造血干细胞移植治疗重型β-地中海贫血合并难治性自身免疫性溶血性贫血一例报告并文献复习

吴小燕， 张相梅，潘洪鑫，黄 佩，谭 梅， 杜作晨，何志旭，陈 艳

(1.贵州省儿童医院，遵义医科大学附属医院小儿内科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心，贵州 遵义 563099)

地中海贫血(Thalassemia)又称珠蛋白生成障碍性贫血，是一组遗传性血红蛋白病。其特征是珠蛋白基因缺陷而造成一种或多种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，从而导致贫血[1]。异基因造血干细胞移植是目前主要根治重型β-地中海贫血的途径[2]。自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是自身热抗体或冷抗体与红细胞结合，导致其发生溶血的一组疾病，儿童AIHA相对少见[3]。难治性AIHA是指在使用利妥昔单抗之前,使用过2种或2种以上的免疫抑制剂治疗,且血红蛋白不能维持在100 g/L以上。而对于难治性AIHA患者造血干细胞移植成功已有相关报道，但其确切的疗效及安全性尚不明确[4]。有报道称，在长期反复输血的地中海贫血患儿中出现合并AIHA的发生率大约为5%[5]。本文回顾1例应用同胞HLA全相合造血干细胞移植治疗的重型β-地中海贫血合并难治性自身免疫性溶血性贫血患儿的临床资料，并复习国内外文献。

1 病例介绍

8岁女性患儿，体重31 kg。7+年前(即生后8月龄)患儿因面色苍白，就诊于海南某三甲医院，患儿为G2P2，足月顺产，出生时无窒息抢救、无产伤等。出生后母乳喂养，6月龄时添加辅食(包括瘦肉、猪肝等含铁丰富食物)，平素无挑食、偏食等不良饮食习惯，父母均有轻度贫血。查体：重度贫血貌，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，心、肺、腹查体无特殊。入院后完善血常规提示小细胞低色素性贫血，白细胞及血小板未见异常，血清铁及铁蛋白无明显下降，进一步完善地贫基因，提示β41-42纯合突变，故明确诊断为“ 重型β-地中海贫血”。病初未规律治疗，每2～4月输注去白悬浮红细胞1次并不规则祛铁治疗。2019年1月患儿于重庆某三甲医院规律复查血常规及输血治疗，期间反复出现皮肤巩膜黄染、浓茶色尿，完善相关检查提示血红蛋白最低至22 g/L，网织红细胞6.3%，直接抗人球蛋白试验阳性、间接抗人球蛋白试验弱阳性，考虑诊断“温抗体型AIHA”。目前我院规律输血及口服地拉罗司20 mg/kg祛铁治疗中。

因患儿病情复杂，且须长期反复输血及口服祛铁治疗，为根治重型β-地中海贫血，提高患儿生活质量及减轻家庭经济负担，家属行造血干细胞移植意愿强烈。患儿于我院门诊规律输血，监测铁蛋白，最高达7 308.10 ug/L，肝脏肿大约肋下6 cm，剑突下6 cm，且患儿年龄大于8岁，根据南方医科大学南方医院儿科NF-08-TM移植方案疾病分层提示患儿分级系第Ⅲ级，主张在供体合适的情况下，需尽快行造血干细胞移植。经以上评估，患儿有造血干细胞移植指征且无移植禁忌症，综合造血干细胞并发症指数(HCT-CI)评分为0[6]，初步评估患儿可耐受移植。经医院伦理委员会批准，予行造血干细胞移植。供者为患儿同胞哥哥，HLA配型10/10位点匹配(A：11∶01,11∶02；B：18∶02,35∶03；C:04∶01,07∶04；DRB1：11∶01,13∶01；DQB1:03∶01,06∶03；DPB1:03∶01,09∶01)，患儿哥哥经过严格的体检后提示完全符合供体标准。供者干细胞动员方案：采用G-CSF动员方案，在预处理-4 d起供者接受粒细胞-集落刺激因子10 μg/(kg·d)皮下注射(-4d至0d)，在干细胞动员第5天采集外周血干细胞，并进行单个核细胞计数及CD34+计数。单个核细胞(外周血干细胞) 6.19×108/kg，CD34+细胞(外周血干细胞) 6.85×106/kg。患儿接受移植预处理方案：采用白消安(Busulfan，BU)、环磷酰胺(Cyclophosphamide，Cy)、氟达拉滨(Fludarabine，Flu)、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(Rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG)方案：静脉滴注Cy 60 mg/(kg·d)(-10 d至-9 d)；Flu 40 mg/(m2·d)(-8d至-4d)；BU 3.2 mg/(kg·d)(-8 d至-5d)；ATG 7.5 mg/(kg·d)(-4d至-2d)。预防移植物抗宿主病(Graft versus-host disease，GVHD)方案：环孢素3 mg/(kg·d)(-8d静脉滴注至移植术后肠道功能恢复改口服，监测环孢素血药浓度维持在150～200 mg/L)+短程小剂量甲氨蝶呤10 mg/(m2·d)静脉滴注(+1d，+3d，+6d)。术前监测血常规提示血红蛋白维持在80 g/L、白细胞及血小板正常，甲状腺功能正常。移植后第14天外送嵌合检查：外周血中供者细胞占比99.55%，移植后第23天复查血常规提示中性粒细胞、血红蛋白及血小板均维持正常水平，提示移植成功。在移植后早期患儿未出现皮疹、水样腹泻、持续恶心呕吐、黄疸及肝功能异常等移植物抗宿主病(GVHD)，但在移植术后第6天患儿出现血小板进行性下降。经多次输注血小板后仍难以提升血小板数量，考虑可能原因如下：①患儿存在HLA-I、HLA-II抗体阳性，血小板输注后易被破坏；②患儿经预处理后处于骨髓抑制期，造血功能差；③结合患儿脾大，同时需考虑脾功能亢进破坏血小板。治疗上先后予人免疫球蛋白、甲强龙输注封闭巨噬细胞受体、抑制免疫及血小板生成素促血小板生成后再次输注血小板，但效果仍欠佳。最终加用艾曲波帕口服，血小板可逐渐上升，治疗约3月后血小板可维持在50×109/L以上，随后改用小剂量口服激素维持治疗。门诊随访6月余，监测血小板数量均维持正常水平。移植后晚期患儿监测甲状腺功能提示TSH 0.312 uIU/mL，FT32.4 pmol/L，T49.3 pmol/L，考虑合并甲状腺功能减退，予口服优甲乐3月余，现监测甲状腺功能已基本恢复正常。

2 讨论

地中海贫血是一种常见的遗传性溶血性贫血，我国长江以南各省均有报道，尤其两广一带、云南、贵州、四川为高发地区。而AIHA是免疫功能异常导致一组溶血性贫血，其中 50%的温抗体型 AIHA 为继发性[7]。目前地中海贫血继发的AIHA机制尚不完全清楚。Motta等[8]报道，地中海贫血患者可在感染、输血、脾切除及怀孕等诱因作用下发生AIHA，在他们的研究中该病的发病率约1%。在不同研究之间发生该并发症的诱因均不同，地中海贫血患儿由于慢性溶血性贫血，容易造成其生长发育的落后及免疫力的低下，常常易合并感染，而感染可以使红细胞致敏，从而引发继发性AIHA。此外，地中海贫血患者红细胞的异常结构也更容易被免疫系统所识别，从而诱发AHIA。Khaled等[5]近期一项纵向预后研究显示，385名β-地中海贫血患儿中有25名患者发生了AIHA，所有患者均为输血依赖，且AIHA发生频率与输血次数成正比。多次反复输血使机体长期持续接受异体抗原刺激，从而导致地中海贫血患者的免疫平衡被破坏[9]。而红细胞输注对地贫患者先天免疫系统和获得性免疫系统均产生了特异性影响，这种影响对自身抗体产生起着关键性作用[10]。以上均提示我们在地贫患者中AIHA的发生可能与长期输血后机体产生自身抗体相关。不仅如此，Meulenbroek等[11]研究发现有6.5%的慢性输血患者中出现红细胞自身抗体，而普通人群中出现该抗体的比例仅为1.4%，这种自身抗体可以导致红细胞的加速清除，从而进一步导致AIHA。此前有研究报道称，有38.9%中国重型地中海贫血患者体内存在红细胞自身抗体和同种异体抗体共存[12]。本案例患儿8月龄时即诊断重型β-地中海贫血，存在长期反复输血病史。在其确诊6年后一次规律返院输血时出现输血后效果差、皮肤黄染等溶血表现，完善直接抗人球蛋白试验阳性、间接抗人球蛋白试验弱阳性，明确诊断为AIHA，且本次溶血的出现无任何与感染相关的证据。综合以上因素，考虑本案例患儿为输血后慢性溶血所致同型免疫引起继发性AIHA可能性大。

儿童AIHA较成人相对罕见，估计年发病率为0.8/10万～1.25/10万[13]。重型β-地中海贫血合并难治性AIHA相关案例，更是鲜有报道。尽管本病较为罕见，但AIHA作为地中海贫血严重且具有潜在威胁生命的并发症，不得不引起我们的重视。现阶段在治疗时，对温抗体型AIHA首选仍为糖皮质激素，但该病疗程长，易复发，家属常常出现依从性差，激素常不能按时减量及停用，且长期应用激素也将带来严重不良反应[7]。另一方面，对糖皮激素治疗不敏感的难治性自身免疫性溶血性贫血，目前主要采取二线治疗，包括有利妥昔单抗、脾切除、细胞毒性免疫抑制剂(如：环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱类药物等)、静脉使用免疫球蛋白及血浆置换等[14]，但针对本案例患儿发生合并难治性AIHA，目前考虑可能是由于重型地中海贫血需长期反复输血造成慢性溶血所致，在不根除病因的情况下，单纯采取难治性AIHA二线治疗，往往难以控制病情。一项回顾性研究示，1例β-重型地贫患者在先后接受了多种AIHA免疫抑制疗法(泼尼松、环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱、抗人淋巴细胞球蛋白和放线菌素D，甚至脾切除术)后，最终死于感染[15]。那么对于此类复杂病例，寻求一种安全、可靠的新方案进行治疗成为了当务之急。

造血干细胞移植(HSCT)是目前临床治愈重型 β- 地中海贫血的主要方法。而事实上，造血干细胞移植目前已用于严重难治性自身免疫性疾病的治疗[16]。Mancardi等[17]认为HSCT用于治疗难治性自身免疫性疾病时不仅破坏了机体自反应细胞，而且会引起免疫系统大规模更新。除了这种免疫重建外，越来越多的研究证明，HSCT同时可以导致免疫耐受。在造血干细胞移植后胸腺功能可以被再激活，从而重建免疫耐受，而HSCT使调节的 Foxp3阳性T细胞数量的增加，这对保持免疫耐受至关重要[18]。同时，有研究认为HSCT联合使用化疗治疗难治性自身免疫性疾病，如环磷酰胺和抗胸腺细胞球蛋白，可持续降低致病性自身抗体水平[15]。本例患儿本次行造血干细胞移植的主要目是根治重型 β- 地中海贫血，依据南方医科大学南方医院儿科NF-08-TM移植方案，提示患儿分级系第Ⅲ级，应尽快行造血干细胞移植[19]。在移植术后患儿完全供者嵌合，造血功能恢复，且自身溶血病情明显缓解。这可能与行HSCT治疗原发病(即重型β-地中海贫血)后，患儿不再需要规律返院输血，阻断了长期输血所致体内抗体不断产生的病理过程，同时HSCT可使患儿体内免疫系统重建，机体内已产生自身抗体可能被一并清除等因素有关。有报道称，一项关于47例不同类型AIHA的研究中提示我们一个有趣的现象，有超过1/3的患者出现骨髓的纤维化，而其中的2/3患者有骨髓细胞的增多和营养不良[20]。本例患儿移植术后第34天完善骨髓穿刺术示：粒、红两系增生良好，形态未见异常改变，这提示我们或许HSCT也能同时改善AIHA所导致的骨髓纤维化。但可惜的是，患儿术前未曾做过骨髓穿刺，故无法比较治疗前后骨髓改变情况，这提示我们今后在治疗类似案例时对治疗前后行骨髓穿刺引起重视，从而才能更好进行评估患者术前病情及术后疗效。

以“难治性自身免疫性溶血”、“造血干细胞移植”为关键词检索维普数据库、万方数据库及中国知网数据库自建库至2022年6月收录的文献，检索到1篇文献。该文献报道浙江中医药大学附属第一医院血液科2002年8月至 2006年7月应用HSCT治疗难治性免疫性疾病8例，其中1例为系统性红斑狼疮合并难治性AIHA，在移植后35个月复发，后经小剂量激素治疗控制病情[21]。以“Refractory autoimmune hemolytic anemia”、“hematopoietic stem cell transplant”为关键词检索PubMed、Web of Science 数据库自建库至2022年6月收录的文献，检索到3篇文献与造血干细胞移植治疗难治性自免溶贫相关。第一篇文献报道36例难治性自身免疫性细胞减少患者接受自体或异体造血干细胞移植来改变疾病的病程，其中有2例AIHA患者，1例AIHA患者在非亲属供体移植后4年持续完全缓解，另1例AIHA患者在非亲属供体移植后死于肝静脉闭塞性疾病[22]。第二篇报道是关于1例巨球蛋白血症中冷凝集素介导的难治性严重的自身免疫性溶血性贫血患者，出现急性溶血反复发作后，行非亲属异体造血干细胞移植，随访48月未出现复发溶血及移植并发症证据[23]。第三篇文献报道是关于1名6.5岁患有难治性AIHA的男患，由于常规免疫抑制治疗失败，进行了自体外周血HSCT，病情迅速好转，但10个月后溶血再次复发[24]。

目前这种重型β-地中海贫血合并难治性AIHA的复杂病例，虽较为罕见，但此类患者往往存在潜在生命危险，需要引起我们的重视。本例儿童明确诊断重型β-地中海贫血合并难治性AIHA，在行同胞HLA全相合HSCT后，检测结果显示移植后完全供者嵌合，嵌合率达99.55%，造血功能恢复。经长期随访，该患儿预后良好，这提示我们异基因造血干细胞移植是一个治疗β-重型地中海贫血合并难治性自身免疫性溶血性贫血十分有效的方案。这对于其他类似预后不良和缺乏替代治疗方案的复杂病例，提供了一个新的治疗思路。