“1+1+1”家庭医生签约管理在儿童保健中应用的效果

臧梦芳 汤华臻 黄丹凤 史琼

（1.上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心全科，上海 200231；2.上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心儿童保健科，上海 200231）

婴幼儿时期是人的一生中最重要的生长发育时期，在这一时期大脑的可塑性与挖掘潜能巨大，该时期的发育状况会对今后的生长和健康产生直接影响。正确开展早期保健干预可有效培养婴幼儿良好习惯、气质，并将其社会适应性、交往能力、语言和认知能力提高[1-2]。但由于多数家长初为父母，相关养育知识匮乏，使得婴幼儿在营养、运动、智力及行为发育等方面无法达到最佳状态，并错过最佳生长发育时期。上海市于2015年3月发布《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）[3]，启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”（1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院） 签约服务。上海华泾镇社区卫生服务中心除了对60岁及以上的重点人群签约并取得一定效果后，也逐步对部分婴幼儿进行签约服务。本研究旨在探讨“1+1+1”家庭医生签约在儿童保健中应用的效果，评价“1+1+1”签约对儿童保健服务的可行性。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年3月1日至2020年3月1日在上海市华泾镇社区卫生服务中心儿童保健门诊进行体检，且已办理好上海市医保卡并建立儿童档案的辖区186例常住儿童作为研究对象。已完成上海市“1+1+1”签约的93例儿童作为研究组，未签约的93例儿童作为对照组。两组儿童一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1），具有可比性。纳入标准：2018年3月1日以后出生的健康儿童（月龄≤12月），家长能积极配合完成研究。排除标准：（1）早产；（2）合并先天性畸形、器官功能发育异常者；（3）合并遗传代谢性疾病；（4）合并先天性精神疾病。

表1 两组儿童入组时基本资料比较

1.2 方法

按照《儿童健康检查服务技术规范》要求完成各项基本项目的检查[4]。根据2006年世界卫生组织推荐的参考值及评价标准进行体重和身长的评价[5]。除每次常规体检项目外，6月龄时增加血常规检查；9月龄增加听力筛查；12月龄增加血常规、幼儿智力筛查；18月龄增加社交筛查；24月龄增加血、尿常规、智力筛查及听力筛查；36月龄增加血、尿常规和屈光检查。儿童保健护士按照要求进行体检预约和催检，时间分别为1、2、4、6、9、12、18、24、30、36月龄共10次。对照组延用原来的体检模式，建立儿童健康档案，体检内容与研究组一致。研究组依托“1+1+1”签约平台或手机“健康云”进行健康管理，建立儿童健康档案。管理内容包括：（1）健康指导。主要包括营养干预指导、疾病预防指导、早期教育指导。（2）双向转诊。对有需要或经签约医生综合评估后需要到上级医院就诊的儿童进行双向转诊，预约专家和就诊时间，上级医院医生给予专科建议后继续回社区医院进行随访。（3）出院随访。若签约儿童因某种疾病到上级医院住院治疗，出院后系统会自动提示，签约医生定期随访。（4）线上线下结合。通过手机“健康云”客户端，对签约的儿童在各个生长时期所遇到的问题，以及出现的相关疾病给予建议和应对措施，并可通过在线沟通的模式解决家长的疑惑。家庭医师助手每月通过平台，发送针对性预防保健措施的短信，可促使家庭做好预防，减少常见病、多发病的发生。每次体检完成后按照儿童的发育情况制定针对性指导干预方案。本次家庭医生团队共有 6人（包含1名全科医生、1名家庭签约防保科医生、2名家庭医生助手、2名防保科护士）参与健康管理及调查随访。

1.3 评价方法和指标

（1）儿童体检依从性评估。通过24个月的干预和随访，统计两组儿童的体检依从性，体检1次得1分，若体检过程中儿童患有营养性疾病或其他疾病需要增加体检次数的不计分，最高的儿童为1月龄时入组，24月龄结束随访，最高得8分，得分越高，说明儿童家长的体检依从性越好。（2）儿童疾病的患病率评估。①根据各类常见营养性疾病（如低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病）预防和控制工作规范中的筛查标准进行筛查；②根据五官保健和常见疾病（如听力不良、弱视、屈光不正、斜视、龋齿等）相关的评价标准和筛查标准进行视力、听力、牙齿发育状况的评价，以及常见疾病的筛查；③根据儿童心理保健相关的评价标准和筛查标准进行感知觉发育、动作发育、语言发育和社会适应性等方面状况的评价，以及心理问题的筛查。如有任何一项评价或筛查异常，则判定为患病儿童。（3）儿童双向转诊评估。儿童保健体检中发现一些社区儿童保健门诊不能解决的疾病（如小儿支气管哮喘、小儿癫痫、生殖系统疾病、髋关节发育不良、自闭症、语言发育迟缓、大动作发育迟缓等）通过医联体框架内转诊平台向上级医院转诊的情况。（4）两组儿童家长满意度评估。分为十分满意、满意、一般和不满意，总满意率=（十分满意+满意）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23统计分析软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童体检依从性评估

干预后研究组的儿童体检依从评分为（5.99±1.16）分，对照组的儿童体检依从评分为（4.52±1.39）分，差异有统计学意义（t=7.092，P＜0.05）。

2.2 两组儿童疾病患病率评估

研究组儿童的营养性疾病、五官科疾病、其他疾病的总患病率为18.28%，低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P=0.019），尤其通过健康指导、营养干预、并制定个体化指导方案后，研究组营养性疾病的患病率明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.011）。见表2。

表2 两组儿童疾病总患病率比较

2.3 两组儿童转诊率评估

研究组有7例（严重乳糖不耐受1例、小儿癫痫1例、生殖系统疾病1例、髋关节发育不良2例、语言发育迟缓1例、大动作发育迟缓1例）患儿通过医联体框架内转诊平台，向上级医院转诊，经专科医院评估及指导治疗或康复训练后，均回归社区医院反馈病情或继续儿童保健体检。对照组有5例（生殖系统疾病1例、髋关节发育不良2例、语言发育迟缓1例、大动作发育迟缓1例）患儿，经医生相关建议后自行到上级医院检查治疗。

2.4 两组儿童家长满意度评估

研究组儿童家长的总满意度为84.94%，明显高于对照组66.67%，差异有统计学意义（χ2=8.472，P=0.004，表3）。且研究组十分满意的比例（55.91%）高于对照组（26.88%）。

表3 两组儿童家长满意度比较

3 讨论

儿童保健主要是通过科学、合理的方式让婴幼儿得到有助于生长发育的卫生保健服务，通过家庭与个人的积极参与达到婴幼儿健康成长以及预防疾病的目的[6]。近年来随着医学模式的不断变化，人们的育儿观念也随之出现了变化，由单纯的躯体健康保健扩展至神经心理健康的全面综合保健，儿童保健服务水平逐年提升且服务质量显著提高[7]。有研究显示，儿童保健干预的实施对促进婴幼儿生长发育，提高其智力和运动能力具有显著功效[2]。而“1+1+1”家庭医生签约管理下的儿童保健服务在传统儿童保健的基础上增加了营养干预、婴幼儿体格发育指导、心理发育指导、疾病预防以及双向转诊、出院后随访等服务。

家庭医生签约管理下的儿童保健服务，有利于增加家长科学的喂养知识，减少肥胖和营养不良、贫血、腹泻和肺炎等疾病发生[8]。我国3岁以下儿童系统管理率仍偏低[9]，而家庭医师通过“1+1+1”签约服务，在心理上、地理上与家长的距离最为接近，有利于传播喂养知识、预防疾病、以及常见婴幼儿疾病的应对措施，消除家长对相关养育知识匮乏的焦虑，帮助他们树立坚持到儿童保健中心体检的决心，加强医患沟通，从而提高家长的依从性及满意度，进一步提高系统管理率。

适当的营养干预有助于促进婴幼儿生长发育，保持正常的营养状态，降低营养性疾病的发生[10-11]。本研究结果显示，研究组儿童的营养性疾病、五官科疾病、智力筛查异常及其他疾病的总患病率远远低于对照组，尤其是营养性疾病的患病率。在我国，家长获取的儿童保健知识大部分来自医疗人员[12]，而“1+1+1”家庭医生签约管理下的儿童保健可指导疾病预防、制定个体化方案以及加强家长的沟通和健康教育，及时、有效纠正婴幼儿父母的错误认知，科学合理的添加辅食以及正确的早期教育，提高掌握防范各种营养性疾病、五官科疾病等知识的水平，有效降低各种疾病的发生风险。

已有的上海市儿童保健管理系统无法满足跨级医院之间的健康档案调取，儿童一旦生病到上级医院就诊，体检信息就会中断；如果再联系家长至社区卫生服务中心复查，既会造成家长的往返奔波，浪费医疗资源[13]，也会增加家长的不满情绪。随着新一轮社区卫生服务综合改革的推进，“1+1+1”签约后的签约医生可以通过双向转诊的方式与上级医院建立转介联动机制，使社区儿童保健医生不能处理的问题得到相应专科医生的诊治，专科医生所反馈的处理意见能够通过社区儿童保健医生的协助得以贯彻执行，是专科与社区医院连续性医疗服务的具体体现。本次研究中，“1+1+1”签约的患儿均能通过转介联动机制转诊到上级医院进行治疗，即解决了家长不知道到什么医院就诊，不知道挂什么科室的困扰，也节省了预约、挂号、排队等待的时间，大大提高了家长的满意度。“1+1+1”签约管理对儿童保健有重要的意义。