薛爱国以“少阳为枢”理论指导经筋刺法治疗髌骨软化症经验

叶小琳， 李蕙萍， 钟浩宇， 李悦， 张小文， 薛爱国

（1.广州中医药大学东莞医院，广东东莞 523127；2.东莞市虎门中医院，广东东莞 523320）

髌骨软化症（chondromalacia patellae，CP）又称髌骨软骨炎、髌骨软骨软化[1]，是一种普遍的膝关节慢性疼痛疾病，主要症状可出现膝关节前疼痛、酸软乏力、上下楼梯及下蹲后疼痛加重、出现类似膝关节的绞锁症等[2]。随着现代快节奏生活方式转变，髌骨软化症的发病率达到36.2%[3]，占膝关节疾病的63%[4]。CP常见于中青年人，具有易复发、迁延不愈等特点[5]，严重影响患者的日常生活。本病发病机制与髌骨关节紊乱、关节软骨创伤、应力失衡等有关。当前治疗髌骨软化症的方法多样，西医治疗主要有服用非甾体抗炎药、氨基葡萄糖，或关节腔内注射玻璃酸钠等对症处理，严重者行手术治疗[6]。上述治疗虽然可以暂时缓解患者的临床症状，但难以恢复相应关节功能，长期疗效欠满意。近年来，随着针灸对髌骨软化症认识的不断深入，各种针灸治疗方法的使用愈发广泛且渐显良效[7]。

薛爱国教授是广东省名中医，东莞市中医院针灸推拿科主任，师从全国名老中医张家维教授，在中医针灸领域耕耘30 余载。薛爱国教授以《灵枢》传统九针为基础，结合现代解剖学、生物力学、运动康复等理论和技术，在筋骨急慢性疼痛疾病的诊治上积累了大量经验，创新总结出以“少阳为枢”理论指导经筋刺法治疗髌骨软化症，指出“筋骨失衡”和“少阳枢机不利”是本病关键病机，强调中医整体平衡观和经筋辨证，以“形神同调，通少阳枢，筋骨并治”为原则，诊治独具特色。现对其理论及诊疗思路总结如下，以飨同道。

1 髌骨软化症的理论剖析

1.1 从“少阳为枢”理论看髌骨软化症

髌骨软化症的病位在膝部，病机为“肌肉不坚，筋不束骨，筋骨失衡。”《内经·痹论》记载：“痹在于骨则重，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁。”肝主筋，肝胆互为表里，胆经主筋骨病，少阳属胆，少阳主筋所生病，肝胆-少阳-筋骨的功能网络影响着髌骨软化症的发生发展[8]。

“少阳之枢”的“枢”，为人体动静支点，维持形体机能的“衡”“和”的状态[9]。“枢”意为掌管门户开合的转轴，引申为事物的中心、关键，又是沟通、调控内外出入的枢纽。《素问·阴阳离合》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”张仲景在《伤寒杂病论》中提出“半表半里”的概念：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”由此可见，少阳位于半表半里，处于三阳经阳气出入的关键枢纽，少阳经行分肉之间，开阖阴阳，作为阴阳交换的开关，沟通阴阳表里，使阳气枢转以入阴[10]。

《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”《黄帝内经太素》提出：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛也。”可见足少阳经的循行多经过骨节，其从经脉循行角度阐述了“少阳主骨”理论[8]。此外，《灵枢·经筋》记载足少阳经筋痹“引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”符合“少阳主筋所生病”理论。因此，筋骨病疼痛与少阳枢机不利密切相关，经脉所过枢机不利、开阖失司，经筋所过关节疼痛或活动受限，肌肉、肌腱、筋膜等组织拘急、痉挛、强直、驰纵乃至痿废失用[11]。由此可见，髌骨软化症不局限于“治膝”，还可以将少阳为枢作为治疗切入点，打通颈、肩、髋、膝等全身关节使之运转协调，以期调整经络、脏腑、气血及筋骨达到平衡状态。

1.2 从经筋理论看髌骨软化症

经筋理论源于《灵枢》，经筋是经脉之气血输送濡养于筋肉骨节的体系，是经脉联络外周的附属部分。从《灵枢·经筋》可知：经筋主要以总结循筋疼痛、支挛转筋等病症为主，其联缀四肢百骸，同时约束骨骼和关节，协助骨骼关节在正常范围内运动，所谓“宗筋束骨而利机关也”。膝为诸筋汇聚之处，所以称“膝为筋之府”，足六经筋结于膝周而主束骨，受经脉气血之滋养而利机关，外润腠理而营肢节，内调经脉而灌脏腑，维持膝关节稳定[12]。外伤劳损易导致膝周经筋损伤，失去约束骨骼、通利关节的作用，引起膝关节局部筋骨失衡，从而影响下肢乃至整体的筋骨平衡，出现筋痹诸症。整个过程乃是筋病为先，骨病为果，最终导致筋骨同病，关节失用。

对于髌骨软化症导致筋骨痹痛的成因，《灵枢·周痹》作出解释：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”“沫”是风寒湿邪留滞于“分肉间”的病理产物。《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”薛立功教授认为，“横络”即“筋结点”[13]，是筋肉关节聚合、联结的点，筋结点“病化”形成“结筋病灶点”而产生的疼痛。《素问·长刺节论》记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间。”“分肉间”是存在于经筋立体网络结构中比邻肌肉筋膜间的潜在间隙。由此可见，“结聚”而成的“沫”使层次相邻的经筋形成病理性的粘连和“筋结点”，使“分肉间”不畅或闭合而产生疼痛。故髌骨软化症治疗的关键，是松解粘连、消除“横络”，重启“分肉间”，调整经筋系统的正常力学传导，恢复下肢生物力学平衡[14]。

1.3 从生物力学角度看髌骨软化症

髌骨的稳定性主要依靠髌骨、股骨髁的骨性结构及周围软组织的动力性平衡。髌股关节周围软组织包括股四头肌、髌韧带、内外侧支持带，在骨与软组织的协同配合作用下，髌股关节完成膝关节精密复杂的屈伸活动[15]。研究[1]认为，髌骨软化症疼痛的重要原因是髌股排列不齐或轨迹异常，而异常应力对软骨下骨造成的刺激和炎症反应可能是导致疼痛的潜在因素。另外，肌筋膜是维持肌肉-骨骼系统力学分配协调性及膝关节动静力平衡的整体结构[16]。膝关节周围肌力失衡引起下肢肌筋膜链的循行路线传导异常，如髋外展和外旋肌力薄弱、股四头肌力量不足、腓肠肌柔韧性差、股内侧肌相对于股外侧肌激活延迟等肌肉失衡表现，导致软组织张力失衡，关节应力失常，产生膝前疼痛、无力、关节不利、蹲起困难等症状。

髌骨软化症患者下肢力学传导失衡会导致髌骨关节软骨的磨损及关节囊滑膜的刺激，髌股关节应力改变造成局部代谢产物的堆积，导致膝关节周围肌群紧张挛缩形成条索状结节，即“筋膜触发点”[17]。这与中医理论中局部经络瘀堵不通、筋肉分间不明的“结筋病灶点”有相似之处。

2 少阳为枢理论下髌骨软化症的经筋刺法诊疗思路

2.1 调形为先，重视整体与平衡观

在施治前，薛爱国教授遵循“辨构论治，形气神同调”的治病理念，认识疾病的全貌。《灵枢·外揣》曰：“故远者司外揣内，近者司内揣外。”《丹溪心法·能合脉色者可以万全》曰：“有诸内者，必形诸外。”在“辨构论治”理念指导下进行“四诊合参”：望诊要加上望其形，“形”是指形态体征的外在表现，如姿势、步态、关节活动度、软组织的张力性改变等，通过体态评估、体格检查等手段觉察形体结构和功能的异常。当机体受损时会出现“阴阳失衡结构”，是指机体原有的平衡结构被打破，形成紊乱的平衡状态[18]。《素问·离合真邪论》云：“以上调下，以左调右。”《灵枢·终始》亦云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘。”

薛爱国教授选择用毫针恢刺足少阳经的风池、肩井、带脉、环跳、阳陵泉以打通颈、肩、髋、膝等全身关节运转之枢纽，以期达到“筋骨并重，筋柔骨正”的相对平衡状态，阴阳失衡则痛生，阴阳平衡则痛止。

2.2 辨筋论治，松解足少阳经筋和膝后筋结

薛爱国教授根据临床观察发现，髌骨软化症患者常出现下肢外侧存在紧缩僵硬的筋结条索、膝关节屈伸不利、腘窝部筋脉拘急，符合《灵枢·经筋》足少阳经筋痹的记载。足少阳经筋循于人体头身侧面，如同掌管门户开合的转轴，髌骨软化症与少阳枢机不利、开阖失司密切相关，故治疗点的选择在足少阳经筋。风池为足少阳胆经、足厥阴肝经经别之合，是肝胆经气汇聚的关口，也是手足少阳、阳维、阳跷之会，从风池这一关口疏泄少阳之气，可使气有所降、阳有所升[19]，达平肝祛风，疏筋解痉之效。《针灸甲乙经》云：“肩背髀痛，臂不举，寒热凄索，肩井主之。”肩井穴属足少阳胆经，该穴在肩上凹处，诸阳经交会于此，对调和人体气血阴阳平衡有重要作用[20]；另外，肩井之下筋肉的结构层次丰厚，选用透刺法能增强松解筋结、行气止痛的作用。带脉穴隶属胆经，乃足少阳胆经与带脉之交会，故带脉与胆经联系密切，可约束与调节足少阳经所过的肌肉筋骨机能。《素问·骨空论》曰：“坐而膝痛者治其机。”古人坐时以膝着地，髋膝联动的屈伸复合动作引起的膝痛，治在“机”；《类经》曰：“侠臀两旁骨缝之动处曰机，即足少阳之环跳穴也。”说明治疗膝痛可从髋关节的环跳穴入手；并行恢刺以刺筋可行舒筋之用[21]。阳陵泉系足少阳胆经之合穴，又是交会穴之筋会，舒筋活络、通痹止痛、清泄肝胆之功，治膝痛不可屈伸，取此以通利关节也。遂针刺以上位于足少阳经筋的穴位，起到络缀形体、通筋活络、通行气血、联属关节、主司运动、沟通上下内外的作用。

经筋损伤性疾病最突出的表现是疼痛。结筋病灶点影响局部肌肉、关节的血流状态，从而出现“不通则痛”以及关节功能障碍等症状[22]。松解结筋病灶点，可解除血管神经卡压，改善膝关节周围软组织的异常应力，恢复下肢生物力学平衡[23]。故薛爱国教授在经筋理论“以痛为腧”的基础上，沿经筋循行位置循按揣摩到气机不畅之处[24]，取“足少阳经筋穴”及膝后的结筋病灶点，在此处沿经筋走行向上或向下行恢刺法以达到舒筋通络的功效。

3 少阳为枢理论下治疗髌骨软化症的具体方案

3.1 恢刺调形，疏筋解结

恢刺首见于《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”恢刺作为《灵枢》所记录的十二刺法之一，是一种多向透刺法，可滑利关节、舒缓经筋的紧张拘急。《灵枢·官针》：“恢刺者，刺筋滂，时提针，或向前，或向后以恢筋急。”表明运用恢刺经筋部取筋痹，通过刺激筋痹上的筋结以达活血通络、调养经筋之目的[25]，体现了“在筋守筋”的原则。《灵枢·官针》中记载：“病痹气痛而不去者，取以毫针。”选择毫针作为治疗筋痹的首选针具，以调气开郁蠲痹，是《灵枢》所记载的“解结”之法的重要组成部分之一，隶属于“调形针法”的范畴[24]。

经筋恢刺法操作过程归纳为：触诊、选点、进针、行针、退针五个步骤。首先在触诊和选点上，根据针刺部位患者取舒适体位，并根据肌肉 的丰厚程度选择0.30 mm × 50 mm 或0.30 mm ×60 mm针灸针。在穴位及筋结点周围用拇指指腹平行于肌纤维走向，按压肌束寻找存在僵硬条索或结节的明显压痛点。选点和进针：风池穴针尖微向下、向鼻尖方向斜刺20～30 mm；肩井穴由前向后透刺30～40 mm，刺入时押手的拇食指捏起上斜方肌；带脉穴针尖向腹外斜刺30～40 mm，押手拇食指捏起侧腹部肌肉；环跳穴直刺40～50 mm，针提出至皮下，换方向反复施行；阳陵泉穴针尖向小腿方向斜刺30～40 mm；按照《中国经筋学》[13]的经筋查体方法在膝后方寻找2～3 个筋结点，斜刺20～30 mm。最后在行针和退针上，刺手运用大幅度提插6～8 次，产生明显的“酸麻胀痛”的得气效应，押手能感知患者的局部肌肉的抽动，出现“扎跳”反应，待针下的紧涩阻滞感转为松弛缓和感，说明结筋病灶点已解除，已消除局部“分间不明”状态，快速出针用棉签紧闭针孔。针刺后的即刻，患者损伤的骨骼肌有一定程度恢复，局部酸胀感仍会持续1～2 d，此时仍有针刺效应停留。研究[26]表明，退针以后仍然可以观察到针刺促进收缩结构恢复的后作用，待针感消失后，髌骨软化症患者的膝关节疼痛症状和屈伸功能会有明显改善。并且《灵枢经》中强调“已刺勿劳”，即针刺后减少剧烈运动、切忌久站久行，规律作息，注意形神的调养。

3.2 皮下埋针，疏肝止痛

薛爱国教授擅用揿针疗法治疗筋骨疼痛性疾病或慢性顽固性疾病，在“足少阳经筋穴”（风池、肩井、带脉、环跳、阳陵泉）及膝后结筋病灶点运用揿针长时间埋针刺激皮部和孙络，调节体表经络和气血运行、疏肝解郁、调畅气机、宁神定志，从而达到通络止痛的目的。揿针疗法由《灵枢·官针》中所载的“十二刺”中的“浮刺”针法发展而来，如“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。这是一种通过浅刺而久留针来治疗疾病的方法，乃皮部理论和腧穴理论相融合的具体运用[27]。针埋入皮下后，产生持续而稳定的刺激，长时间留针增加刺激总量，延长针刺作用，获得持续性的治疗效果。

操作要义：常规消毒穴位，选用清铃牌一次性无菌揿针（日本清铃株式会社，规格：0.9 mm ×0.2 mm），打开包装取出揿针，拆下密封纸，将塑料容器向后屈折，用拇指和食指夹紧其中一边剥离纸和胶布，将针体快速刺入已经消毒患处皮肤，按压粘贴皮肤，撕掉剥离纸，确保粘附稳妥，完成操作。揿针治疗埋针24 h，嘱患者自行揭除埋针，并用碘伏局部消毒。

3.3 强膝训练，强化肌群

髌骨软化症患者患侧因膝前疼痛导致下肢活动受限，股四头肌（伸肌）和腘绳肌（屈肌）出现不同程度的肌肉力量减退，甚至引起废用性肌肉萎缩[28]。股四头肌等长收缩训练是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不产生关节运动，只增加肌肉张力，这样不仅能增强股四头肌的神经肌肉控制能力，尽可能减少股四头肌的废用性肌肉萎缩，还能在肌肉收缩的过程中上拉髌骨，防止膝关节髌上囊的粘连。

薛爱国教授制定的髌骨软化症训练方案，包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、靠墙静蹲、踝泵训练、核心训练、滚轴放松共6个环节，本方案避免膝关节的损伤性运动，强化腰腹和下肢肌群的力量，同时包括本体感觉的训练[29]。一组“强膝”训练的时间为10 min，每天练习2 回，连续练习4 周，现场教学联合视频辅助教学，便于教导患者居家完成训练。

4 验案举隅

陈某某，女，64岁，于2022年5月8日因“左膝疼痛3 年，加重1 个月”于东莞中医院针灸科门诊就诊。现病史：3 年前因负重工作后出现左膝疼痛反复发作，1 月余前因屈膝弯腰劳作后出现左膝疼痛加重，伴左下肢酸软乏力，关节活动有摩擦感，拐杖代步，以上下楼梯、坐位起立和蹲起时明显，呈游走样疼痛，劳累后加重，休息后疼痛减轻，无夜间痛醒，服用塞来昔布2周疼痛未见缓解。刻下症见：神清，精神一般，形体偏瘦，略驼背，情绪紧张焦虑，呼吸急促，左膝关节前疼痛，伴左下肢酸软乏力，纳可，眠差，二便正常，舌淡红、苔薄白、脉弦。体格检查：高低肩（左高右低）、长短腿（左短右长）、双下肢乏力，站立、行走不稳，左下肢轻度浮肿，左膝局部轻度肿胀，局部肤温轻度升高，浮髌征可疑，髌骨研磨试验阳性，挺髌试验阳性，左4 字试验阳性，下蹲试验阳性。左下肢股四头肌轻度萎缩，左侧腓肠肌压痛（+），左侧臀中肌压痛（+），腘窝处、臀中肌和臀小肌存在紧缩僵硬条索。辅助检查：左膝关节MRI 检查示：左膝关节滑膜滑囊炎，关节积液，周围软组织肿胀；关节软骨变形损伤，软骨下骨髓局部水肿、囊变；前交叉韧带、内侧副韧带变性损伤，半月板变性损伤并部分撕裂可能（Ⅱ-Ⅲ级信号）。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分5 分。膝关节功能评定量表（Lysholm）评分60 分。西医诊断：髌股关节病（髌骨软骨软化）；陈旧性膝韧带损伤；半月板损伤。中医诊断：膝痹（足少阳经筋证）。结合患者症状和体征，以松筋解结、调气安神为治则。针刺取穴：身体左侧的足少阳经筋穴（风池、肩井、带脉、环跳、阳陵泉）及膝后结筋病灶点行经筋恢刺法；上述针刺点予揿针埋针。具体操作如上。治疗频率为每周3次，治疗4 次为1 个疗程。治疗后指导患者完成“强膝”训练，连续练习4周。患者诉初次治疗左膝关节疼痛较前缓解，左下肢乏力感减轻，自行已停用塞来昔布；治疗2个疗程后左膝关节疼痛明显缓解，能正常行走100 米，蹲起时仍有膝前疼痛；治疗3 个疗程后左膝关节疼痛、关节活动度、关节功能均改善，每日能正常行走1万步，酸软乏力感基本消除；共治疗4个疗程后，左膝关节无明显疼痛，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分1 分。膝关节功能评定量表（Lysholm）评分25 分。2022 年9 月随访，诉近3 个月内左膝关节疼痛未见复发。嘱患者自行坚持“强膝”训练以防止复发。

按：患者为老年女性，病程日久，病因是内伤劳损，病机是肌肉不坚、筋不束骨、筋骨失衡、筋伤骨损，故见髌骨软骨变形损伤，下肢肌肉的紧张痉挛，甚至萎缩；慢性疼痛导致情绪改变，故见紧张焦虑，眠差消瘦。薛爱国教授治疗以“通少阳枢，筋骨并治，形神同调”为原则，先用经筋刺法有效缓解足少阳经筋及膝周紧张状态，其次予揿针埋针以疏肝止痛，“强膝”训练加强膝周肌力和膝关节稳定性，最终达到根本上整体调整下肢结构，促进患者康复。

5 结语

近年来，髌骨软化症已逐渐成为主要的膝关节慢性疼痛疾病，如果不及时治疗，会引发滑膜炎、关节积液、髌骨关节炎、股四头肌萎缩等一系列疾病，严重时形成膝骨性关节炎。其病以“筋不束骨，筋骨失衡”为本，以少阳为枢作切入点，通过肝胆-少阳-筋骨的功能网络影响下肢乃至整体的筋骨平衡，从而出现足少阳经筋痹诸症。薛爱国教授拥有多年治疗筋骨疼痛性疾病的经验，本病治疗遵循“形神同调，通少阳枢，筋骨并治”的原则，通过经筋刺法、揿针、康复训练的联合应用，共奏调整全身筋骨平衡之效，通过调形以调神，实现“筋柔骨正，形正神安”的状态。