慢性肉芽肿病脐血干细胞移植治疗中伴发白癜风1例

杨旭燕，李新华

1 临床资料

患者男，7岁，身高108 cm，体重17 kg，躯干白斑4年，泛发全身1年。患者于4年前因“慢性肉芽肿病”行同性别异体脐血造血干细胞移植治疗，供者无亲缘关系。移植后常规给予甲泼尼龙、他克莫司免疫抑制治疗，治疗8个月后躯干局部皮肤出现白斑，未治疗，2年前甲泼尼龙减量至0.5 mg/d时停药，期间白斑稳定，受累面积未扩大。1年前白斑在较短时间内泛发全身，主要累及头面、颈部、躯干和四肢。患者无白癜风家族史。体检：患者一般情况可，发育迟缓，身高及体重低于同龄儿童水平；心肺腹部无明显阳性体征。皮肤科情况：头面、躯干、四肢可见弥漫性、对称分布的、大小不等的色素脱失岛，皮损边界清楚(图1)。实验室检查：血常规、肝肾功能、甲功均正常。皮肤CT示：皮损黑色素损伤严重，部分皮损处黑色素完全缺失，黑色素环的密度和亮度呈不同程度减少(图2)。Wood灯示：皮损边界清，呈瓷白色(图3)。结合患者病史、临床表现、影像学检查及实验室检查，目前诊断为：白癜风。治疗：窄谱中波紫外线照射(起始剂量0.15 J，隔日1次，每次增加0.05 J，逐步增加至2.45 J后维持照射4周后停4周为1个疗程)；外用0.1%他克莫司软膏2次/d。患者规律光疗1个疗程，皮疹恢复较为理想，未出现新发白斑，原有皮损边界逐渐变清(图4～5)。目前病情稳定，正在定期随访中。

图1a 躯干、四肢色素脱失岛；图1b 双手色素脱失岛Fig.1a Trunk and limbs pigment loss island；Fig.1b Dextral depigmentation island

图2a～2b 治疗前皮肤CTFig.2a～2b CT examination of skin before treatment

图4a 躯干皮肤色素脱失岛变小；图4b 双手色素增加Fig.4a The pigment loss island of trunk skin becomes smaller; Fig.4b Pigment increases in the hands

图5a 躯干、四肢部分色素环恢复；图5b 双手部分色素环恢复Fig.5a Pigment rings were recovered in torso and limbs; Fig.5b Partial pigment ring recovery of hands

2 讨论

白癜风(vitiligo)是一种获得性自身免疫性皮肤病，以皮肤黑素细胞减少为特点，固有免疫和适应性免疫机制在白癜风黑素细胞破坏中起关键作用[1]。异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)治疗过程中伴发白癜风很少被单一报道，通常伴随移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)出现[2]。当HSCT患者发生GVHD时，产生的抗体可能作为自身免疫性疾病的触发因素来启动以破坏黑素细胞为重点的自身免疫性反应，从而皮肤出现白癜风样改变[3]。有报道[4]认为白癜风可以作为HSCT后的一种独立GVHD。HSCT导致白癜风的可能机制：①被动转移供体免疫，即供体自身抗体通过造血干细胞移植转移给受体而造成[1]；②由黑素细胞特异性T淋巴细胞介导的供体T细胞对受体环境出现反应而破坏受体黑素细胞[5]；③HSCT后受体免疫紊乱可引起或重新激活白癜风[4]。此外，慢性移植物抗宿主病史、患原发性免疫缺陷病和移植时的年龄<10岁，是HSCT后发生白癜风的高危因素[6]。慢性肉芽肿性疾病(chronic granulomatous disease，CGD)是一种由烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH)氧化酶复合物基因改变引起的原发性免疫缺陷，HSCT是CGD的唯一明确的治疗方法[7]，由于脐血干细胞移植发生GVHD的风险较低因而被较多应用于治疗该病[8]。目前国内外尚无慢性肉芽肿病脐血干细胞移植治疗中伴发白癜风样皮疹报道。

本报告所述的患者在异体脐血移植治疗过程中出现白癜风样皮疹，且无其他移植物抗宿主病，但患者既往患有慢性肉芽肿性疾病，并且有长达3年的免疫抑制治疗史，脐血干细胞移植年龄在3岁，这均提示这种脱色为白癜风的色素减退，尚没有直接证据表明白癜风样皮疹的出现与脐血干细胞移植治疗有直接相关性，同时原发性免疫缺陷疾病与白癜风发生之间的相关性值得关注。关于HSCT治疗中出现的白癜风尚无治愈报道，钙调磷酸酶抑制剂及紫外线光疗对于稳定病情具有积极的作用。研究发现，光疗具有促凋亡、免疫调节、止痒、抗纤维化、促色素沉着和促益生元的作用，进而促进各种皮肤病的临床改善，其中包括GVHD和白癜风[9]。NB-UVB联合钙调磷酸酶抑制剂、类固醇激素或者酪氨酸激酶抑制剂三者之一均可加快白癜风患者复色[10]。最新研究发现UVB治疗可增加血液循环中的Treg细胞、TGF-β和IL-1含量[9]，紫外线疗法对于HSCT治疗中伴发白癜风的患者具有较高的潜在价值。