危重新生儿转运质量评价指标体系构建研究*

——杨晓倩 季 巍 葛绣山 王亚娟 马立霜 谷庆隆 王 菲

危重新生儿转运体系是指有计划、有组织地将危重新生儿从基层医院转运至危重新生儿救治中心新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)进行救治的体系，是集现场急救、转运、救治和培训为一体的服务体系[1]。危重新生儿转运质量关系着新生儿的生命安全和生存质量。提高危重新生儿转运工作质量，对于提升区域内危重新生儿救治能力，降低危重新生儿病死率和伤残率具有重要意义。要实现安全、高效转运，必须规范和优化危重新生儿转运环节。目前，国内外新生儿转运质量相关研究集中于转运过程或患儿结局[2-4]，尚未建立涵盖危重新生儿转运全过程的质量评价体系。本研究以Donabedian A“结构-过程-结果”三维质量评价模式[5]为理论框架，结合危重新生儿转运救治政策、指南等，通过德尔菲法建立了危重新生儿转运质量评价指标体系，以期为危重新生儿转运质量评价和医院管理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7名成员组成，包括5名儿科领域临床专家和2名医院管理人员，均具有硕士及以上学历。小组负责初步拟定指标，定义指标内涵，遴选咨询专家，整理和统计分析数据等。

1.2 初步拟定评价指标

围绕危重新生儿、新生儿转运、院际转运、质量评价、评价指标等主题词，研究小组广泛查阅国内外相关文献，参考国家级、市级卫生行政部门妇幼健康和危重新生儿转运救治相关政策文件、指南和共识等，并结合临床实际，以“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论基础，初步拟定危重新生儿转运质量评价指标体系，包括3项一级指标、14项二级指标、46项三级指标。

1.3 德尔菲法

1.3.1 遴选咨询专家 专家纳入标准：(1)从事儿科/新生儿科/急危重症临床、医院管理、卫生行政管理工作≥10 a；(2)硕士及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)了解研究内容，且积极支持本研究。本研究共邀请20名专家，其中19名专家完成了两轮咨询。

1.3.2 编制咨询问卷 研究小组根据初步拟定的危重新生儿转运质量评价指标体系，设计咨询问卷，问卷内容包括研究背景、填写说明、专家基本情况调查表、指标说明、专家评分表、专家自我评价表(专家对指标的熟悉程度和判断依据)等。专家采用Likert 5级评分法对指标重要性进行评分，1分～5分分别表示“很不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“很重要”。

1.3.3 实施专家咨询 研究小组于2021年11月-12月通过电子邮件、现场发放纸质问卷的方式进行两轮咨询。第一轮咨询结束后，研究小组对问卷进行整理分析，结合专家建议对指标进行修改，形成第二轮专家咨询问卷，同时将第一轮咨询结果和专家建议匿名反馈给专家，开展第二轮咨询。经过两轮咨询，专家意见基本趋于一致。本研究指标纳入标准：重要性得分均值≥4.0且变异系数<0.25[6]；专家建议增加、修改或删除的指标，经研究小组讨论后予以修改或删除。

1.4 确定指标权重

采用层次分析法计算各指标权重。首先，根据专家对指标的重要性评分，构建两两比较判断矩阵。假设A和B为同一层内两个指标的重要性均值，利用均值之差确定Saaty标度[7]，构建判断矩阵。其次，对矩阵进行归一化处理，并计算各指标单层权重值，同时利用乘积法计算各指标组合权重。最后，检验判断矩阵的一致性。

1.5 统计学分析

采用Excel和SPSS 20.0软件录入和分析数据。对各指标重要性均分、标准差、变异系数、权威系数等进行统计描述，通过肯德尔协调系数(Kendall’sW)、变异系数评价专家意见协调程度，利用一致性比率(CR)分析判断矩阵的逻辑合理性。

2 结果与分析

2.1 专家基本情况

19名专家平均年龄为(47.2±6.6)岁，平均工作年限为(21.7±7.6)a。19名专家中：北京市危重新生儿救治中心(三甲医院)16名(84.2%)，北京市妇幼保健机构2名(10.5%)，北京市卫生行政部门1名(5.3%)；硕士10名(52.6%)，博士9名(47.4%)；中级职称3名(15.8%)，副高级职称5名(26.3%)，正高级职称11名(57.9%)。

2.2 专家咨询可靠性

2.2.1 专家积极程度 采用问卷有效回收率表示专家积极程度[8]。第一轮咨询发放问卷20份，回收有效问卷19份，问卷有效回收率为95%；第二轮咨询发放问卷19份，回收有效问卷19份，问卷有效回收率为100%，说明专家对本研究的参与积极性较高。

2.2.2 专家权威程度 专家权威程度用权威系数(Cr)表示，由专家对指标的熟悉程度系数(Cs)和判断依据系数(Ca)决定，计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2。Cr值越高，表示专家权威程度越高。本研究两轮咨询Cr值分别为0.892和0.887，均>0.7[9]，说明专家权威性较高。

2.2.3 专家意见协调程度 肯德尔协调系数(Kendall’sW)取值为0～1，W值越大表明专家意见的一致性越好，且经χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)时,说明结果具有较强的可靠性,专家意见协调程度较高[10]。本研究两轮咨询Kendall’sW分别为0.393和0.382，差异均具有统计学意义(P<0.001)，说明专家意见一致性较好。第二轮咨询后，三级指标变异系数在0.00～0.23之间。

2.3 指标筛选结果

2.3.1 第一轮咨询指标筛选结果 第一轮咨询后，根据指标纳入标准和专家建议，经研究小组讨论，对指标修改如下：

二级指标“转运数量”和“接收进修”重要性得分均值<4.0且变异系数>0.25，同时专家指出，危重新生儿是否转运由转出机构和患儿家属共同协商决定，进修人员数量由基层医院安排，故将“转运数量”和“接收进修”及其下设6项三级指标予以删除。三级指标“年度培训计划完成率”“DRG组数”“时间消耗指数”“出院患者微创手术占比”“出院患者四级手术占比”“三名(名院、名科、名医)下基层服务次数”“推动对口区新技术新项目开展”重要性得分均值<4.0或变异系数>0.25，予以删除。三级指标“NICU患儿痊愈好转率”与“NICU患儿总体病死率”数值互补，后者相对更客观，故删除前者。

修改二级指标8项：将“制度建设”修改为“组织管理”；将“设备及药品管理”修改为“物资装备”；将“服务效率”和“服务能力”合并为“DRG评价”；将“质量安全”拆分为“患者结局”和“质量安全”；将 “患者满意度”“助产机构满意度”“医务人员满意度”合并为“满意度”，删除该3项指标下设的6项三级指标，并将该3项指标纳入三级指标。修改三级指标13项：将“远程培训次数”“培训考核与反馈”“对口区现场培训/技术指导次数”合并为“对口区培训指导总次数”；将“危重新生儿抢救转运小组”修改为“管理架构”；将“转运设备完好率”修改为“转运设备完好”；将“急救药品完好率”修改为“急救设备齐全”；将“培训合格率”修改为“转运培训效果考核与评价”；将“参加对口区危重转运病例讨论次数”修改为“向转出机构反馈转运病例次数”；将“医疗安全不良事件”修改为“转运不良事件发生率”；将“患者满意度”修改为“患方满意度”，“助产机构满意度”修改为“转出机构满意度”； 将“产时至基层参与抢救次数”拆分成“参与新生儿复苏抢救次数”“参与复苏后抢救次数”；将“信息上报质量”和“工作记录完整”合并为“信息管理质量”。

增加1项二级指标“转运过程”(含下设三级指标6项)；同时，增加4项三级指标，分别为“极低出生体重儿并发症发生率”“新生儿危重病例评分增加发生率”“新生儿院内感染发生率”“抗菌药物使用强度”。

2.3.2 第二轮咨询指标筛选结果 第二轮咨询后，删除变异系数>0.25的3项三级指标，分别是“参与新生儿复苏抢救次数”“参与复苏后抢救次数”和“医务人员满意度”；修改两项三级指标，将“转运内容培训全面”修改为“转运人员技能”，将“参加对口区儿童死亡评审次数”修改为“是否参加对口区儿童死亡评审”。

2.4 指标体系及权重

经过两轮咨询，最终形成包括3项一级指标、11项二级指标、33项三级指标的危重新生儿转运质量评价指标体系。

一级指标CR为0.051 7，二级、三级指标CR为0.000 0～0.060 0，均<0.1[8]。一级指标权重从大到小排名依次为结果质量(0.490 5)、过程质量(0.311 9)、结构质量(0.197 6)。二级指标权重排名前4位的依次为：质量安全(0.244 1)、患者结局(0.154 9)、转运过程(0.115 6)和产儿合作(0.115 6)。指标体系及权重见表1。

表1 危重新生儿转运质量评价指标体系及权重

3 讨论与建议

3.1 危重新生儿转运质量评价指标体系具有一定科学性

本研究在检索国内外相关文献、政策、指南[1,11]等基础上，以“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论框架，建立了危重新生儿转运质量初始评价指标。然后，选取具有新生儿临床救治或管理经验的专家，通过两轮咨询进一步筛选指标。

专家选择是德尔菲法的关键，指标体系的可靠性主要通过专家积极性、权威性与协调程度来体现。本研究两轮咨询专家积极系数均>70%[7]，说明专家积极性较高。德尔菲法要求遴选的专家在相应研究领域具有一定学术权威性，本研究两轮咨询专家权威系数分别为0.892、0.887(均>0.7)，说明专家权威程度较高。两轮咨询肯德尔协调系数分别为0.393和0.382，协调系数显著性检验P<0.05，且第二轮咨询后，各指标变异系数均<0.25，表明专家意见趋于一致。各指标CR值均<0.1，说明权重设置合理。因此，本研究构建的危重新生儿转运质量评价指标体系具有一定科学性。

3.2 危重新生儿转运质量评价指标体系内容分析

结构质量指标是开展危重新生儿转运工作的基础要素，包括组织管理、人员管理和物资装备。其中，人员管理权重较高(0.096 9)。组建专业的新生儿转运团队，实行24 h值班制，参与转运医护人员具备扎实的专业基础知识和较高的诊疗能力，熟练掌握必备的急救技能，能够独立完成新生儿重症监护和诊疗操作是决定危重新生儿转运和救治质量的关键要素[12]。配备充足的转运医护人员是危重新生儿转运质量的保障[13]。因本研究指标体系主要用于院内评价，侧重考核临床科室危重新生儿转运工作质量，而医生和护士由医院统筹配置，故未纳入“医床比”和“护床比”指标。

过程质量指标是决定医疗机构危重新生儿救治能力和转运质量的核心要素，涉及转运过程运作、多学科会诊、对基层医疗机构进行技术指导与业务培训等。在过程质量二级指标中，转运过程权重较高(0.115 6)。转运过程是危重新生儿转运的重要环节，规范落实危重新生儿院际转运标准化流程和技术操作是安全转运的保证。在转运过程三级指标中，有效沟通(0.031 9)、转运途中动态监测和护理(0.031 9)权重较高。转运过程存在不确定性和不可预见的风险，应将动态监测与评估贯穿整个转运过程[14-15]。同时，参与转运医护人员应及时与患儿家长、转出机构以及本院医护人员进行有效沟通，以最大程度降低转运途中风险。此外，在过程质量二级指标中，产儿合作权重也较高(0.115 6)。产科和儿科开展产前-产时-产后多学科诊疗协作，即儿科医师参与产前诊断与评估，共同制定诊疗方案，提前到分娩室参与新生儿娩出与救治，并完成产后转运或后续治疗，对于降低孕产妇和新生儿死亡率、保障母婴安全具有重要意义[16]。第二轮咨询后，删除了产儿合作三级指标“参与新生儿复苏抢救次数”。新生儿窒息是围生期新生儿尤其是早产儿死亡和伤残的主要原因[17]，由新生儿医师及时进行复苏抢救至关重要。研究[18]表明，相对于由分娩机构进行新生儿复苏，由新生儿转运团队及时进行复苏可明显降低高危早产儿病情危重程度。但危重新生儿院际转运中，转运团队到分娩机构参与新生儿窒息复苏抢救，主要参照院外会诊制度执行，救治过程需要关注潜在医疗执业风险[19]。因此，结合专家意见删除了“参与新生儿复苏抢救次数”指标。

结果质量指标用于评价危重新生儿健康改善程度和医疗机构救治能力，包括患者结局、质量安全、满意度和DRG评价。结果质量指标在一级指标中权重最高(0.490 5)，其次为过程质量指标(0.311 9)，这提示危重新生儿转运工作要注重“质”和“能”的双向提升。在结果质量二级指标中，质量安全(0.244 1)和患者结局(0.154 9)权重较高。这提示危重新生儿转运工作要秉承以患儿为中心的理念，注重提升危重新生儿救治能力和救治质量，以降低新生儿病死率和致残率，提高患儿生存质量。在质量安全三级指标中，转运不良事件发生率权重(0.089 4)较高。新生儿科主任或新生儿转运工作负责人应转变不良事件管理模式，从传统的事后监管转变为事前预防-事中控制-事后改进，早期识别危重新生儿转运不良事件发生的危险因素，针对可控风险因素尽早采取预防措施，最大限度地减少或避免转运不良安全事件的发生。病历是患儿院前急救、转运途中处置和入院接受救治的书面记录，是评估危重新生儿转运和救治过程的重要依据。提升病历书写质量是防范危重新生儿转运工作中潜在医疗纠纷的重要措施[20]。本研究质量安全三级指标中，病历完成质量权重(0.060 3)也较高。这提示病历质量是危重新生儿转运的重点质控内容。

3.3 危重新生儿转运质量评价指标体系应用建议

第一，危重新生儿救治中心和临床科室可结合该指标体系，成立质控小组，根据指标名称、内涵等，讨论制定危重新生儿转运评价方案和评分细则，明确指标主要考核点、计算公式、时间节点、资料收集方法等，同时可按照卫生行政部门或医院行政部门考核评价标准及工作重点，参考指标权重值，对指标进行量化赋分。第二，应用指标体系前，应对质控人员进行统一培训与考核。通过现场考核，及时发现转运关键环节中存在的问题，引导临床科室针对性改进，以不断提升危重新生儿转运救治质量。

3.4 本研究局限

本研究咨询专家均来自北京，存在地域局限性，对指标体系的推广应用有一定影响。同时，本研究指标体系未用于实践。下一步将开展实证研究，运用该指标体系评价临床科室危重新生儿转运质量，以验证指标体系的可操作性，并结合实证数据进一步优化指标体系。