍其诊断指标的共同因子。多数研究显示，这二项障碍的诊断指标可归属注意缺陷、过动冲动、ODD等三个因子[15-16]，但也有研究发现，归属三或四个因子(将过动冲动分为过动、冲动二个因子)，都属合理[17]。

在智障及自闭症儿童方面，有的学者发现，ADHD的诊断指标不管对智障或一般儿童，都具有相似的因子结构与表现形态[18]，ODD的诊断指标也适用于父母或教师对自闭症儿童的评估[19]。不过，有些研究则发现，DSM-5的某些诊断指标对智障及自闭症儿童不适用[20-21]，需要发展异于一般儿童的评估工具[22]。

以往学者虽曾对智障与自闭症伴随ADHD与ODD的儿童进行探讨，但大都选择轻度障碍者为对象，对中重度者较少触及。因此，探讨中重度的智障及自闭症学生在DSM-5有关ADHD及ODD诊断指标的表现，并且评估这些诊断指标对此类学生的适用性，是本研究最主要的目的。

二、研究方法

（一）研究对象。以广东省特教学校教师及已担任特教学校实习教师一学期的大学特殊教育系四年级学生为评估量表填写者。教师以其“怀疑”具有注意缺陷多动障碍的学生，及已被医师确诊为此症的学生为对象填写评估量表。量表主要内容为DSM-5所列ADHD与ODD的所有诊断指标。填写者与学生相处时间都在3个月以上。

研究对象为障碍程度中度(含)以上的智力障碍或自闭症学生。由于70%的自闭症具有不同程度的智力障碍，30%具有其他障碍(例如语言、行为)[23]，而中度以上的自闭症则几乎也是智障者，因此，研究对象的自闭症不管是否经医师再确诊为智力障碍，应该都同时伴随智障。由于研究对象包括智障与自闭症，且二类障碍性质又有重叠，因此，合称“心智障碍”。障碍类别及障碍程度由教师依学生的残疾人证或医师诊断证明决定之。研究对象包括就读于广东省特教学校的小学生与初中生共110人。

表1为研究对象的基本信息。数据表明，超过九成的学生，教师及家长在管教上都很困扰或比较困扰(家长的困扰程度是教师所做的推测)。教师怀疑具有ADHD特质的学生，经医师确诊为ADHD者占22.73%，确诊者曾服药(西药)治疗的占40%，但分别有34.54%、24%的教师对学生是否确诊、确诊者是否服药治疗表示“不清楚”。确诊比例有否低估，确诊者服药治疗的比例不高，且不少教师对学生是否确诊及其服药状况“不清楚”，这些现象都值得后续研究。

表1 研究对象的基本信息(n=110)

表1（续）

（二）研究工具与数据分析。评估量表内容为DSM-5对ADHD及ODD所制定分别为18条及8条的诊断指标。研究者参考相关译文并逐条翻译为中文[24]，接着由五位具有特殊教育博士学位的学者逐句逐字讨论译文及修改，最后再请二位任教于特教学校的特教教师审查及提供修改意见。

每条诊断指标都包含五个选项，分别为“很符合、比较符合、比较不符合、很不符合、不能/不会”，得分依序为1，2，3，4，5。“不能/不会”选项代表该生因能力或身心条件限制，以致无法表现诊断指标所描述的行为问题。例如因缺乏口语能力而未能表现“与人争辩”此诊断指标所描述的行为。由于量表直接使用DSM-5的诊断指标，暂不考虑其效度。信度部分，ADHD的注意缺陷维度、过动冲动维度、ODD等，α值分别为0.90，0.81及0.89，显示具有适当内部一致性信度。

所有数据采用SPSS.22统计套装软件进行分析，显著水平定为p＜0.05。以描述统计呈现次数、百分比，以t检定、Pearson相关、探索性因子分析等推论统计，分别探讨不同变项在某些项目的差异性、变项间的相关、ADHD与ODD诊断指标的因子结构。

三、结果与讨论

（一）研究对象在DSM-5诊断指标的表现。

1.在类型的表现。本研究包含二个主要目的，分别为了解中重度心智障碍学生在DSM-5的ADHD与ODD诊断指标的表现，及探讨这些诊断指标在此类学生的适用性。就一般研究顺序而言，应先检验诊断指标的信效度，再以检验与调整后的内容作为评估工具。不过，目前对ADHD与ODD的诊断主要皆依据DSM-5，若先改变或调整DSM-5的诊断标准或理论构念，反而产生心智障碍者是否符合ADHD或ODD诊断标准的解释困难。因此，拟先呈现中重度心智障碍学生在DSM-5的表现，接续再探讨诊断标准的因子结构及其在此类学生的适用性。

表2为中重度心智障碍学生在各诊断指标及各维度符合诊断的比例。为节省版面，DSM-5各诊断指标叙述都只保留四字的主要语义。依DSM-5的规定，ADHD的诊断指标中，注意缺陷维度、过动冲动维度各9条的诊断指标，若符合各自维度其中6条或以上，则符合该维度的诊断。ODD维度的8条诊断指标，若符合其中4条或以上，则符合ODD的诊断。本研究设定，若特教教师在该条诊断指标的“很符合、比较符合、比较不符合、很不符合、不能/不会”等五个选项中，勾选“很符合”或“比较符合”其中之一即属具备该诊断指标的特质，勾选“不能/不会”选项，代表该生尚无能力表现此诊断指标的行为。值得注意的是，本研究所谓“符合诊断”只代表符合DSM-5诊断标准所列指标数的“疑似”ADHD或ODD，并非医学上的“确诊”。毕竟ADHD或ODD的确诊都需经由更严谨的临床诊断过程，并需考虑DSM-5所列的其他条件(包括症状发生于12岁前、症状发生于跨情境中、对适应功能造成直接的消极影响)，不能仅凭诊断指标的符合数目而决定。

表2数据表明，被特教教师怀疑具有ADHD特质的中重度心智障碍者，ADHD的诊断标准方面，符合注意缺陷维度、符合过动冲动维度、二个维度都符合诊断(综合型)的比例分别为88.18%、83.64%、77.27%，只符合注意缺陷型或过动冲动型其中一个维度的比例则分别为10.91%或6.36%。可见中重度心智障碍学生的ADHD类型占比，由高至低依序为注意缺陷型、过动冲动型、综合型，且多数同时具有二种类型的行为问题，只符合注意缺陷型或过动冲动型其中之一者占比不大。这也意味着此类学生表现的ADHD行为问题可能较为全面，而非局限于单一类型。

ADHD的类型方面，我国学者研究发现，普通小学生的ADHD类型，注意缺陷型、综合型、过动冲动型的比例分别为67.43%、24.57%及8%[25]。以唐氏综合征的智障儿童为对象的研究则发现，注意缺陷型、综合型、过动冲动型的比例分别为65.4%、19.2%及15.4%[26]。或许中重度心智障碍学生表现的ADHD类型，过动冲动型与综合型的占比及排序，与一般生或一般智障生仍有差异。

另外，DSM-5规定，只要符合注意缺陷型或过动冲动型其中之一，即属ADHD。依此原则，研究对象符合ADHD诊断标准的比例近九成，也可见教师依其对学生行为的观察与“疑似生”推荐，就符合DSM-5诊断标准的指标数目而言具有相当的一致性。事实上，通常最早发现及有效推荐学生接受ADHD诊断的就是学校教师[27]。

ODD的诊断标准方面，符合诊断的比例为58.18%。进一步分析发现，符合ODD诊断者也都至少符合ADHD的注意缺陷型或过动冲动型其中之一。换言之，符合ADHD诊断者未必符合ODD，但符合ODD诊断者则都符合ADHD的注意缺陷型或过动冲动型其中之一。

2.在个别诊断指标的表现。就个别诊断指标而言，表2数据显示，注意缺陷维度的各个指标中，除“丢失用品”与“忘记事情”这二个指标符合的比例低于八成外，其余各指标的符合率都在八成或九成以上。过动冲动维度的各个指标，除“经常话多”、“脱口抢答”及“打断扰乱”等三个指标外，其余指标的符合率也都在八成或九成以上。诊断指标符合率较低者可能与学生因能力受限而无法表现出诊断指标所描述的行为问题有关。

表2 各诊断指标及各维度符合诊断的百分比

58.18对立违抗4.难安静玩5.动个不停6.经常话多7.脱口抢答8.无法等待9.打断扰乱1.常发脾气2.敏感易怒3.生气不满4.与人争辩5.拒绝服从6.惹人生气7.怪罪别人8.怀恨报复89.09 90.00 54.55 44.55 81.82 70.91 60.91 55.45 55.45 34.55 73.64 50.00 30.91 31.82 0.00 0.91 15.45 28.18 2.73 7.27 10.00 11.82 10.00 34.55 6.36 19.09 37.27 36.36 10.91 6.36 77.27 58.18仅符合注意缺陷型仅符合过动冲动型ADHD综合型ADHD伴ODD

个别诊断指标中，被教师评定为“很符合”此最高评定等级的比例，注意缺陷维度的“难以专心”与“粗心犯错”等二项诊断指标，分别为74.55%与61.82；过动冲动维度的“坐立不安”、“动个不停”与“跑跳攀爬”等三诊断指标，分别为71.82%、64.55%与62.73%。这些诊断指标“很符合”的学生都超过六成，或许它们也是学生行为问题较为明显的指标。

就“不能”(或不会)此选项的比例而言，与语言能力有关(例如经常话多、脱口抢答、与人争辩)或涉及认知能力且较复杂的对立违抗行为(例如怀恨报复、怪罪別人)，中重度心智障碍学生未能表现出相应行为的比例较高，因而也降低在这些诊断指标的符合比例。这也是未来在诊断此类障碍程度较重学生应注意及应对者。

（二）不同变项在各维度的差异。

1.不同人口变项在各维度的差异。表3为不同人口变项在各维度、次维度的t检定差异分析。为节省篇幅，各人口变项彼此间差异分析只呈现t值。表3数据表明，所有检定只有“报复”维度，初中生明显较小学生更易表现报复怀恨行为。或许初中生较具有表现报复怀恨的认知与行为能力，也较易产生此方面的行为问题。

表3 不同人口变项在各维度的差异考验t值

2.符合诊断与否在相关项目的差异。表4为ADHD的注意缺陷、过动冲动等二个维度与ODD，符合诊断与否在相关变项的t检定，表中数据也只呈现t值。数据表明，符合“注意缺陷型”与否，在相关项目上皆无显著差异；符合“过动冲动型”者，在遵守常规、教师管教、家长管教等方面，明显较未符合者更有困难。因此，就注意缺陷、过动冲动二种主显类型而言，过动冲动特质较易造成遵守常规、亲师管教上的困扰；符合“对立违抗”诊断者，在同学相处、家长管教等方面，明显较未符合者更有困难。曾有学者研究发现，ODD只造成家长管教的困难，对教师则否，此与本研究结果类似。也许教师仍较家长更具备处理ODD行为问题的能力，或者ODD的行为问题更易出现于家庭，因而较不致对教师造成管教困扰。

表4 符合诊断与否在相关变项的差异考验t值

（三）ADHD与ODD各维度彼此间的相关。表5为ADHD与ODD各维度彼此间的相关。若以相关系数0.45(可解释方差约20%)为准，且暂不考虑过动、冲动此二次维度与过动冲动维度总分之间的相关，及易怒、好辩、报复此三次维度与对立违抗总分之间的相关，则可发现，过动与冲动之间、冲动与好辩之间、过动冲动与好辩之间、易怒与好辩及报复三者之间、对立违抗与冲动之间，都具有较高关联性。因此，若学生具有某一维度较明显行为问题，教育人员即应预期该生伴随相关维度行为问题的可能性也较高。例如具有较明显的冲动行为问题者，其伴随过动、好辩、对立违抗等行为问题的可能性也较高，教育人员亦需同时注意此类学生相关行为问题的共同干预需求。

表5 ADHD与ODD各维度彼此间的相关

（四）DSM-5诊断指标的因子分析。

1.以全数诊断指标进行分析。由于中重度智障或自闭症的行为表现是否符合DSM-5诊断指标所设定的维度或因子结构尚属初探，因此，以探索性主成分因子分析进行统计处理。表6为纳入ADHD的18条诊断指标与ODD的8条诊断指标所进行的因子分析，以了解这二个类别其诊断指标的整体因子结构。数据表明，KMO值为0.78(p＜0.01)，累计解释方差69.60%，代表具有共同因子且适合进行因子分析。注意缺陷维度的9条诊断指标中，“I7.丢失用品”被归入其他因子，其余诊断指标则仍属于此维度；过动冲动维度的9条诊断指标中，“H6.经常话多”与“H7.脱口抢答”被归入其他因子，且9条指标的因子结构，也与DSM-Ⅳ所设定的H1-6属于“过动”而H7-9属于“冲动”的维度不尽相同。ODD的诊断指标，也与DSM-5所设定的O1-3属于“易怒”，O4-7属于“好辩”，O8属于“报复”等维度划分不尽相同。此外，“I7丢失用品”与“O5拒绝服从”在DSM-5分别属于注意缺陷维度与对立违抗维度，却被归为同一因子。就因子分析结果而言，中重度心智障碍学生在ADHD与ODD诊断指标整体表现与DSM-Ⅳ及DSM-5的预设构念并不完全一致，未来若以此二方面的诊断指标作为评估此类儿童的评估工具，在构念效度、维度划分与评估结果解释上仍需注意其限制。

表6 ADHD与ODD所有诊断指标的因子结构

表6（续）

2.以ADHD与ODD各维度分别进行分析。表7的目的在于进一步了解ADHD诊断指标中，属于注意缺陷维度、过动冲动维度的各自9条诊断指标，及ODD的8条诊断指标，其各自维度内的因子结构。虽然DSM-5并未对注意缺陷维度的诊断指标再作次维度划分，但表中数据表明“丢失物品”“忘记事情”此二条诊断指标仍可自成另一因子，都与“记忆”特质有关，因子概念也合理。另7条指标则与“注意”有关。过动冲动维度方面，DSM-Ⅳ预设“7.脱口抢答”、“8.无法等待”及“9.打断扰乱”此三条诊断指标属于“冲动”，其余6条属于“过动”，不过表中数据显示，“8.无法等待”被归入“过动”，“6.经常话多”则被归为“冲动”。“9.打断扰乱”则在“过动”与“冲动”维度的因子负荷量接近，可见因子归属仍不够明确。研究者另将ADHD所属注意缺陷、过动冲动等二个维度的18条诊断指标纳入一起分析，发现其因子结构与各自维度9条诊断指针的因子结构一致。因此，不管使用ADHD二个维度的18条诊断指标或使用各自维度的9条指标，中重度心智障碍学生表现的因子结构皆相同。

表7 注意缺陷、过动冲动与ODD各诊断指标因子分析

对立违抗维度方面，DSM-5预设诊断指标1-3属于“易怒”，4-7属于“好辩”，8属于“报复”。表中数据显示，1-3仍被归为同一因子，但第4-8诊断指标则都归为同一因子。以往研究显示，不管是一般儿童或接受干预的ODD儿童，ODD的诊断指标都呈现“易怒”与“好辩”的二因子模式[13]，本研究的中重度心智障碍儿童似乎也支持二因子模式。

就这些因子分析结果而言，未来不管使用ADHD的18条指标，或使用注意缺陷、过动冲动、对立违抗等各自维度的诊断指标，作为中重度心智障碍学生的评估工具，在维度归属及评估结果解释方面，仍应注意其与DSM-Ⅳ或DSM-5的预设不尽相同。

四、结论与建议

（一）结论。本研究具有几项不足，包括研究对象较少，且为了要了解中重度心智障碍学生在各诊断指标与维度的表现，仍沿用DSM-5预设的诊断指标与维度，而非因子分析后的新制指标与维度。此外，智障与自闭症未分别探讨或比较，智障及自闭症的身心特质与ADHD、ODD诊断指标是否重叠未厘清(例如智障儿童坐不住是属于智障的特质或属于ADHD的特质，对学习及生活的消极影响是导因于心智障碍或ADHD)。未来可再以更具代表性的样本做进一步探讨。初步研究有以下主要发现：

1.特教教师怀疑具有ADHD特质的中重度心智障碍学生，经医师确诊为ADHD者只占22.73%，确诊者服药治疗者占40%，且分别有34.54%、24%的特教教师对学生是否确诊为ADHD、确诊者是否服药治疗表示“不清楚”。可见确诊的比例及确诊者服药治疗的比例都不高，而一定比例的教师对学生现况的了解仍不足，家校合作尚待加强。

2.超过九成的教师及家长对伴随疑似ADHD的中重度心智障碍学生的管教，表示很困扰或比较困扰，可见此类学生普遍具有行为干预的需求。

3.中重度心智障碍学生的ADHD类型占比，由高至低依序为注意缺陷型(占88.18%)、过动冲动型(占83.64%)、综合型(占77.27%)，且多数学生同时具有二种类型的行为问题，只符合注意缺陷型或过动冲动型其中之一者占比不大。

4.符合ODD诊断的比例为58.18%。符合ADHD诊断者未必符合ODD，但符合ODD诊断者则都符合ADHD的注意缺陷型或过动冲动型其中之一。兼具二类障碍者或许也将具有更为多样的行为问题。

5.DSM-5所列ADHD的各诊断指标中，有些诊断指标有超过90%或80%的学生“很符合”或“比较符合”，可见其所代表的行为问题在中重度心智障碍学生的出现率较高。

6.ADHD与ODD的诊断指标中，与学生口语能力有关(例如脱口抢答)或涉及认知能力且较复杂的对立违抗行为(例如怀恨报复)，有较高比例的学生可能因能力限制而无法表现符合诊断指标的行为问题。

7.男或女、小学或初中、中度或重度等不同人口变项，在ADHD与ODD的各维度表现，除初中生其ODD“报复”维度的符合程度明显高于小学生外，其余维度在各人口变项上都无显著差异。

8.是否符合ADHD的注意缺陷型，在学习表现、人际互动、亲师管教困扰方面，都无显著差异，但是否符合过动冲动型与ODD诊断者，虽学习表现仍无显著差异，但在人际互动与亲师管教方面，符合诊断者大都具有较大困难。

9.ADHD与ODD二者各维度彼此间大多具有明显相关，有些维度彼此的相关较高，意味着当学生具有某一维度的行为问题时，其在另一相关较高的维度也可能具有行为问题。

10.DSM-5所列ADHD与ODD的诊断指标，对中重度心智障碍学生而言，各诊断指标归属的因子，以及整体诊断指标的因子结构皆与DSM-5的设定不尽相同。因此，应用这些诊断指标所发展的评估工具应注意其在中重度心智障碍学生的应用限制。

（二）建议。

1.加强教师对学生现况的了解。本研究发现有一定比例的特教教师对学生是否确诊为ADHD及确诊者是否服药治疗表示“不清楚”。事实上，制定个别化教育计划及进行ADHD学生行为问题的干预，都有赖教师对学生现况的充分掌握及家校合作。因此，当教师发现学生具有ADHD症状时，即应主动与家长保持密切联系与合作，共同对学生进行干预辅导。

2.加强ADHD与ODD的筛选与诊断。本研究发现，被教师列为疑似ADHD的学生，有相当高的比例符合DSM-5的诊断指标，但学生经医师确诊为ADHD者却只有约二成。即使本研究中，符合诊断标准未必等同确诊，但也代表一般特教学校中，许多中重度心智障碍学生伴随ADHD与ODD者可能未受诊断。美国的残疾人教育法明确将ADHD列为法定接受特殊教育的对象，ODD也被列入情绪行为障碍类。鉴于此类学生的适应困难及特教需求，我国残疾人保障法及残疾人教育条例，似乎可以考虑将此类学生明定为法定接受特殊教育的对象，并加强筛选与诊断，让这些伴随明显行为问题的学生获得更充分的特教资源。此外，特教教师的观察与推荐具有相当可靠性，可作为筛选的重要历程之一。

3.加强对伴随ADHD或ODD学生的干预。本研究发现超过九成的教师及家长对此类学生的管教都表示困扰。当学生具有智障、自闭症及伴随ADHD或ODD的障碍时，其产生的行为问题势必更为广泛与严重，有效的干预也必将是专业团队的合作而非教师个人所能应对。因此，教育行政部门及学校，在学生行为问题处理的专业团队组织法规制定与执行等方面都尚待加强。美国的残疾人教育法即特别规定，对于具有行为问题的特殊学生，个别化教育计划团队应发展“积极行为介入与支持计划”，其目的也在于以团队合作方式对特殊学生的行为问题进行有效评估与干预。

4.应用DSM-5的诊断标准应审慎。本研究发现，DSM-5的ADHD及ODD诊断指标，教师认为有些诊断指标对中重度心智障碍学生而言，因能力限制而难以表现出该诊断指标所描述的行为问题。此外，因子分析结果也发现，各诊断指标所属维度及整体因子结构与DSM-5所预设不尽相同。因此，以DSM-5的诊断指标发展出的评估工具，若应用于中重度心智障碍学生的评估，应注意各诊断指标是否适用，及因子结构是否和DSM-5的预设一致。

5.研讨及新制ADHD与ODD的诊断标准。智障与自闭症学生的身心特质可能与ADHD、ODD具有重叠与交互影响，往往因而增加各自障碍正确诊断的困难。加上某些DSM-5的诊断指标可能较不适用于中重度心智障碍者，在可用诊断指标数量减少下，要达到符合DSM-5所预设符合确诊的诊断指标数目即较为不易。此外，次类型的诊断上也可能与一般学生不同。这些都是DSM-5诊断标准应用于中重度心智障碍学生的可能限制，因此，学者也提出发展新的评估工具及采用多元评估方法的建议[28-29]。我国相关的精神医学学者、特殊教育学者，亦可就此议题展开研讨，为我国中重度智障及自闭症学生所伴随的ADHD与ODD，研发更具信效度的评估工具、评估流程及诊断标准。