医院集团医疗服务质量同质化评价指标体系构建*

——李洪涛 秦善春 杨立成

近年来，我国部分城市医疗机构积极响应国家号召，通过组建城市医疗集团紧密型医疗联合体形式，来缓解新医改推进中遇到的优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡等问题[1]。大型综合医院通过兼并、托管以及与地方政府合作共建分院等方式，可以迅速组建规模庞大的医院集团。但是，短时间内的扩张导致院区间医疗质量发展水平不均衡，这引起了卫生行政部门和医院管理者的广泛关注[2]。

国内外学者针对医院集团建设进行了大量研究，主要侧重识别影响因素和探寻管理方法[3-6]，但围绕医院集团内医疗服务质量同质化评价方面的研究相对较少。本研究基于SERVQUAL(Service Quality)模型，构建医院集团内医疗服务质量同质化评价指标体系，以期为我国医联体建设提供参考。

1 研究方法

1.1 拟定初始指标体系

1.1.1 指标选取原则 根据医院集团所提供医疗服务的特点，在选择评价指标时，主要遵循以下几个原则：一是全面性，要涉及从预约挂号到诊疗操作再到离院随访的整个医疗服务过程，特别是医院集团内部患者流转时的连续性诊疗环节；二是客观性，要选取具有代表性、科学性的评价指标，从而客观反映医疗行业的服务质量特征；三是易获性，选取现阶段易获取的、可量化的指标，保证评价体系的准确性和真实性；四是独立性，选取指标要有清晰的定义界限，避免相互间重叠而造成概念混淆。

1.1.2 确定体系维度 SERVQUAL模型是一种衡量服务质量的工具，主要从用户视角出发，探寻用户对所接受服务的期望水平与真实体验感知水平之间的差距，进而不断优化服务流程，因此也称为“期望-感知”模型[7]。国内学者[8-14]认为，应用SERVQUAL模型评价服务质量时，可以根据不同行业的特点调整维度内容。因此，本研究保留了反映医疗服务态度和沟通的“响应性”“移情性”维度，反映医疗服务质量和安全的“可靠性”“保证性”维度，反映医疗服务硬件和水平的“有形性”维度基础上，增加了“连续性”维度，以此来评价医院集团内信息互通、结果互认和技术共享等医疗服务质量。

1.1.3 拟定初始指标 首先，以“医院集团(hospital group)”“医联体(medical treatment combination)”“医疗质量同质化(homogenization of medical quality)”等为关键词，在中国知网、维普、万方、PubMed等数据库检索相关文献，对检索文献中影响医院集团内医疗服务质量同质化的主要因素进行分析与归纳。其次，结合国家《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》中“医联体”部分的37个考核指标[15]，围绕6个维度拟定30个初始指标。

1.2 专家咨询

选取具有丰富医联体建设经验的医院管理和临床技术领域专家共计20名，专家来自天津、北京、山东、浙江、安徽、重庆6个省市11家三甲综合医院。依据初始指标体系制定专家咨询表，要求专家对咨询内容的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)进行赋值，对指标进行补充、删减或修改，并对指标重要性进行打分。指标纳入标准为重要性赋分均值≥3.5且变异系数≤0.25[16-17]。专家积极系数通过咨询表回收率来计算，积极系数>70%表明专家积极性较高。专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr≥0.7则认为咨询结果可靠[5]。用肯德尔协调系数(Kendall＇sW)和变异系数(CV)表示专家意见协调程度，Kendall＇sW的取值范围是0～1，值越大说明协调程度越高，且经卡方检验差异有统计学意义(P<0.05)时，说明结果具有较强的可靠性；而CV越小表明协调程度越高，一般情况下CV应<0.25[18]。

1.3 确定指标权重

层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)是通过建立层次结构模型，将复杂的指标体系进行定性定量分析的决策方法，适用于评价指标体系存在主观不确定性风险且较难定量处理的情况[19-20]。本研究依据医院集团内医疗服务质量同质化评价指标体系中各因素不同属性和相互从属关系，将其分为三层：医院集团内医疗服务质量同质化评价为目标层(即最高层)，6个维度为策略层(即中间层)，评价指标为方案层(即最底层)。按指标相互间重要性分为前者与后者比较同等重要(1标度)、稍微重要(3标度)、明显重要(5标度)、强烈重要(7标度)、极端重要(9标度)，相邻两种判定之间的为中间值(2、4、6、8标度)。首先，对判断矩阵进行层次单排序计算，得到指标权重矩阵W，矩阵W表示本层级因素相对上一层级因素的权重。其次，对结果进行一致性检验，计算出随机一致性比率CR。最后，将维度和指标对应权重相乘，得到组合权重。

2 结果

2.1 咨询专家基本情况

20名专家基本情况见表1。

表1 咨询专家基本情况(n=20)

2.2 专家积极性

本研究共进行了两轮专家咨询。每轮均发放咨询表20份，全部得到回复，且全部有效，咨询表有效回收率均为100%，表明专家参与积极性较高。

2.3 专家权威程度

两轮咨询Ca分别为0.884和0.896，Cs分别为0.910和0.921，根据公式计算得到两轮Cr分别为0.897和0.909，均>0.7，说明专家权威程度高，咨询结果可靠。

2.4 专家意见协调程度

第一轮咨询Kendall＇sW为0.396，CV在0.139～0.275之间波动；第二轮咨询Kendall＇sW为0.402，CV在0.121～0.189之间波动，P均<0.001，说明专家意见趋于一致。

2.5 指标筛选情况

以指标重要性赋值<3.5或变异系数>0.25为调整依据，结合专家意见进行指标筛选。第一轮专家咨询后，删除了“有形性”中的“医院标识”；将“可靠性”中的“专家共享”修改为“人才共享”；将“响应性”中的“药物配送”和“互联网医疗”合并为“个性化诊疗服务”；删除了“保证性”中的“科研合作”和“病情告知”；在“连续性”中增加了“离院随访”。第二轮专家咨询后，将“可靠性”维度中的“药品管理”和“耗材管理”合并为“药品耗材管理”；将“移情性”中的“文化建设”修改为“人文关怀”；删除了“连续性”中的“教学互动”。

2.6 指标体系及权重

最终构建医院集团内医疗服务质量同质化评价指标体系，包含6个维度，25个指标。6个维度权重分别为0.141 2、0.235 4、0.152 9、0.164 7、0.117 6、0.188 2，25个指标的CR均<0.1，说明6个维度的判断矩阵具有良好一致性，指标权重合理有效。指标体系及权重见表2。

3 讨论

3.1 指标体系具有一定科学性和可靠性

本研究在查阅相关文献基础上，参考了国家对于医联体建设的最新政策要求，利用德尔菲法和层次分析法进行评价指标的筛选和赋权,这为指标体系的构建奠定了科学基础[21-23]。所选专家来自6个省市，涉及临床专业和医院管理领域，工作年限均≥10 a，具有丰富的医联体建设经验。专家权威程度可以反映专家对研究内容的熟悉程度与判断依据的科学性，本研究两轮咨询中，Cr分别为0.897和0.909，均>0.7，说明经过咨询筛选所获得的评价指标可信度较高。经过两轮咨询，专家意见趋于一致，也客观体现了本研究的科学性。综上，本研究构建的评价指标体系具有一定科学性和可靠性，能够客观、全面地对医院集团医疗服务质量同质化进行评价。

3.2 指标体系特点

第一，立足医联体服务特征。既往研究集中在单体机构医疗质量评价指标的构建，例如,焦翔等[24]构建的三级医院医疗质量评价指标体系，夏萍等[25]构建的综合性中医院医疗质量评价指标体系，均较少涉及患者就医连续性问题。本研究在SERVQUAL模型的基本框架外拓展出“连续性”维度，添加了“检查结果互认”“转诊转院”“离院随访”等体现医联体服务代表性的指标，且“连续性”维度权重为0.188 2，在6个维度中排名第二，说明患者在医联体内就医时，院际间的信息互通和服务续接性十分重要。

第二，关注患者就医体验。吴牡丹等[26]、吴冕等[27]为代表的学者对于多院区医疗质量同质化的研究多注重医疗机构内部的发展策略和终末产出，往往忽视了患者感受。例如，在进行评价时，侧重于治愈率、死亡率、病床使用率、平均住院日、药占比等体现医疗服务效率的指标。本研究从患者体验角度出发，选取了患者能够直接感受到的医疗服务质量指标，既包含设施设备、药品环境、互联网医疗等反映硬件水平的指标，又包含体现机构间预约、应急、投诉等一体化流程管理能力的指标，以及宣教随访、人文关怀等体现医院集团文化建设的指标。

表2 医院集团内医疗服务质量同质化评价指标体系及权重

第三，体现医联体内医疗服务同质化要求。在所有维度中，“可靠性”维度权重(0.235 4)排名第一，说明要实现医联体内医疗服务质量同质化，首先要提供齐全的学科设置和诊疗项目，要共享专家团队，要统一院区间以及院际间使用的药品和耗材规格，还要保证同病种患者就诊次均费用横向稳定。在各项指标中，信息互通(0.086 5)、医疗服务项目(0.085 4)、治疗效果(0.077 2)、投诉处理(0.062 1)、人才共享(0.051 9)指标权重排名前五。这提示，除反映医疗资源配置的指标外，管理者还要关注医疗纠纷和投诉的处理，建议在医院集团内建立跨院区间的投诉快速协调解决机制，明确解决医疗纠纷的主体责任机构和部门，避免因医疗投诉处理不当影响机构间合作与患者就医感受。同时，本研究将智慧医疗内容加入到指标体系中。“个性化诊疗服务”权重(0.044 0)在“响应性”维度中排名第二，说明智慧医疗服务可促使医联体建设更为紧密，也可为患者提供更好的医疗服务体验。建议将智慧医疗融入医联体建设中，运用信息技术和硬件设备实现区域内医疗资源共享。例如，基于5G技术的医疗服务平台、人工智能医疗辅助系统、远程医疗监控设备等，可使医疗机构之间的协作更加高效，促进院区间及院际间医疗服务质量同质化。

4 不足与展望

受研究人员经验、知识水平和研究经费等制约，本研究尚存在一定不足。如：我国医院集团化建设尚处于探索阶段，其医疗服务质量评价体系研究相对较少，使本研究在文献支撑方面有所不足；同时，本研究构建的评价指标体系尚未进行实践应用。下一步，将在本市及外省医联体内应用该指标体系开展医疗服务质量同质化评价工作，在实践中分析指标体系信效度，并对各维度指标进行修订，探索加入结果性指标，使指标体系更加完善。