加味枳实薤白桂枝汤对肥胖症合并2型糖尿病患者糖脂代谢的影响

石锐 常立萍 于克英 田腾辉 陈浩 姜悦 邓悦

(1长春中医药大学，吉林 长春 130021；2长春中医药大学附属医院)

中国糖尿病患者发病率呈持续上升趋势，患病率高居世界第二位，严重影响和危害我国人民的身体健康及生活质量〔1〕。糖尿病的主要危害是引起脂肪、糖、蛋白质等代谢紊乱，容易合并血管病变，最终诱发多脏器损伤、多器官衰竭〔2〕。因此，早期合理防治糖尿病，使患者血糖维持在目标范围，对于延缓糖尿病相关病变进展十分重要。伴随脂质代谢异常的2型糖尿病者整体基数也呈现逐年增高趋势。糖脂水平异常、心脑血管疾病、代谢综合征等疾病发生和进展存在直接关联〔3〕。由于患者人数多，疾病的相关危害大，如何更好防治2 型糖尿病及治疗相关的糖脂代谢异常已成为公共卫生问题的焦点之一。目前已有许多相关研究显示中医药在治疗糖脂代谢异常方面具有良好的临床疗效〔4～6〕。本研究拟分析加味枳实薤白桂枝汤对肥胖症合并2型糖尿病患者糖脂代谢的影响。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《中国成人肥胖症防治专家共识》〔7〕及《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔8〕。中医所采用的辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》〔9〕及《中医内科学》〔10〕中脾虚湿阻的诊断标准：体形肥胖，纳呆，疲劳，肢体沉重，腹胀，腹满，肢体肿胀，舌质淡嫩，舌体胖边有齿痕，脉沉缓无力或沉滑，苔白腻。在中医证候的诊断中，每一个患者分别由三位具有10年以上具有副主任医师以上资格、具有中医临床经历的医师进行鉴定，若对证候判定意见产生分歧，则进行协商讨论，如最后意见仍不能统一，则剔除该病例。纳入标准：符合中西医诊断及辨证标准；年龄18～69岁；腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm，体重指数(BMI)≥28 kg/m2；同意加入本临床试验。 排除标准：继发性肥胖症类型者；肝、心、肾、脑疾病者；合并肿瘤及血液系统疾病者；存在精神疾病；严重感染、消化系统出血；妊娠及哺乳期者。

1.2一般资料 选择2021年1～12月长春中医药大学附属医院诊断为肥胖症且合并2型糖尿病患者160例，同时通过中医辨证符合脾虚湿阻证候类型，采用数字随机表法，随机分为试验组及对照组。试验组81例，其中男47例，女34例，年龄18～67岁，平均(34.33±11.47)岁；对照组79例，其中男42例，女37例，年龄19～69岁，平均(36.21±10.56)岁；两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.3治疗方法 对照组参照《中国成人肥胖症防治专家共识》〔7〕中的生活方式及饮食干预，患者每天进行30～60 min的中等强度锻炼。同时参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔8〕采用的常规西药规范化治疗方法，同时根据患者实际血糖变化调整药物干预方式及剂量。存在原发病继续原治疗方案。试验组在对照组基础上联合口服加味枳实薤白桂枝汤，方药组成:人参9 g、瓜蒌12 g、薤白12 g、桂枝9 g、枳实9 g、甘草6 g、红曲12 g、荷叶12 g、陈皮12 g。水煎二次取汁300 ml，2次/d分服。两组疗程均为2个月。

1.4中医证候积分 采用《中医体质分类与判定》〔11〕及《中药新药临床研究指导原则》〔9〕中的标准在治疗前后进行四诊信息计分。包括型体肥胖、皮肤油脂多、汗黏粘衣、腹部肥满、苔舌白、质腻、舌体胖等26个项目。

1.5根据门诊诊疗记录比较两组治疗前后各项糖脂代谢指标、尿酸、BMI变化 脂代谢指标采用酶比色法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。采用化学发光法检测空腹胰岛素(FINS)水平；采用乳胶凝集法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平；采用氧化酶法测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h FPG)水平；③采用酶比色法检测尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.6统计方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1治疗前后两组中医证候积分、BMI、UA、Hcy水平比较 两组治疗前中医证候积分、BMI、UA、Hcy水平无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组均明显降低(P<0.05)，且试验组显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后血脂水平比较 治疗前，两组各项血脂指标无统计学差异(P>0.05)。治疗后，试验组LDL-C、TC、TG水平较治疗前显著降低(P<0.05)。对照组治疗前后无统计学差异(P>0.05)。治疗后，试验组LDL-C、TG水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3治疗前后两组各糖代谢指标比较 治疗前两组各项糖代谢指标无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组HbA1c、FINS、 FPG、2 h FPG水平显著降低(P<0.05)，且试验组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 治疗前后两组中医证候积分、BMI、UA、Hcy水平比较

表2 两组治疗前后血脂水平比较

表3 两组治疗前后糖代谢指标水平比较

3 讨 论

肥胖症在中医学理论中的病机主要是阳气虚弱，不能温煦五脏，运化乏力，导致痰湿停滞于肢体肌肉，痰饮水湿一源三岐，都与阳气机转有关，痰饮形成之后，停滞于人体内，阻碍气机，在形体上更易出现肥胖症的表现。其成因与先天禀赋，饮食不节，起居失常等因素有关。腹型肥胖是肥胖患者中最多见的类型，过剩的脂肪积聚于人体腹部，引发胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是引起血脂增高、2型糖尿病及冠脉病变、脑梗死等一系列心脑血管疾病及代谢异常发生的重要原因〔12～14〕。而作为心脑血管病危险因素的高尿酸血症不仅会诱发加重胰岛素抵抗，也会引发相关肾损害〔15〕。肥胖症、高尿酸血症、糖尿病及高脂血症间存在的紧密关联都将使动脉硬化的进程不断加速发展。

冠心病在中医学领域中与之相对应的概念是胸痹心痛。张仲景在《金匮要略》中所提出的“阳微阴弦”并不单是指脉象异常，而是对其核心病机进行的精确概括。阳微即指胸中的阳气萎靡不振，相对的阴弦则是阴邪盛于体内，痰浊、水湿等上乘阳位，痹阻于心，脉道涩泣，引发胸痹等疾病的发生〔16,17〕。而痰浊、水湿等中医理论中内源性病理产物的疾病表现是肥胖症及糖脂代谢、尿酸指标异常等。

本研究采用的加味枳实薤白桂枝汤是在《金匮要略》原方基础上针对糖脂代谢异常靶病进行的有益增减，该方由人参、瓜蒌、桂枝、红曲、荷叶、薤白、甘草、枳实、陈皮几味药物构成，方中瓜蒌、薤白同用为君，两药寒温同用，祛痰行气通脉。现代药理发现瓜蒌可降低血浆黏稠度并减低血清胆固醇〔18〕。薤白有效成分能有效提高高脂血症家兔血清中的HDL-C水平，并降低TC与LDL-C水平〔19〕。两药被广泛使用于心脑血管系统、代谢系统等疾病的治疗中，疗效确切〔20，21〕。枳实为臣，助君宽胸下气、除满通阳化痰，现代研究证实有效成分黄酮类具有保护心脑血管，降血脂，抗血栓作用〔22〕。人参可补元气、复心脉，补肺脾肾，其提取物人参皂苷还具有抗炎、对于糖尿病及高血脂有明确干预作用〔23～25〕。桂枝主要成分桂皮醛、桂皮酸钠具有抑制血脂增高动物模型细胞间黏附分子和内皮素-1表达的作用，并具有减轻血管内皮免疫损伤，可有效改善心脑血管血栓性病变〔26〕。红曲健脾消食化瘀，清解困脾郁热，药理研究显示其具有改善血脂血糖水平、抗疲劳、抗动脉粥样硬化、稳定斑块提高机体免疫力等广泛作用〔27〕。荷叶化湿醒脾、升提清阳。现代研究显示其具有减轻动脉粥样硬化、降低血清尿酸盐、降低血脂、抗氧化的作用〔28,29〕。陈皮健脾理气，化痰燥湿，陈皮苷、川陈皮素等成分具有抗菌消炎、护肝降脂的作用〔30,31〕。

本研究结果提示加味枳实薤白桂枝汤可以改善肥胖症合病2型糖尿病患者糖脂代谢及中医证候，有效改善UA及Hcy水平。