基于司法判决角度的危急值报告制度管理策略

——曾 强 怀晴雨 姜义山 姜达伟 陈 兰 高 鹏 应娇茜*

危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查及检验结果，临床医护人员需要根据情况对其进行积极干预或治疗[1]。“危急值”概念最早由美国Lundberg GD教授于1972年在临床实验室工作中提出，2003年“危急值报告”成为国际六大患者安全目标之一。我国大部分医院于2002年以后陆续建立危急值报告制度，原卫生部在《三级综合医院评审标准(2011年版)》中明确要求建立危急值报告制度，2016年原国家卫生计生委正式将危急值报告制度列入医疗质量安全核心制度。医疗质量安全核心制度是落实《医师法》的主要手段之一，伴随其法律地位的不断提升，其在司法实践中必将发挥越来越重要的作用[2]。本研究基于中国裁判文书网案件数据，结合医院实施危急值管理现状，探讨了危急值报告制度的管理策略。

表1 40份判决书的审判程序、涉事机构等级、损害结果情况统计

1 资料与方法

1.1 资料来源

课题组成员以“危急值报告”为关键词，在“中国裁判文书网”进行检索，限定案由为“医疗损害责任纠纷”，检索时间为2010年1月1日-2021年12月31日，检索文件为“判决书”。纳入标准：(1)已在互联网公布的判决；(2)案由或判决结果与危急值报告制度直接相关；(3)民事案件；(4)同一案件的一审、二审判决文书，以二审判决结果为准；(5)适用《中华人民共和国侵权责任法》的案件。排除标准：(1)重复案件；(2)关键信息不全案件。

1.2 研究方法

由两名课题组成员通读检索到的判决书并进行判断，如判断意见不一致，则由全课题组5名成员共同讨论决定。统计项目包括案件编号、审判程序、涉事机构等级、损害结果情况、赔偿金额、地域分布、危急值涉及具体项目、法院判决医方有责任的原因等。

1.3 统计学方法

所得数据利用Excel 2019软件进行描述性统计分析。

2 结果与分析

2.1 案件基本情况

依据检索策略，共检索得到相关判决书131份，其中40份被确定为有效判决书，其审判程序、涉事机构等级、损害结果情况见表1。医疗损害责任纠纷案件主要发生在三级医院，涉及赔偿案件29例(占72.5%)，案件总赔偿金额为919.6万元。案件损害结果中，死亡36例(占90.0%)，每例赔偿金额平均为30.8万元。

2.2 案件地域分布

40份判决书分布地域共覆盖17个省(自治区、直辖市)，其中，江苏7例，数量最多(占17.5%)，其次为湖南、云南、浙江，均为4例(占10.0%)，见图1。

图1 40份判决书的地域分布

2.3 危急值项目分布

40例医疗损害责任纠纷案件中摘录出危急值项目21个，其中，心电图相关案件数最多，共计5例(占12.5%)，其次为血红蛋白、血钾、血糖，均为4例(占10.0%)，见图2。

图2 40份判决书涉及危急值项目分布

2.4 医方责任原因分类

40例医疗损害责任纠纷案件中，法院判决医方有责任的原因分为4类：(1)危急值处理不及时或未处理，涉及21例(占52.5%)；(2)危急值报告不及时或未报告8例(占20.0%)；(3)医院危急值项目设置不全7例(占17.5%)；(4)危急值处理相关记录不及时或未记录4例(占10.0%)。

3 讨论与建议

中国医院协会公布的“2007年患者安全目标”是我国首次关于危急值报告制度的官方阐述。整体而言，我国危急值报告制度发展历程短，制度建设缺乏统一标准，且信息化建设不完善，医院对其的管理多停留在终末管理层面。因此，建立完善的危急值报告制度，强化环节管理，有效提高质量管理和监管能力，是确保临床及时掌握患者病情变化、保证患者安全、规避医疗风险的重要措施。

3.1 需重视危急值报告制度建设

本研究中，40例案件覆盖17个省(自治区、直辖市)，分布地域广泛，其中江苏最多。查阅资料发现，江苏省于2017年施行《江苏省司法鉴定管理条例》《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》等相关法律条例；2020年《国家医疗服务与质量安全报告》[3]数据显示，2019年江苏省三级公立医院年平均住院患者出院例数>70 000，位居全国首位。据此推测，江苏省公民权利意识较强烈，且地方性法律条例较完善，医院患者人数较多等，这可能是该省案件数量较多的重要原因。本研究还显示，与危急值相关的医疗损害责任纠纷案件中，医院危急值项目设置不全为7例(占17.5%)，案件主要发生在三级医院，例均赔偿金额达31.7万元，且90.0%的损害结果为死亡。这一结果与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出三级医院定位为急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务要求一致[4]，也高度诠释了医院建立危急值报告制度的必要性。

各医疗机构应根据国家政策要求，结合医院医疗特点、临床救治能力或水平，参考公开发表的文献、行业共识、临床指南等，建立危急值报告制度。医院建立危急值报告制度主要有以下要求：(1)建立住院和门急诊患者危急值报告管理流程和记录规范，确保危急值信息准确、传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯；(2)制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整；(3)出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门在发出报告前，应双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对，对于需要立即重复检查、检验的项目应及时复检并核对；(4)外送检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应与相关机构协商危急值通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收；(5)临床科室接收到危急值信息的人员应准确记录、复读并确认危急值结果，并立即通知相关医师；(6)医院统一制定临床危急值信息登记专册和模版，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯[1]。

3.2 需强化危急值报告制度环节管理

3.2.1 合理选定危急值项目并设定界值 本研究中，法院判决医方有责任的原因中，医院危急值项目设置不全占17.5%。因此，合理选定危急值项目十分重要。在40例医疗损害责任纠纷案件中，涉及21个危急值项目，以心电图相关案件数最多(12.5%)。这说明危急值不能仅限于检验项目，还应延伸到放射诊断检查、超声诊断检查、心电图检查、病理检查、电生理检查、内窥镜检查、核医学检查、血药浓度检查以及开展床旁检验项目的临床科室等。

危急值设定流程为：由医技科室会同临床医护人员共同确定，经医疗质量与安全委员会审议通过，再经医院行政管理部门批准，最后在全院范围内公布。危急值项目选定可采取以下路径：(1)有明确行业内专家共识的学科可参考专家共识设定危急值项目清单，如检验科参照《急诊检验能力建设与规范中国专家共识》，超声诊断科参照《超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018年版)》等；(2)部分无专家共识的医技科室可参考公开发表的文献设定的危急值项目清单，并结合医院实际调整。危急值的界值设定则应考虑患者年龄、性别、种族等影响因素，也可针对特殊疾病单独设定危急值标准，如糖尿病患者血糖值、慢性肾衰竭患者肌酐值等。

3.2.2 形成报告流程的闭环管理 本研究显示，危急值报告不及时或未报告、危急值处理不及时或未处理两项占比达72.5%。危急值报告涉及环节多、人员多，错误率高，管理难度大。目前,多数医院采取实验室信息管理系统与医院信息系统进行数据共享与交换，实现危急值单向报送。建议采用电话告知、电脑预警、短信发送等多种途径同步实施，通过信息系统实现及时传递，全流程闭环管理及可追溯，有效避免漏报、听错、记错、漏执行等情况，减轻临床医务人员工作压力，为挽救患者生命赢得宝贵时间。

本研究还发现，危急值处理相关记录不及时或未记录为4例，占10.0%。对此，医院可以通过实验室信息管理系统与电子病历系统数据对接，建立危急值病历书写模版，对确定为危急值但临床医师在处理后未及时书写危急值病程记录的情况，在电子病历系统设置超时未记录系统提醒功能，实现危急值全流程管理，避免漏记录。比如，转科患者在转科前有危急值漏记录无法点击转科并提示，有效实现转科患者的危急值管理。

3.3 需加强危急值报告制度质控管理和监管

医院核心制度的落实需要医护人员及管理部门的相互配合，故核心制度执行与落实亦应受到医院管理职能部门与临床及医技科室的共同监督[5]。具体的监督落实可以PDCA循环为理论基础，从实际出发，定期对危急值报告系统进行督查和验证，以便及时发现系统存在问题，进行优化改进，从整体上提高危急值管理水平[6]。 建议：(1)危急值记录本格式必须统一，由医务科负责定期维护与更新；(2)建立适合医院特点的危急值质量控制指标，作为医疗服务流程和质量改进的依据；(3)成立质量控制检查组，每月开展一次专项督查，以查阅台账和病例追踪为主，随机抽查辅检科室的危急值登记表或危急值报告系统记录，追踪病区记录、临床医师医嘱和病历记录等；(4)加强信息化建设，解决或减少人为因素导致的危急值报告不及时或处理不及时问题，并方便医务管理部门实时提取危急值上报、处理、执行情况，实现可追溯管理；(5)危急值项目的设定是一个动态过程，随着医疗水平的发展，更敏感、更特异的检查项目会不断被发现[7]。因此，医院应每年组织一次临床科室与医技科室专家讨论会，对危急值报告项目和界值进行修订；(6)临床科室与医技科室存在沟通不畅和缺乏管理监督问题，需要医务管理部门牵头组织形成有效沟通和反馈机制，定期监督和管理，形成医、护、技三方联动机制，从而提升医院危急值管理水平。

4 本研究局限

本研究数据来源于中国裁判文书网，该网未能收录所有与危急值报告相关的案件，如以调解方式结案的案件不在此列，可能导致本研究结果存在偏倚。下一步计划纳入医院实际数据，进行系统、全面的分析，以期为医院落实危急值报告制度提供更多参考。