不同入门到出门时间对转运STEMI患者救治效率和短期预后的影响

黎德恩 梅啸 李明琰

(广州医科大学附属第二医院心血管内科，广东 广州 511447)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有较高的病死率，早期恢复心肌灌注是改善STEMI患者预后的关键〔1〕。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南要求〔2〕，STEMI患者应在发病后2 h内进行再灌注治疗。但要达到此目标，困难不少。据报道，约1/3的STEMI患者出现就诊延迟〔3〕。除患者就诊延迟外，怎么让STEMI患者尽早接受再灌注治疗，是我们亟待解决的问题。在国内，开展经皮冠脉介入(PCI)治疗的医院数正逐年增加，但与欧美相比，我国具备PCI条件的医院仍偏少。即便在美国，能进行PCI的医院数量亦不到25%〔4〕。因此，大多数的STEMI患者首诊于无PCI条件的医院。对此类患者，《2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要求首次医疗接触至导丝通过时间(FMC-to-W)≤120 min〔5〕。STEMI患者在基层医院的入门至出门时间(DIDO)，定义为在基层医院停留的总时间，是FMC-to-W的一部分，因此，DIDO是一项衡量STEMI救治效率的重要指标。胸痛中心建设要求：转运PCI治疗的STEMI患者，月平均DIDO应≤30 min。至于不同DIDO是否对转运STEMI患者的救治效率及短期预后产生影响，目前在国内暂时未见报道。因此，本研究通过分析不同DIDO对转运STEMI患者的救治效率及短期预后的影响，为今后首诊于基层医院且接受直接PCI的STEMI患者，DIDO应控制在30 min内，提供循证学依据，有利于更好地规范胸痛中心的区域内转运流程。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析方法，收集2018年6月至2020年5月由广州番禺区及南沙区的基层医院转运至广州医科大学附属第二医院并行直接PCI的80例STEMI患者的病历资料，根据不同的DIDO，分为两组：DIDO≤30 min组(25例)和DIDO>30 min组(55例)。患者的病史、心电图改变及肌钙蛋白等方面均符合STEMI诊断标准，发病均在12 h内。排除标准：(1)2/3/4/5型急性心肌梗死；(2)患者家属拒绝直接PCI；(3)院前溶栓后再通患者；(4)重要时间节点不能获取者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 所有患者确诊STEMI后立即口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg，由首诊医院或者广州医科大学附属第二医院派车转运患者，到院后绕行急诊及冠心病重症监护室，直达导管室行直接PCI，术后再收入冠心病重症监护室治疗。术后患者均给予心电血氧监测、双抗血小板、调脂及稳定斑块等冠心病标准治疗方案。

1.3观察指标 (1)患者的基线资料，包括：年龄、性别、体重指数、入院时血压、入院时心率、吸烟史、糖尿病史、高血压史、高尿酸血症、高脂血症、罪犯血管分布、病变支数、Gensini积分等。(2)实验室化验结果，包括：血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸、B型钠尿肽(BNP)峰值。(3)救治指标，包括：发病至导丝通过时间(S-to-W)、发病至首次医疗接触时间(S-to-FMC)、FMC-to-W、进医院大门至导丝通过时间(D-to-W)、FMC-to-W≤120 min达标率、DIDO、转运时间、D-to-W≤90 min达标率、术后心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流3级比例、心力衰竭发生率、住院病死率及住院时间等。心力衰竭：心功能分级KillipⅡ级及以上。FMC-to-W≤120 min为FMC-to-W达标，D-to-W≤90 min为D-to-W达标。(4)记录DIDO>30 min组患者转运延误原因。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验、Fisher精确检验。

2 结 果

2.1临床资料比较 两组年龄、性别构成、体重指数、入院时血压、入院时心率、吸烟情况、基础疾病(高血压、糖尿病、肾衰竭、高脂血症、高尿酸血症)、罪犯血管、病变支数、Gensini积分、入院后的实验室检查指标(血红蛋白、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸)情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组救治效率比较 DIDO≤30 min组S-to-W、FMC-to-W较DIDO>30 min组明显下降(P<0.05)；DIDO≤30 min组FMC-to-W≤120 min达标率较DIDO>30 min组显著提高(P<0.05)；两组S-to-FMC、D-to-W、转运时间、D-to-W<90 min达标率、术后TIMI血流3级比例相比，差异无统计学意义(P>0.05)。DIDO≤30 min组DIDO较DIDO>30 min明显缩短(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组救治效率比较〔M(QR)〕

2.3两组住院时间和救治效果比较 两组住院期间死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。DIDO≤30 min组的心力衰竭发生率、BNP峰值水平较DIDO>30 min组明显下降(P<0.05)；DIDO≤30 min组的住院天数与DIDO>30 min组比较明显减少(P<0.05)。见表3。

表3 两组住院时间和救治效果比较〔M(QR)〕

2.4DIDO>30 min组患者转运延误原因统计 共有55例患者DIDO超过30 min。50例因区域内部分基层医院救护车和(或)医护资源不足，不能自行出车转运STEMI患者，需医院派救护车接回；3例因患者及其家属对STEMI的危害认识不足，对于是否接受转运PCI及转运哪家医院犹豫不决；1例患者病情不稳定，出现心搏骤停，需要立即就地抢救成功后再转运；1例患者因症状不典型延误诊断。

3 讨 论

STEMI患者救治成功的关键在于再灌注时间，罪犯血管的再灌注时间与病死率呈正相关〔6，7〕，对首诊于基层医院的STEMI患者来说，越早行转运PCI，临床获益越大〔8～10〕。

对接受转运PCI的STEMI患者来说，如何让患者FMC-to-W控制在120 min内，缩短DIDO是重要环节。本研究结果提示基层医院若能在30 min内完成接诊、明确诊断及转出STEMI患者，将有效地提高了STEMI患者的救治效率。S-to-W反映患者从发病至再灌注时间，即总缺血时间，DIDO≤30 min患者的S-to-W缩短，意味着患者的总缺血时间缩短，患者的治疗效果也有明显改善。本研究结果说明快速转运可改善STEMI患者的短期预后。

S-to-W作为影响STEMI患者预后重要因素，也是预测STEMI患者病死率的重要因子之一〔11，12〕。考虑S-to-W等于S-to-FMC加FMC-to-W，而本研究提示两组的S-to-FMC比较无统计学意义，因此考虑DIDO≤30 min组患者总缺血时间更短的原因，在于FMC-to-W较DIDO>30 min组患者明显缩短。由于本研究表明，STEMI患者从区域内基层医院转运至我院的时间及患者到我院后的救治时间是相对固定的，DIDO>30 min患者FMC-to-W延长的关键是在基层医院停留的时间过长。从本研究结果看，最主要原因是区域内部分基层医院救护车和(或)医护资源不足，不能自行出车转运STEMI患者。

综上所述，DIDO控制在30 min内对于转运STEMI患者的救治效率及短期预后至关重要，它将有效减少STEMI患者的总缺血时间、FMC-to-W，提高FMC-to-W≤120 min达标率，降低转运STEMI患者心力衰竭发生率及减少住院天数。因此，胸痛中心建设需要加大对基层医院的投入，尤其需解决的是救护车及医护资源不足的问题，进一步改进转运机制，提高由基层医院出车转运STEMI患者的比例，努力缩短DIDO及FMC-to-W，从而缩短患者的总缺血时间，提高STEMI患者的救治效率，改善预后。这是今后胸痛中心建设过程中需要持续改进的重点。当然，因本研究样本量小，所以存在一定的局限性，临床意义有待进一步多中心大样本量的研究验证。