左卡尼汀联合血液透析治疗对老年慢性肾衰竭患者肾功能、微炎症状态和毒素清除率的影响

郭海佳 周萍

(1诸暨市中心医院肾内科,浙江 诸暨 311800;2诸暨市人民医院肾内科)

慢性肾衰竭(CRF)主要是因各种原因导致的肾实质慢性进行性损害，肾脏的排泄功能损伤、肾单位受到破坏而减少，致使毒副代谢产物蓄积、酸碱和等会电解质平衡紊乱，并且会伴肾性营养不良及肾性贫血〔1，2〕。CRF病因包括慢性肾小球肾炎、肾小管间质病变、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病等，具有较高的致死率，故而及时有效地治疗CRF方法具有重要意义〔3，4〕。血液透析是CRF治疗最常用的一种肾脏替代治疗方法，可维持酸碱和水电解质平衡，有效清除体内毒副代谢产物〔5〕。但仅采用血液透析对小分子毒素如细胞因子等清除效果有限并无法完成替代肾脏复杂的代谢功能。同时，长期血液透析会加重体内肾脏纤维化及微炎症反应，并会不断加重肾性营养不良的状况〔6〕。左卡尼汀主要是脂肪酸代谢所必需的一种辅助因子，体内补充左卡尼汀后可改善机体营养状态及炎症状态〔7〕。本研究探讨左卡尼汀联合血液透析治疗对患者肾功能、微炎症状态和毒素清除率影响，以期为CRF治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自诸暨市中心医院和诸暨市人民医院于2019年1月至2022年1月老年CRF患者86例，运用随机表法分为观察组43例与对照组43例。观察组男性25例，女性18例；年龄62～78岁，平均(71.54±5.45)岁；病程2～10年，平均(4.72±1.31)年；体重指数17～28 kg/m2，平均(22.07±2.54)kg/m2；原发疾病：慢性肾小球肾炎19例，慢性肾盂肾炎15例，糖尿病肾病9例。对照组男性27例，女性16例；年龄61～81岁，平均(72.23±5.63)岁；病程2～9年，平均(4.56±1.51)年；体重指数18～29 kg/m2，平均(22.13±2.87)kg/m2；原发疾病：慢性肾小球肾炎21例，慢性肾盂肾炎14例，糖尿病肾病8例。两组性别、年龄、病程、体重指数和原发疾病等基线资料对比无统计差异(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①诊断依据《肾脏病学》〔8〕关于CRF标准；②具有血液透析治疗适应症，且透析时间≥3个月，病情稳定；③年龄≥60岁；④无明显血管通路及肺部感染；⑤签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴严重多脏器衰竭及心肺肝障碍者；②伴凝血功能障碍及血液系统者；③恶性肿瘤者或自身免疫性疾病者；④精神疾病者；⑤透析禁忌者。

1.4方法 两组均行血液透析，采用德国贝朗公司透析机，透析液为碳酸氢盐，透析膜为聚醚砜膜，透析过程中透析液流量500 ml/min，血流量为180～220 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次。对照组：采用常规对症治疗，包括给予低分子肝素钙抗凝、维持酸碱和水电解质平衡、优质蛋白饮食，治疗原发疾病，给予利尿剂、扩血管药物等。观察组：在对照组基础上给予左卡尼汀，透析结束后，缓慢静脉推注左卡尼汀1.0 g+10 ml的0.9%氯化钠注射液中，每日1次。两组治疗疗程8 w。

1.5疗效标准 ①显效：患者血肌酐(Scr)降低20%及以上，内生肌酐清除率(Ccr)增加20%及以上；②好转：患者肾功能改善，Scr降低10%及以上，Ccr增加10%及以上；③无效：患者肾功能无改善，Scr降低不足10%，Ccr增加不足10%。总有效率=显效率+有效率。

1.6观察指标 ①肾功能变化，抽取治疗前后肘静脉血5 ml，离心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用速率法测定Scr和尿素氮(BUN)水平，采用胱抑素(Cys)C水平；②肾小球滤过率(eGFR)和Ccr水平变化；③炎症因子变化，抽取治疗前后肘静脉血5 ml，离心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平；④毒素清除率，包括甲状旁腺激素(PTH)、血磷和血钾。

1.7统计学处理 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组显著疗效比较 观察组显效27例(62.79%)；好转12例(27.91%)；无效4例(9.30%)；总有效39例(90.70%)。对照组显效18例(41.86%)；好转13例(30.23%)；无效12例(27.91%)；总有效率31例(72.09%)。观察组总有效率显著高于对照组(χ2=4.914,P<0.05)。

2.2两组肾功能比较 两组治疗后Scr、CysC和BUN水平显著低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后Scr、CysC和BUN水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾功能比较

2.3两组eGFR和Ccr水平比较 两组治疗后eGFR和Ccr水平显著高于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后eGFR和Ccr水平显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组炎症因子水平比较 两组治疗后CRP、IL-6和TNF-α水平显著低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后CRP、IL-6和TNF-α水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组eGFR和Ccr水平比较

表3 两组炎症因子水平比较

2.5两组毒素清除率比较 观察组治疗后PTH、血磷和血钾清除率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组毒素清除率比较

3 讨 论

CRF临床症状主要表现为体内酸碱平衡和水电解质平衡遭破坏、代谢紊乱等，从而导致机体其他脏器系统正常运作受影响，造成机体毒素无法自主排出，在体内滞留，严重威胁患者生命健康〔9,10〕。由于CRF临床症状主要由体内中分子毒素引起，故而临床多采用血液透析治疗〔11〕。血液透析治疗仅可将体内毒素给予清除，而对肾功能提高效果并不十分理想，并且该方法治疗费用昂贵，从而给患者及家庭造成沉重经济负担〔12,13〕。

左卡尼汀主要是哺乳动物能量代谢中必需的一种体内天然物质，是人体肾、脑、心肌等肌肉细胞的能力来源，并是脂肪酸代谢所需的一种辅助因子，其功能主要是运载长链脂肪酸进入线粒体内质网基质，促进脂类代谢，促进游离脂肪酸的氧化进入三羧酸循环，从而为细胞提供能量支持〔14〕。左卡尼汀补充能够缓解由于体内缺乏导致的脂肪代谢紊乱，心肌和骨骼肌等组织功能障碍，促进蛋白质合成和氨基酸利用〔15〕。同时，及时补充左卡尼汀能够有效改善血液透析患者脂代谢，并且有利于控制患者微炎症状态，改善患者营养状态及提高患者生活质量〔16〕。本研究提示老年CRF患者采用左卡尼汀联合血液透析治疗可提高eGFR和Ccr及毒素清除率。

Scr水平变化能够有效反映机体肾功能。Cys属一种内源性小分子蛋白，主要参与胱蛋白抑制，CysC是肾小球滤过的一种重要指标，当出现肾功能受损时，则会导致CysC敏感性增加，促进CysC增殖〔17〕。BUN主要是人体蛋白质代谢的一种最终产物，肾功能不全者BUN水平异常增高，并且其水平变化可反映肾实质受损程度〔18〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀联合血液透析治疗可显著改善患者肾功能。

微炎症状态主要指无全身或局部急性感染临床征象，但存在低水平炎症状态，以血清炎症水平升高为主要表现〔19〕。CRP是反映微炎症状态敏感性高、早期的一种客观性指标，其水平变化参与免疫调节和免疫识别及体内炎症反应的发生。IL-6是炎症细胞的一种主要调节因子，能够敏感地反映机体炎症，其水平升高可加强炎症反应，加重肾脏损害，是诊断CRF微炎症状态的一种理想指标〔20〕。TNF-α是重要的一种炎症因子，其水平升高说明CRF患者体内存在微炎症状态〔21〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀联合血液透析治疗可降低CRP、IL-6和TNF-α水平而减轻微炎症状态。

综上，左卡尼汀联合血液透析治疗老年CRF患者疗效显著，可显著改善患者肾功能，减轻患者微炎症状态及提高毒素清除率。