“症病同治”在子宫内膜异位症的应用探讨

何思雅， 王亚楠， 郭龙艺， 梁雪芳

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）在临床多以疼痛、包块、不孕等为表现[1]。EMs 为育龄期妇女的多发病，发病率约为10%～15%，且近年来呈上升趋势[2]。50% 的EMs 妇女合并不孕[3]，80%的EMs妇女合并明显的痛经[3]，且EMs的疾病状态可从青春期持续至绝经期。EMs不仅影响患者的生活质量[4]，还成为社会卫生资源的重大负担[5]。尽管当前关于EMs 的现代医学临床研究和基础研究不断深入，但EMs 的治疗效果仍不够理想，患者生育力下降仍然是困扰临床的棘手问题。而中西医结合治疗可以取长补短，改善临床疗效，提高EMs患者的生育力[6]。

“症病同治”是由广东省名中医、广东省中医院外科学术带头人陈志强教授首先提出[7]。陈志强教授认为，“症”指中医“病（症）”的概念，也是患者感觉的痛苦或不适，或者是看得见的异常病症，可通过“对症下药”和“辨证论治”来改善及消除症状；中医的“证”是对“病（症）”发展过程某一阶段的病机概括，“证”可以是病机，也可以是体质，但“证”不等同于病（症），也难以成为疗效标准。“病”指西医的以检验检查为主要依据而诊断的“病”，涉及“查验定病、以病为治、以病为效”，即在临床诊疗过程中通过患者病史、症状、体征及相关辅助检查而诊断“病”，以“病”为出发点治疗，以改善“病”的状态为治疗效果。在中医临床诊疗中，“症”与“病”是同时存在、不能割离的，中医临床医生既需确定西医的“病”也需辨识中医的“症”。针对“症病同存”，需要“症病同治”，以达到“症病同除”的最佳疗效。“症病”皆治以疗效优先为核心理念，可实现中西医疗法的优势互补。

以下基于“症病”皆治的思路和中西医优势互补的原则，以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗EMs，以期改善患者的临床症状及生活质量，提高临床疗效。

1 子宫内膜异位症中西医诊疗概况及“症病”皆治思路

1.1 EMs 中西医诊疗现状近年来，EMs 相关研究发展较快，国内外EMs 指南、共识陆续发布，EMs诊疗水平不断提升，EMs的中医药应用也积累了一定的经验与研究成果，但中西医领域已取得的研究成果和经验对于症状繁多、病情复杂、容易复发的EMs 的临床诊治仍存在一定的不足。在当前中西医诊疗技术联合运用下，EMs的诊治仍存在临床症状难以根治、术后病灶复发及生育力受损等困境。EMs 的病变部位广泛，临床表现多样，患者可表现为痛经、慢性盆腔痛、性交困难、包块、不孕等症状。加之EMs 多为育龄期女性，除了对患者个人健康带来的伤害，还有因为生育问题对其家庭及社会带来的负面影响及经济负担。中西医诊疗指南[1，6]对于EMs 的诊治均强调个体化治疗的重要性，治疗方案与患者临床症状、年龄及生育需求有密切关系，期待通过中西医结合的个体化治疗改善患者症状，保护其生育力，减轻疾病带来的经济负担。

1. 2 “症病同治”应用于EMs 的优势由广东省名中医陈志强教授提出的“症病同治”[7]，可分别针对中医的“症”和西医的“病”。“症病”皆治在临床诊疗中能最大程度地发挥中西医结合的优势，实现1+1＞2的效果。

EMs在中医学中可归属于“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴[8]，在不同个体、不同年龄及疾病发展过程中，其临床表现不同。以痛经、发现包块、不孕为主要求诊目的，中医根据其临床表现可诊断为“痛经”“癥瘕”“不孕”，而从西医的诊断来看都能诊断为EMs，即同“病”异“症”。以“症病”皆治思路指导EMs 的治疗，在“症”明显时以“症”为先，以“整体观念”和“辨证论治”对“症”辨“证”治疗；在“病”突出时以“病”为先，守正西医，“查验定病”，以“病”为治，规范诊疗；“病”“症”同时困扰患者时则“症病同治”，达到“症病同除”的目的；以疗效优先，充分发挥中西医结合的优势，动态调整诊疗方案。

2 基于“症病”皆治思路治疗EMs

2.1 针对临床症状较轻而未达到手术指征的EMs

患者：以症为先未达到手术指征或症状较轻的EMs患者，以“症”为先，采用中医药治疗更具有优势。中医药既可缓解症状，又可控制卵巢内膜异位囊肿增长。中医药辨证治疗EMs 可根据患者月经情况、兼症及舌脉，四诊合参，治宜活血化瘀、软坚散结为主。同时需根据患者体质强弱，病之缓急，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，随证施治。尤需注意的是，用药应区分经期与非经期之不同：经期用药不宜攻伐，以益气固冲、化瘀止血为主；非经期以活血化瘀、软坚散结为主。

对围手术期的EMs 患者，中医药可发挥其优势。针对围手术期EMs 合并贫血患者，其术前的中医药治疗可通过补益气血，增强机体耐受手术创伤的能力，从而有利于机体快速康复。此外，EMs术前患者多存在焦虑、失眠，术后则常出现腹胀腹痛、恶心呕吐、腰痛、疲劳等症状，此时采用中药内服及中医外治疗法可有效改善患者的症状，促进围手术期的快速康复。

2. 2 针对具有手术指征的EMs 患者：以病为先EMs 患者具有明确手术指征者，需首选手术治疗，此时以“病”为先，祛除病灶。EMs患者的手术指征如下：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；或卵巢内膜异位囊肿直径≥5 cm，迫切希望生育者[8]。手术方式可根据患者年龄、有无生育要求等进行选择，可根据具体情况选择采用保留生育功能、保留卵巢功能或根治性的手术方式。手术途径可采用腹式手术或腹腔镜手术。针对药物治疗无效且有生育要求的年轻患者，建议行保留生育功能手术；针对年龄在45 岁以下且无生育要求的患者，建议行保留卵巢功能手术；针对45 岁以上近绝经期的重症患者，建议行根治性手术。

2.3 针对术后预防复发及需促孕的EMs 患者：症病同治EMs术后复发是临床面临的棘手问题。预防术后复发可予西药处理，但存在一定的不良反应，导致一系列“症”的出现，需“症病同治”，采用中西医结合疗法可取得更理想的疗效。术后使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可降低复发率[9]，但可带来低雌激素症状[10]，此时需兼以调理肾阴肾阳为法；对于有生育要求者，选择复方口服避孕药（COC）治疗可降低囊肿复发风险[9]，但存在并发血栓的风险[11]，此时需兼以中药活血化瘀；术后放置曼月乐环或使用GnRH-a后再序贯放置曼月乐环可有效预防EMs 疼痛的复发，曼月乐环置入后可引起异常子宫出血情况[12]，此时需以化瘀止血为法辨治；术后口服地诺孕素，可减少EMs疼痛复发，但易出现阴道点滴出血的不良反应[13]，此时需兼以中药化瘀止血。

针对生育期的EMs 患者，鼓励其术后半年内或术后使用GnRH-a 治疗且停药半年内积极妊娠，并给予妊娠指导，从而降低复发率，改善预后。半数EMs 患者可合并不孕[3]，对于不孕的患者首先应按照不孕症的诊疗规范进行全面的不孕症检查和生育力评估，借助EMs 生育指数（EFI）进行生育指导。EFI ≥5 分可积极试孕，若患者生育意愿强烈也可直接进入辅助生育；EFI ≤4 分建议患者进入辅助生育[1]。在患者试孕或辅助生育的过程中，可兼以中医药辅助促孕，以补肾化瘀助孕为主。

3 病案举隅

患者张某，女，27 岁，2017 年12 月18 日初诊。主诉：经行腹痛10 余年，发现盆腔包块1 年余。患者2016 年12 月发现盆腔包块且进行性增大。患者12 岁时月经初潮，平素月经周期规律，经色及经量可，经行腹痛，偶需服止痛药，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分为5～6 分，伴血块，腰酸痛，肛门坠胀感。平素易感疲倦，手足凉，胃纳可，睡眠欠佳，二便调。舌淡暗，苔白，脉细。患者未婚育，肛检结果提示：左附件触及囊肿，触痛（+），边界欠清晰。妇科彩超结果提示：左侧卵巢巧克力囊肿53 mm×42 mm。

西医诊断：卵巢的子宫内膜异位囊肿；中医诊断：癥瘕（气虚血瘀证）。刻下患者为非经期，故治以活血化瘀、软坚散结之法。处方用药如下：白术15 g，党参20 g，丹参15 g，三棱10 g，白芍20 g，鸡内金10 g，桑寄生15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，莪术10 g，茯苓20 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，每剂煎煮两次，每次水煎取汁约200 mL，分两次于早晚饭后温服。

2018 年1 月3 日二诊。患者恰逢经期，经行腹痛，能忍受，经色暗。治疗以益气活血、化瘀止痛为法，处方用药如下：白术15 g，丹参20 g，白芍20 g，郁金15 g，益母草20 g，小茴香10 g，木香10 g（后下），桑寄生15 g，女贞子20 g，甘草5 g，香附15 g，枳壳15 g。7 剂，每日1 剂，煎服法同前。并配合中医外治法改善患者痛经。

2018 年1 月10 日三诊。患者诉痛经改善，遂嘱其每半个月复诊一次。非经期以活血化瘀、软坚散结消癥为主，经期以益气活血、化瘀止痛为主，并配合灌肠、艾灸等外治法改善痛经，抑制病灶增长。规律随诊治疗中，患者痛经较前明显改善，动态复查妇科彩超，结果提示囊肿大小同前。

2019年7月患者结婚，有生育要求，需积极备孕，治疗以补肾活血、化瘀助孕为主，备孕方的用药如下：白术15 g，山药15 g，甘草5 g，党参15 g，石榴皮15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，续断15 g，杜仲15 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍15 g。7 剂，每日1 剂，煎服法同前。至2020 年8 月5日患者未避孕未孕1年。

2020 年8 月13 日行腹腔镜联合宫腔镜手术治疗，术后病理符合EMs，美国生殖医学协会（ASRM）评分为26 分，子宫内膜异位症最低功能（least function，LF）评分为8 分，EMs 生育指数（EFI）为8 分。予3 个周期的诺雷德治疗。

2020 年12 月26 日月经复潮，监测基础体温，两个月经周期未见明显双相体温，予来曲唑促排卵及中药助孕，中药治疗以补肾活血、化瘀助孕为主，处方同术前的备孕方。

2021 年4 月24 日，患者已停经39 d，妊娠试验阳性，诉易疲劳，无腹痛及阴道出血，予中药补肾安胎治疗至孕12 周，安胎方用药如下：桑寄生15 g，菟丝子20 g，续断15 g，白术15 g，砂仁10 g（后下），山药20 g，白芍20 g，甘草10 g，杜仲15 g，党参15 g。10 剂，每日1 剂，煎服法同前。孕12周后定期产检，孕40周顺产一女婴。

按：第一阶段（2017 年12 月18 日至2020 年8 月5 日），该病案患者婚前无生育要求且拒绝手术，婚后有生育要求但无手术意愿，故均以“症”为先，予药物保守治疗改善症状及促进生育。婚前“以症为先”的治疗重点在于改善症状，解除疼痛，控制病情进展。中医在改善痛经方面具有较好的优势。本病案患者的主要病机为血瘀，故经期用药以益气活血、化瘀止痛为主，非经期以活血化瘀、软坚散结为主，并配合中医外治法。通过中药口服及艾灸、灌肠等中医外治法治疗后，患者的痛经症状基本解除，且盆腔包块无明显增大。婚后“以症为先”以促进生育为要，中医药治疗以补肾活血、化瘀助孕为主。

第 二 阶 段（2020 年8 月5 日 至2020 年12 月26 日），此阶段患者已婚，未避孕未孕1 年。前期通过“以症为先”理念治疗疾病与指导生育，积极备孕1年后，仍未成功受孕。此时以患者诉求为本，以“病”为先，及时采取手术来了解患者的宫腔及盆腔环境，并祛除病灶，直达病所。术后对患者进行EFI 评分及ASRM 评分，然后根据EMs的诊疗指南[1]，予3 个周期的诺雷德治疗以预防复发，并建议患者尝试自然受孕。

第 三 阶 段（2020 年12 月26 日 至2021 年4 月24 日）为施行腹腔镜联合宫腔镜手术治疗后。此时根据生育指数评分以解决患者生育问题为要。通过手术及GnRH-a 治疗后，建议患者尝试自然怀孕，指导其监测基础体温，积极备孕。基础体温监测提示，患者无排卵，遂“症病同治”，中西医结合治疗，西医以来曲唑促排卵，中医以补肾活血、化瘀助孕为法，中西医结合优势互补以促排卵、助孕，最终成功受孕。

第四阶段（2021 年4 月24 日至生产）为患者受孕后。此时以积极安胎治疗为要，以“症”为先，中药治疗以补肾安胎为法，孕前期改善不适症状，积极安胎，后期定期产检，患者最终顺产一女婴。

此病案主要诊疗难点在于患者为育龄期女性，经行腹痛合并盆腔包块，此时如何改善患者症状并抑制包块长大为治疗要点；婚后面临生育问题，如何帮助患者顺利怀孕为治疗重点。梁雪芳教授根据患者疾病状态及个人诉求改变，基于“症病”皆治思路，处理各阶段发生的“症”与“病”，在着重改善症状时“以症为先”，改善症状不能达到满意效果时“以病为先”，“症”与“病”同存时“症病同治”，最终获得满意疗效。

综上，子宫内膜异位症为病，痛经、盆腔包块、不孕为症，在诊疗过程中，以“症病同治”为指导，抓住主要矛盾，分阶段论治，采用中药内服、中医外治、手术、西药等相结合，症病同治，疗效益彰。