肿瘤—手术—微创

郎景和

(中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730)

肿瘤业已成为常见病、多发病，严重地威胁人类的健康和生命，是医学领域的顽疾，是医疗面对的桥头堡。

肿瘤的诊断治疗有了很大的发展，实体肿瘤的治疗包括手术、化疗、放疗、生物治疗、中医及其他等，越来越多的治疗方法，表明还没有最有效、最安全的方法。早预防、早诊断、早治疗，仍然是肿瘤诊治的基本要点。

1 肿瘤的治疗应是多元化、协同性

这里主要讲实体瘤。肿瘤的治疗方法很多，但选择应该是多元化、协同化、个体化。手术当然是最主要的治疗方法，良性肿瘤，比如妇科的子宫肌瘤、良性卵巢囊肿，经过剔除肿瘤或者子宫、附件切除，就可以解决问题。但实际上，有时依然会有并发问题出现，比如子宫肌瘤病，可能在盆腹腔种植复发，或者肿瘤恶变。

对于恶性肿瘤，更非单一治疗可以奏效的。比如卵巢癌，我们要做一个理想的肿瘤细胞减灭术，又要接续有效的，甚至持续性的化疗，并且根据情况做放射治疗或者生物治疗。单一的治疗，比如滋养细胞肿瘤对化疗敏感，有非常好的治疗作用，甚至认为“可以靠单纯化疗解决问题”，但某些部位的转移，如肺转移、脑转移、肾转移，有时还是需要手术处理。近年发展的生物治疗，包括靶向治疗被认为是肿瘤治疗的曙光，但是它依然可能是一个联合中的辅助办法，单纯的靶向治疗大概也不可能带来天空大亮。

现在主张多学科合作治疗，所谓MTD，是合理的、有益的。一个肿瘤医生，或者一个专科医生，要有更广博的知识和技术以及协作精神。况且在治疗过程中，病人的精神心理的爱护也非常重要，甚至是绝对性的人文关怀。这些都是在治疗过程中多元化、规范化、个体化的表达，正如我们常说的，没有最好，只有更好。我们也可以说，单一的治疗可能达不到最好，而协同和多元的治疗可能会更好。

2 手术不应该是越做越多，越做越大

手术当然应该根据病情和病人而决定，但追求大、追求多，或者说手术做得越来越多，越来越大是一种倾向，但我认为这并不是一个正确的倾向。

外科的名言是医圣希波克拉底所说，“首先，请不要损伤”(无损于病人为先)。外科的最高境界是不做手术，或少做手术，或做小手术。

现今，一个手术可以有很多类型、途径、方式、方法，也出现一些创新的手术，当然是值得称道的。但是并不是做得越多越大越好。在妇科肿瘤，有一般的肿瘤切除手术，也有根治性手术，甚至超根治手术，在相当多数的病例并非必要，因为完全可以与其他的方法综合治疗。即使对于像卵巢癌的所谓肿瘤细胞减灭术，要求把肿瘤切除到1 cm以下，那也是一种对手术范围的要求。

手术可以有破坏性手术，即消除与减灭；修复性手术，即恢复解剖与功能；创造性手术，即重建与修补。其目的都是去除肿瘤，恢复解剖，保护功能。这就提出一个重要的肿瘤手术中的保护意识，即提倡施行保护性手术：保护组织、保护器官、保护功能、保护心理，也就是真正的保护生命健康和保护生活质量的统一论。

无论在哪个学科与专业，我们的外科总是面对畸形、创伤、炎症、肿瘤和功能障碍，采取的各种方法，比如上述的各种手术，都涉及到修复、重建或者材料替代等，这其中的人性化考虑是根本，它包括手术的决策(占成功手术的75%)与技巧(占25%)；涉及手术选择的伦理观念，价值观念，婚育和家庭，社会观念，甚至美学观念。保护是根本、保护是周全、保护是人文、保护是智慧。在妇科手术中，我们还特别强调生殖生育的保护，保护生殖器官、保护组织、保护生殖能力、保护生殖健康，简言之，全生命周期的保护。

手术做得越来越少，手术做得越来越小，手术做得越来越精，应该是一种发展趋势，和我们所期望的未来。一位著名的神经外科专家对我说，未来神经外科可能主要应付的是外伤，其他可能都会用其他方法加以解决。但愿这是一个可以实现的，普遍的发展规律。

3 微创是一种观念，是一项原则

当今，在外科领域已全面推行微创手术，这当然是非常合理的、有益的，是外科的方向。所谓微创，一般而论，是指创伤小、出血少、手术时间短、痛苦小、恢复快，还应包括费用低，这是外科的基本理念，也是手术恪守的原则。从手术设计、手术方式、手术途径及术后处理，都应以微创为目的，达到微创的效果。其实，微创的手术或术式是难以严格界定的，是相对的、有条件的。内镜手术符合微创观念，但不能以内镜手术为界，也并不应该将内镜与微创完全等同，其他的手术都应贯穿微创原则，体现微创要素。

以内镜为代表的微创手术，得到了长足进步，各种内镜技术广泛应用，或者利用自然腔道施行或者从自然腔道取出手术标本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，或者开展机器人(达芬奇)手术。但应该强调几点：①任何手术方式，都有其适应证、不适应证和禁忌证，不可“一刀切”，不必建立“内镜俱乐部”，非内镜不做；②内镜有其长处，也有其短处，应取长补短，灵活应用，或者联合应用，比如宫腔镜和腹腔镜，腹腔镜和经阴道手术共同或接续完成；③内镜由于手术空间、照明、视野、器械、操作及能量使用等问题，会有一定的局促与限制，因此并发症的发生尤应关注。内镜的应用增加了并发症的发生，包括出血、损伤、肿瘤播散种植，甚至栓塞等。所谓“微创可以变成巨创！”或者“成也内镜，败也内镜”。

近年，非外科的介入性治疗方兴未艾，超声介入(如HIFU)、放射介入(如动脉栓塞)，得到比较广泛的开展，所谓微无创治疗，也是外科的一个进步。

综上所述，肿瘤的治疗得益于手术，手术得益于微创。治疗效果固然重要，治疗安全更为重要。所谓平安是福，对患者、对医者。医者的哲学理念与人文思想是本源、是基础。我们的医学智慧包括知识、技术和思维，又可以分成3个层次：第1层次是知识，认知与领悟；第2层次是运用，实践与经验；第3层次是心灵，心领神会、探迹索引、创新发明。亦所谓“得意—得气—得道”矣。