针药配合枢经推拿治疗Chiari I型畸形临证经验*

吴可佳 黄良金 叶江红 王艳锋

王艳锋教授是岳阳市中医院针灸六科的科主任，硕士研究生导师，在临床针刺治疗方面拥有20多年的临床经验，尤其擅长于各种急慢性疼痛病症，在针刺的基础上配合枢经推拿手法及中药，治疗各种顽疾。笔者通过跟师学习，总结王艳锋教授针药结合治疗Chiari-I型畸形伴脊髓空洞症临床验案1例，现报道如下。

1 病因病机分析

Chiari畸形(Chiari malformation)是一种先天性性畸形，常分为4型， 特点为小脑扁桃体发育缺陷及下疝延至椎管内或伴有延髓和第四脑室延长下移，多在青年期出现神经受损症状，症状越早出现预后越差[1]。目前发病机制尚不能明确，脊髓空洞症(Syringomyelia)是 Chiari 畸形中常见的合并症，有报告称其发病率可达 65 %以上。其表现症状为颈枕部疼痛以及活动受限，四肢运动障碍，合并脊髓空洞时常出现分离感觉障碍以及双上肢萎缩等。此病临床属痹证中“项痹”范畴，常见于劳逸不当和久病体虚为基础加之外感风、寒、湿热之邪，导致闭阻经络，气血运行不畅，引起肢体疼痛，重着、酸楚、麻木等。此病病因复杂，但总属虚实夹杂证，治疗应以祛邪通络为基本原则，配合中药以养血活血、祛风胜湿止痛。

2 电针结合中药治疗

电针疗法是将古代中医思想与现代技术相结合，且电针适应范围基本和毫针刺法相同[2]，故其治疗范围较广，使用电针对针刺部位进行持续刺激，改善血液循环，促进新陈代谢，从而达到消除炎性水肿，调整肌张力，解除局部肌肉痉挛的功效。王艳锋教授治疗Chiari-I型时取穴多以督脉，手阳明经以及足少阳胆经、局部取穴为主之穴位，且着重强调“刺之穴，气至则有效”，取穴：风池(双)，颈夹脊(双)、合谷(双)、大椎、身柱，将两侧合谷与大椎、身柱各连为一组，两侧风池和颈夹脊穴联为一组，均采用低频度连续波，使患者双手有节律摆动，达到气至病所，强度以患者耐受为宜。主经脉所过，主治所及范围，有研究表明刺激夹脊穴区，能有效刺激血管内结缔组织，有效改善椎底循环的供血。风池则为足少阳经与阳维脉的交会处，达到调节一身之阴阳，调注精气循行之作用，尤其对颈部之气血精气起到疏通、梳调之功效。百会、身柱、大椎等归于督脉之穴位为王艳锋教授治疗chiari-I型伴脊髓空洞症的重点调神理气之穴位，《温病条辨·湿温》说：“督脉总督诸阳， 为卫气之根本”。督脉向下至元气之所，向上达诸窍之会，总督一身之阳气、网络诸脉、联结沟通内外阴阳、气血津液、脏腑肢体，故督脉通则百脉通、督脉安则百脉安。且确诊为chiari-I型伴脊髓空洞，都是脊髓自身之退行性病变，《素问·骨空论》早已确立“督脉生病治督脉”。手阳明大肠经、足少阳胆经与督脉，灌注有常，运周身之气血，可使颈肩局部气血升降有节、荣虚开滞，得见痛、麻症状自止。

中药治疗以羌胡胜湿汤[3]加减，其中羌活、独活祛风胜湿止痛，藁本、防风同样具有祛风湿止痛之功效，且防风为治风通用药，为风药之润药，藁本善于走窜上达巅顶，善散太阳经风寒湿。川芎行以活血行气，祛风止痛；蔓荆子性升，疏散头面之邪；当归、熟地黄养血活血，桃仁，红花活血调经，祛瘀止痛；党参、山药、山萸肉补脾益肺，补益肝肾；薏苡仁、白术健脾散湿；桑枝以祛风湿，利关节，行水气。此外，加入少许虫类或藤类药物，以止痹痛，如地龙、全蝎、钩藤等。现代药理学研究表明，羌活胜湿汤具有明显抗炎，镇痛作用，独活中香豆类化合物具有显著抗炎，抗凝血等药理活性[4]。

3 联合枢经推拿

枢经推拿起源于《黄帝内经》中“开阖枢”理论[5]，古代医家形象地将“开、阖、枢”与“门”的转动形式——“开启、闭合、转动”联想在一起。“枢”跟门的转轴作用相似，能够转枢人一身之气血，调和一身之阴阳。所谓枢经为三阳之枢的手足少阳经，三阴之枢的手足少阴经。三焦与胆分属手足少阳经所属脏腑，《素问·灵兰秘典论》中：“三焦者,决渎之官,水道出焉”。《难经·十三难》中提到：“三焦，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，三焦作为六腑之一,概括三焦水谷化生、水液代谢、通调诸气的功效，《黄帝内经素问集注》中记有：“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏腑之气皆升,故取决于胆也”。故胆气主升，在气血运行之中具有调控气机升发之意。心、肾分属手足少阴之经，心主血脉，为君主之官，生之本，为人体一切生命活动之根本，推动全身气血之运行，其位在上，宜下降。肾主藏精，为先天之本、五脏六腑之本，肾藏精是指肾贮存、封藏五脏之精气的作用，非惟生殖之精；具有促进机体的生长、发育和繁殖，参与气血升华。肾为气之根，是维持呼吸功能的重要环节；肾气上升，心气下降与肾气主升相调和，水火相济以调节全身之气血阴阳。心与肾因其独到的生理特性能够起到总督全身的气血阴阳，总枢全身之气机，更甚为一身阴阳之根本，被称为阴经之枢。枢经推拿中“枢”为主，“转”为精髓，四条经络行推拿手法运动、相互调济，进而调节全身气血精液之运行、维持身体阴阳平衡，加强脏腑功能。

Chiari I型畸形主要表现为神经根受压型，下疝的扁桃体压迫颅神经根和颈部神经根受压，患者多表现为颈枕部疼痛伴活动受限，且有手指麻木的表现。由于其病发病机制暂无达成统一，而传统推拿手法只重视其局部肌肉放松、疏通局部气血，无法充分调动全身气血以达到缓解病情之功效。在电针治疗完成后采用枢经推拿的方式，术者在其患者的头颈枕部按手足少阳经循行部位行点按之手法，重点把控对风池穴的点按，以患者舒适为度；然后对足少阳胆经及足少阴肾经在下肢循行的部位施以法5 min，接着搓、拿大腿和小腿5 min，对足少阳胆经的环跳、殷门和阳陵泉，足少阴肾经的阴谷、筑宾和复溜按揉5 min。

4 典型医案

陆某，女，58岁。2020年9月21日初诊，颈肩部伴右上肢胀痛3年余，加重伴双手麻木10余天，舌淡苔白腻脉沉紧、二便调、寐欠安。于湖南中医药大学附属岳阳医院完善颈椎增强MRI示：Chiari-I型。C3～T1颈胸段脊髓内长梭形T2W1混杂高信号，考虑脊髓空洞伴血肿机化可能，C5/C6椎间盘突出，继发轻度椎管狭窄，颈椎退行性变。追问既往无外伤，有甲状腺结节手术史。查体：颈椎生理曲度变直，颈肌较紧张，C3/4、C4/5、C5/6棘突间隙及棘突两侧压痛明显，颈部活动可，压叩顶试验(+)，双椎间孔挤压试验(+)，右臂丛神经牵拉试验(+)，转颈试验(-)，霍夫曼征右(+)，左(-)。双上肢无明显萎缩，感觉、肌力、肌张力正常。西医诊断：Chiari-I型伴脊髓空洞症；中医诊断：项痹病 寒湿阻络证。治疗以电针配合中药治疗为主。针灸取穴：风池(双)、曲池(双)、百会、大椎、身柱。嘱患者取俯卧位，术者双手消毒，定位取穴并常规碘酒消毒。采用 0.30 mm×50 mm 毫针(安迪牌无菌针灸针)直刺凤池、曲池，以得气为度；采用0.30 mm×40 mm 毫针平刺百会，0.30 mm×40 mm 毫针斜刺大椎、身柱，得气为度。同侧曲池与风池为一组，大椎与身柱为一组，接电针(电针仪型号:SDZ-II，华佗牌)均采用低频连续波，以患者耐受为度，调整双侧曲池针刺方向，使产生神经脉冲，(双上臂产生节律跳动)。留针30 min。每日1次，7次为一个疗程。方药采用羌活胜湿汤加减：羌活10 g,独活10 g，藁本10 g，川芎 12 g,防风5 g，蔓荆子10 g，炙甘草5 g，当归10 g，熟地黄20 g，桃仁6 g，红花6 g，山药10 g，山萸肉12 g，桑枝10 g，地龙5 g，党参10 g，薏苡仁10 g，白术10 g。早晚温服，水煎服，日1剂，7剂为一个疗程。在每次治疗完毕后，术者根据开阖枢理论行枢经推拿手法，帮助患者尽快解决病痛。患者共治疗4个疗程，在2个疗程后患者自诉颈肩部伴右上肢疼痛明显减轻，双手指偶有麻木，余症可。4个疗程后，患者自诉颈肩部伴右上肢无明显疼痛，双手指麻木消失。2个月后电话随访，患者自诉仅每日右手指轻微麻木、伴随时间短，余症消失。

按语：患者为中年女性，因此病伴随多年，近3年明显加重，寻访各大医院未果，情绪更显急躁，加之患者处于围绝经期中，肾气渐虚、冲任二脉虚衰、天癸渐竭，机体功能下降，寒气易袭，气血失调、运行受阻，易使局部形成疼痛、麻木等现象出现，乃本虚标实之象，故应散寒祛湿、通络止痛、补益气血。在方药选择时应选用羌活胜湿汤加减以祛风胜湿止痛，加之薏苡仁、白术健脾散湿；桃仁，红花调经止痛，山药，党参、山萸肉补益肝肾，辅之地龙疏通经脉。选用督脉，手太阳与足少阳经之穴位以通络止痛，疏通颈肩部气血，止麻、痛之功效。

5 小结

不可否认，治疗Chiari畸形的首选方案依旧是手术[6]，在实际临床过程中应充分考虑将个人、影像学以及疾病发展的外在表现相结合，综合提出治疗方案。在中医学中，Chiari畸形仍可归属于“项痹”范畴之类。王艳锋教授依据此病仍受感风、湿、湿之邪，在临床上采用针药结合以重督通阳，祛风除湿止痛以缓解病痛，提高患者生活质量。本案为进一步明确Chiari畸形病因病机，治疗此病开启全新思路与篇章。