床上功能锻炼联合高流量氧疗对重症呼吸衰竭患者氧代谢和呼吸动力学的影响

王宝龙 邹方强

（广东省人民医院赣州医院/赣州市立医院重症医学科，赣州 341000）

急性呼吸衰竭会造成患者肺部出现病变、短时间内出现严重呼吸障碍、氧代谢状态失去平衡、细胞代谢功能出现阻碍等症状，如果患者没有得到有效及时救治，将会严重威胁其生命健康[1]。重症呼吸衰竭患者往往需要有效的机械通气方式维护自身的氧合状态，减轻呼吸肌疲惫状态。但对患者进行机械通气还会在一定程度上提高ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICUAW）发生率，进而阻碍患者病情康复[2]。有研究显示，对呼吸衰竭患者予以早期康复干预可有效减少ICU-AW发生率，快速促进其肌力状态的恢复[3]。目前临床上早期康复活动有四级康复以及床上功能训练等，其中床上脚踏车在改善患者氧代谢状态、缩短机械通气时长方面具有独特优势。随着医疗技术的不断发展，高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygentherapy，HFNC）在临床ICU中的应用范围也在不断扩大，并获得不错疗效。有研究认为，患者对于HFNC治疗而言，其耐受性会进一步提高，并有效减轻缺氧状态，减少死亡率，但该治疗方式也有可能会导致患者插管时机延误，进而促使患者病情加重[4-5]。目前，还少见有关床上功能锻炼与HFNC联合应治疗重症呼吸衰竭的研究报道。本文旨在探讨HFNC治疗单用与联合床上功能锻炼治疗重症呼吸衰竭患者的疗效，以及对氧代谢水平和呼吸动力学水平的影响，为重症呼吸衰竭的临床治疗提供有效参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月至2022年6月收治的重症呼吸衰竭患者81例，均具有重症呼吸衰竭的相关临床症状[6]。依据随机数字表法将所有纳入患者分为治疗A组40例和治疗B组41例。治疗A组中男21例，女19例，年龄61～78岁，平均（68.25±4.55）岁，病程1～5年，平均（2.85±1.03）年。治疗B组中男22例，女18例，年龄62～76岁，平均（68.96±4.74）岁，病程1～6年，平均（2.93±1.14）年。两组患者的性别、年龄及病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本治疗方案获医院伦理委员会的认可支持，患者以及家属均知情同意并签订知情同意书。排除（1）伴有严重的心肺功能疾病者；（2）存在精神不正常或严重认知功能障碍等，不能独立配合完成研究者；（3）具有肺部恶性肿瘤等症状者；（4）支气管哮喘者；（5）存在心率失常或休克等症状者。

1.2 方法

治疗A组采用HFNC治疗干预，选择Fisher and Paykel healthcar仪器（费雪派克医疗保健有限公司）进行治疗，先将仪器设置参数值为初始FiO2保持100%，气体流速保持50 L/mim，SpO2保持不低于92%，治疗时长共48 h，之后根据患者病情变化情况对氧疗设备参数进行调整。

治疗B组在A组基础上予以床上功能锻炼干预。（1）床上呼吸功能训练干预。患者进行主动腹式呼吸训练，取舒适体位，将双手分别置于胸部和腹部，吸气时可将放在腹部的手抬起，在呼气完成时则由护理人员快速对患者的膈肌予以震动和伸张干预，5～10 min/次，2次/d。（2）床上坐位活动干预。首先，待患者清醒后，护理人员协助患者保持半卧位，并实施按摩性活动，每日2次。其次，将被动活动逐渐转化为主动活动，患者可每日自行床上进食或洗漱3次。最后，再逐步转化为自行坐立或自行行走等。（3）床上脚踏车活动干预。护理人员将脚踏车推至患者床边，根据患者意识状态、表达能力等选择患者使用被动或主动活动模式。如果患者意识清醒，但不能配合护理人员进行语言或动作以及下肢肌力不超过3级患者，可采取被动活动模式。如果患者意识清醒，可配合护理人员进行语言或动作以及下肢肌力属于4级患者，可采取主动活动模式，自行在床上踩踏脚踏车加以活动。如果患者在主动活动模式下转速不超过8次/min，与患者积极沟通后仍没有任何改善则立即从主动变为被动实施活动锻炼。如果患者在主动活动模式下转速超过20次/min，且患者不感到费力，即可延长当日活动锻炼时长。每日2次，早晚各一次，且1次时长控制在20 min。（4）上肢关节联合活动干预。护理人员在予以患者下肢床上脚踏车活动锻炼过程中，可对患者的上肢予以活动锻炼，主要包括患者前臂旋转向前-旋转向后0°至80°，肘关节收曲-伸展0°至90°以及腕关节掌屈-背伸0°至80°。1组15次，1日2组，均在白天完成锻炼，1次活动时长控制在30 min。同时护理人员在对患者实施上肢活动干预时，还应密切关注患者下肢活动锻炼情况。

1.3 观察指标

（1）评估两组患者的机械通气时长及ICU住院时间。（2）评估患者的最大呼气流量（PEF）、FEV1百分比（FEV1%）以及第1秒呼气容积及肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）[7]。

（3）采用MRC评分对患者的肌力状态进行评估，分值区间为0～60分，分值越高，代表患者的肌力状态越好，当MRC总分低于48分时即可视为ICU-AW[8]。（4）采用Banhel指数评估患者的日常生活能力（activity of daily living scale，ADL）水平，分值越高，表示患者的ADL水平越好。（5）采用血气分析仪检测患者的氧代谢水平，包括氧输送（DO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）[9]。（6）采用呼吸功能监测仪检测患者的呼吸力学水平，包括气道峰压（PIP）、平台压（PP）、平均气道压（Pm）以及阻力（R）。（7）记录患者在干预期间出现的肌肉萎缩、呼吸道阻塞、深静脉血栓等不良并发症出现情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床指标比较

治疗B组干预后的机械通气时长为（2.86±1.05）h，ICU住院时间为（4.54±1.42）d，显著短于治疗A组的（4.54±1.42）h 和（6.38±2.79）d（P ＜ 0.05）。

2.2 两组肺功能比较

干预前，两组肺功能差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组肺功能有了明显改善（P＜0.05），且治疗B组的PEF、FEV1%、FEV1/FVC水平显著高于治疗A组（P＜0.05）；见表1。

表1 两组患者的肺功能比较

2.3 两组MRC评分及ICU-AW发生率比较

治疗B组干预后的MRC评分为（52.86±6.05）分，显著优于治疗A组的（47.54±4.42）分（P＜0.05），而ICU-AW发生率为7.31%，显著低于治疗A组的27.5%（t=4.527，χ2=5.769，P ＜ 0.05）。

2.4 两组ADL水平比较

干预前，治疗A组和治疗B组的ADL评分分别为（23.31±6.28）分和（23.18±6.39）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，治疗A组和治疗B组的ADL评分分别为（35.65±7.25）分和（47.85±9.46）分，均显著优于干预前（P＜0.05），且治疗B组显著优于治疗A组（P＜0.05）。

2.5 两组氧代谢水平比较

干预前，两组氧代谢水平差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组氧代谢水平均显著改善（P＜0.05），且治疗 B 组患者的 DO2、SaO2、PaO2及 PaO2/FiO2水平均显著高于治疗A组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的氧代谢水平比较

2.6 两组呼吸力学水平比较

干预前，两组呼吸力学水平差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组呼吸力学水平均显著改善（P＜0.05），且治疗B组的PP、PIP、Pm及R水平均显著低于治疗A组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的呼吸力学水平比较

2.7 两组不良并发症出现率比较

两组在干预时均未出现严重不良并发症，干预方案安全性良好。治疗A组出现肌肉萎缩4例，呼吸道阻塞3例，深静脉血栓2例，不良并发症出现率为22.5%（9/40）；治疗B组出现肌肉萎缩1例，呼吸道阻塞1例，深静脉血栓1例，不良并发症出现率为7.31%（3/41），显著低于治疗A组（P＜0.05）。

3 讨论

急性呼吸衰竭多因急性肺损伤、药物中毒以及意外事故所致而成的重症疾病，病发突然且迅速，如果不能予以患者及时救治，就会严重威胁其生命健康。在急性呼吸衰竭发生时，患者的呼吸状态以及氧代谢水平等均会处于异常状态，细胞代谢出现障碍，进而造成患者重度缺氧。因此，快速有效的调整患者呼吸状态以及氧代谢水平对缓解患者病情具有重要意义[10]。

随着HFNC治疗技术的不断发展与完善，在很大程度上弥补了无创通气治疗的不足之处。该法不仅可通过HFNC技术促使患者肺泡有效复张，还能给予吸入体充足的热化以及湿化，使得呼吸道中的分泌物快速清除干净，目前已广泛应用于临床治疗[11]。床上功能锻炼是早期康复的一种有效疗法，对重症呼吸衰竭患者进行床上功能锻炼后，可促使患者上下肢获得充分的整体锻炼，加快患者的呼气和吸气动作，还能通过有效的锻炼方式降低患者出现肺部感染，增强呼吸肌能力，缩短机械通气时间，改善氧代谢状态。

目前，临床有研究证实早期康复干预与HFNC均对重症呼吸衰竭具有一定疗效[12-13]。本研究显示，干预后治疗B组的机械通气时长及ICU住院时间显著短于治疗A组（P＜0.05）；且肺功能指标、ADL水平、MRC评分显著优于治疗A组（P＜0.05）。此外，干预后治疗B组ICU-AW发生率以及不良并发症出现率均显著低于治疗A组（P＜0.05）。分析原因是通过床上呼吸锻练，有效提升了患者的动作肌力，改善了肺功能状态，提升了ADL能力，加快了康复进程。本研究还显示床上功能锻炼联合HFNC治疗能有效改善患者的氧代谢以及呼吸力学水平，促进患者康复，与文献报道相似[8,14]。

综上所述，将床上功能锻炼与HFNC联合应用于重症呼吸衰竭治疗中，其临床疗效显著，值得推广。由于研究的样本量受到一定的限制，研究数据还需加大样本量进一步研究证实。