面部蠕形螨感染6例临床分析

赵亚娥，胡丽

蠕形螨自1842年发现以来已有180年的历史，呈全球性分布，广泛寄生于犬、羊、猫及人等11目哺乳动物毛囊、皮脂腺、睑板腺、耵聍腺等。若大量寄生可引起动物蠕形螨病早已获得公认，而寄生于人的毛囊蠕形螨(Demodexfollicuolrum，D.follicuolrum)和皮脂蠕形螨(Demodexbrevis，D.brevis)致病性于最近10余年才得以确认[1-4]。人蠕形螨在各年龄均可感染，毛囊蠕形螨群居于毛囊漏斗部，皮脂蠕形螨则散居在皮脂腺内；大量繁殖可引起面部皮肤损害，表现为毛囊糠疹、酒渣鼻、口周炎、痤疮、睑缘炎等临床症状[5]。本课题组长期从事人蠕形螨与蠕形螨病的相关研究，时常有面部皮损患者前来咨询，请求给予蠕形螨检查并予以诊治。鉴于蠕形螨病在临床常常被误诊和漏诊，特将2009年1月-2021年12月前来西安交通大学医学节肢动物研究室进行咨询的6例蠕形螨感染典型病例的临床资料进行回顾性分析，旨在为皮肤科医生诊治人蠕形螨病提供借鉴。

1 临床资料

例1男，35岁，面部发红、丘疹3年。患者在当地县级医院皮肤科寻求治疗，口服消炎药物和外用消炎软膏，症状一直未见好转，饮酒后有加重倾向。患者曾经某三甲医院皮肤科诊断为“面部皮炎”，经消炎治疗，症状未缓解。医生推荐来本研究室检查，予以协助诊断治疗。皮肤科情况：面部潮红，有弥散样小丘疹伴鳞屑(图1a)。病原学检查：采用透明胶带法面部多部位粘贴，蠕形螨过夜，次日镜检可见大量毛囊蠕形螨聚集(图1b)，多个毛囊口螨虫数量≥5只，平均56只/cm2，单次检获螨虫1 000余只。返回皮肤科，经甲硝唑凝胶等杀螨治疗症状消失(图1c)。诊断为毛囊糠疹样蠕形螨病。

Before treatment；D.follicuolrum adults sampled by cellophane tape method (×100)；After treatment图1 毛囊糠疹样蠕形螨病Fig.1 Pityriasis folliculorum-like demodicidosis

例2男，42岁，面部发红、丘疹10余年。患者曾多次前往某三甲医院皮肤科就诊，诊断为“面部皮炎”，口服消炎药和中成药症状偶有好转，食用辛辣食物和海鲜后症状加重。因不能根治，遂来本研究室请求协助诊治。皮肤科情况：面部皮肤呈砂纸样变，干燥伴皮屑，鼻翼和口周密布细小丘疹和红斑(图2a)。病原学检查：透明胶带法粘取螨虫，次日显微镜检可见大量毛囊蠕形螨(图2b)，≥5只/毛囊，68只/cm2，单次检获螨虫1 000余只；前胸和后背也分别检获38只和51只蠕形螨；连续10余天共检获螨虫8 000余只。偶有皮脂蠕形螨检出。经患者同意采用本室自制的艾叶精油复合物进行治疗，1周症状缓解，螨虫数明显减少。诊断为毛囊糠疹样蠕形螨病，嘱咐继续治疗至症状消失。后患者再次因双眼发红，发痒，眼干，前来咨询。体检发现，患者面部再次出现毛囊糠疹，眼睑缘出现套筒样病变。嘱其应用茶树油与面霜混合擦脸，茶树油眼贴治疗眼部皮损，症状好转。仍诊断为毛囊糠疹继发眼蠕形螨病。

Facial pityriasis folliculorum；Numerous D. follicuolrum adults sampled by cellophane tape method (×100)图2 毛囊糠疹样蠕形螨病Fig.2 Pityriasis folliculorum-like demodicidosis

例3女，43岁，面部发热、发红、瘙痒、肿胀10余年。患者起初表现为颜面潮红、有红疹，后逐渐发展为丘疹和脓疱，拟诊为“酒渣鼻”，口服或外用“清热解毒类”中成药治疗，症状偶尔缓解。皮损经日晒或食用辛辣食物或饮酒后加重，遂至本研究室进行蠕形螨检查。皮肤科情况：面部毛细血管扩张，伴多个丘疹和脓疱(图3a)。病原学检查：采用鼻翼挤压法检到多个毛囊蠕形螨(图3b)，透明胶带法自面部多部位粘取螨虫，过夜，次日显微镜下可见大量毛囊蠕形螨(图3c)，螨虫密度平均可达30只/cm2，一次查获301只，连续4 d检获螨虫上千只。外用5%茶树精油面部治疗，症状缓解。诊断为丘疹脓疱型酒渣鼻样蠕形螨病。

Facial papules and pustules；D.follicuolrum mites in different stages sampled by pressurization method (×100)；Groups of D. folliculorum adults in a hair follicle sampled by cellophane tape method (×100)图3 丘疹脓疱型酒渣鼻样蠕形螨病Fig.3 Papulopustular rosacea-like demodicosis

例4女，47岁，口唇下皮肤发红、发干数年，出现瘙痒伴丘疹和脓疱半年余。某三甲医院皮肤科诊断为“口周炎”，经消炎治疗效果不佳，未愈。经医生推荐前来本研究室进行面部蠕形螨检查与诊治。皮肤科情况：口唇下可见多个红色的斑丘疹和脓疱疹，融合成片(图4a)。病原学检查：鼻翼挤压法查出多个毛囊蠕形螨，可见卵、幼螨、若螨和成螨各期蠕形螨(图4b)，采用透明胶带粘贴法进行面部多部位检查，口唇下病灶部位检测到大量毛囊蠕形螨(图4c)；面部其余部位螨虫较少。征得患者同意，采用本室自制的艾叶精油复合物进行治疗，患者自述用药后次日症状加重，出现渗出，嘱咐患者暂停用药，给予消炎处理，待缓解后再继续用药，2周后症状改善。诊断为口周炎样蠕形螨病。

Papules and pustules of the skin under the mouth；D.folliculorum mites in different stages sampled by pressurization method (×200)；D. folliculorum adults sampled by cellophane tape method (×100)图4 口周炎样蠕形螨病Fig.4 Perioral dermatitis-like demodicosis

例5男，24岁，面部两颊下部不时出现丘疹、脓疱伴结节近10年，时有加重。当地医院曾诊断为“痤疮”，按青春期痤疮治疗效果不佳，遂至本研究室进行蠕形螨检查。皮肤科情况：两颊下部可见明显的丘疹、脓疱伴结节(图5a)。病原学检查：分别采用鼻翼挤压法与透明胶带法检查，显示为混合感染(图5b)，单次检出螨虫210只，以皮脂蠕形螨为主(图5c)，175只，≥5只/cm2。给予10%茶树油与面霜混合杀螨治疗有效。诊断为痤疮样蠕形螨病。

Papules，pustules and nodules on the lower part of left cheek；D.folliculorum adult and D.brevis nymph sampled by pressurization method (10×200)；D.brevis adults sampled by cellophane tape method (×200)图5 痤疮样蠕形螨病Fig.5 Acne-like demodicosis

例6男，72岁，面部出现丘疹、脓疱10余年，加重1年。经某三甲医院皮肤科诊断为“老年痤疮”，按寻常痤疮治疗，症状时好时坏。经医生推荐至本研究室进行面部蠕形螨检查。皮肤科情况：面部弥漫性潮红，有粉刺和丘疹(图6a)。病原学检查：鼻翼挤压法可见各期毛囊蠕形螨(图6b)；采用透明胶带粘贴法对整个面部进行检查，过夜，次日在普通光学显微镜下发现大量毛囊蠕形螨，成群寄生(图6c)。征得患者同意，采用本室自制的艾叶精油复合物进行治疗，2周后症状明显改善。诊断为痤疮样蠕形螨病。停药2个月后症状复发，再次杀螨治疗症状消失。

Facial acne and pimples；D.folliculorum mites in different stages sampled by pressurization method (×100)；D.folliculorum adults sampled by cellophane tape method (×100)图6 痤疮样蠕形螨病Fig.6 Acne-like demodicosis

2 讨论

人蠕形螨病作为一种新现螨源性皮肤病，在我国之前尚未制定统一诊断标准。赵亚娥[5]于2016年提出，结合患者蠕形螨感染的临床表现、病原学检查和杀螨治疗效果，蠕形螨病的诊断需同时具备以下3个条件：①面部皮肤出现潮红、瘙痒、皮屑、砂纸样变、红斑、丘疹、脓疱和结节等皮损症状；②病灶部位检出高虫荷的蠕形螨，标准为螨虫≥5只/cm2或5只/毛囊；③杀螨治疗有效，症状缓解或痊愈。本次报告的6例蠕形螨感染典型病例均满足以上3个诊断条件，均诊断为蠕形螨病。经杀螨治疗后，皮损和自觉症状消退或消失，镜检螨虫明显减少或转阴，可以作为临床判定蠕形螨病得到缓解或痊愈的依据。

毛囊糠疹是蠕形螨病的早期典型表现，但在临床常常被忽视[6]。毛囊糠疹与蠕形螨感染有关是国外学者Ayres在1930年提出的，毛囊蠕形螨成群寄生在面部毛囊漏斗部，末体突出毛囊口而使皮肤呈现砂纸样变，患者以皮肤瘙痒、干燥、粗糙、容易过敏等为主观症状；医生近距离检查可以观察到，在面部表现为大量鳞屑，在头皮表现为头皮屑，在眼睑则表现为睫毛根部周围的圆柱形鳞片。毛囊糠疹是蠕形螨病的初始症状，此时蠕形螨感染密度很高[9]，而症状轻微，本研究病例1和病例2就是大量蠕形螨感染引起的“毛囊糠疹”。需要指出的是，在我国尚无“毛囊糠疹”的明确诊断。

酒渣鼻是蠕形螨病最常见的表现形式。1932年Ayres等报道在酒渣鼻患者面部皮屑中检测到大量毛囊蠕形螨。之后报道越来越多，但蠕形螨感染与酒渣鼻是否关联并无定论。在此背景下，Zhao等[1]采用Meta分析对来自10个国家的28 527例患者的文献报道进行综合定量研究，确认了蠕形螨感染与酒渣鼻发生呈强相关，OR=7.57，失安全系数为18 456，表明结论可信度好。本研究病例3患者面部毛细血管扩张，伴丘疹和脓疱，临床诊断为“丘疹脓疱型酒渣鼻”，从鼻翼和面部病灶部位检获到大量毛囊蠕形螨，螨虫密度平均30只/cm2，外用5%茶树精油面部治疗症状缓解，因此本研究室诊断其为“酒渣鼻样蠕形螨病”。丘疹脓疱型酒渣鼻与酒渣鼻样蠕形螨病在临床症状和组织病理变化存在高度重叠；一旦检测出高密度的蠕形螨和局部杀螨治疗有效，丘疹脓疱型酒渣鼻就应该被诊断为酒渣鼻样蠕形螨病[7-8]，蠕形螨感染也就归因为丘疹脓疱型酒渣鼻的必要因素。

口周炎是蠕形螨病最常见的临床变体。好发于年轻和中年妇女，临床表现为口周皮肤红斑、丘疹、鳞屑脓疱和水疱等皮损，患者自觉瘙痒、有烧灼感，病情呈慢性周期性。口周炎患者蠕形螨感染率和感染度明显高于健康人，提示蠕形螨感染是口周炎发生的重要危险因素。2009年，Hsu等[9]报道了多例口周炎患者，病理切片显示病灶内有多个毛囊蠕形螨寄生，经杀螨治疗后症状明显改善，因此诊断为“口周炎样蠕形螨病”。本研究病例4临床表现为口下弥漫性红斑、丘疹脓疱，有大量蠕形螨寄生，杀螨治疗有效，因此被确诊为蠕形螨引起的口周炎。

蠕形螨感染与成年痤疮密切有关。痤疮是面部常见的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等多种损害。在我国蠕形螨感染与寻常痤疮发生有关时有报道。2012年，Zhao等[3]对我国有关蠕形螨感染与寻常痤疮的病例对照研究进行Meta分析发现，蠕形螨感染与寻常痤疮发生呈中度关联，OR值为2.80，失安全系数为18 477，表明蠕形螨感染与痤疮发生存在关联的结论是可信的。痤疮好发于青少年，与内分泌激素失调有关。本研究病例5自青春期面部出现丘疹、脓疱，起初考虑为“青春期痤疮”；但成年后症状并未消失，时好时坏；近年因检获出大量蠕形螨，杀螨治疗症状缓解，因此诊断为“痤疮样蠕形螨病”。病例6“老年痤疮”因检获出大量蠕形螨，杀螨治疗症状缓解，也被诊断为“痤疮样蠕形螨病”。

蠕形螨感染与睑缘炎发生呈强关联[4]，眼蠕形螨病常常合并面部蠕形螨病[10-11]。我国眼科专家已经达成蠕形螨睑缘炎诊断和治疗共识(2018)[12]。临床表现为眼痒、眼干和眼异物感，睑缘充血、发烫、有鳞屑，对光、烟雾、灰尘以及异物敏感，睫毛脆弱易脱落，睫毛根部出现蠕形螨寄生引起的特征性套筒样改变，严重者可引起结膜及角膜并发症。研究发现，酒渣鼻患者脸颊蠕形螨感染与睫毛蠕形螨检出率呈正关联[10]，同时蠕形螨睑缘炎的严重程度与面部螨虫密度也呈正相关[11]。本研究病例2在蠕形螨感染引起毛囊槺疹多年后继发眼蠕形螨病，应该就是面部蠕形螨扩散到眼部所致。

面部蠕形螨检查国内常用挤压法和透明胶带法。挤压法因具有简单快捷的优点常用于临床门诊。用拇指向上挤压一侧鼻翼，刮取皮脂，置洁净载玻片上，滴加甘油透明，光学显微镜下观察计数；该方法可检查到各期螨虫，但受检面积有限，检出率较低。透明胶带法具有检测面积大检出率高的优点，更适用于人群蠕形螨感染调查和虫源获取。利用蠕形螨具有负趋光性，夜间爬出毛囊口到皮肤表面交配的生物学特性，于睡前温水洁面待干后，将透明胶带粘贴在面部受检部位，次日晨起取下贴回载玻片，光学显微镜下观察计数；因需过夜，不利于临床门诊检查[13]。共聚焦显微镜是近年新兴的在体蠕形螨检测手段，具有检测快速，灵敏性高，实时成像的优点，但难以鉴别蠕形螨种类，无法准确计数[13-14]，因需特殊设备目前尚未普及使用。

蠕形螨病的治疗尚缺乏特效药，亟待研发安全有效无毒的杀螨新药。目前国内外已用于临床杀螨治疗的药物主要有氯菊酯、克罗米通、苯甲酸苄酯、甲硝唑、伊维菌素、茶树精油等[5,15]，对蠕形螨病均有良好的治疗作用。克罗米通、苯甲酸苄酯、氯菊酯和甲硝唑在孕妇、哺乳期、婴儿均可使用，但伊维菌素全身性治疗可能导致短暂和轻度的不良反应，孕妇、哺乳期以及体重不足15 kg的婴儿应避免使用[16]；茶树精油对眼蠕形螨病有很好的治疗效果，并呈浓度依赖性，但高浓度茶树精油对眼表有一定刺激，需在医师指导下合理使用。对于免疫功能低下或伴全身疾病的患者，需要联合治疗以缓解症状并预防复发。值得指出的是，反复使用同一种药物有可能导致耐药性的发生。

在长期蠕形螨病诊治过程中，笔者得出以下有价值的启示：对于反复发作的颜面潮红、皮屑、丘疹、脓疱等非特异性面部症状，在按常见皮肤病消炎或对症治疗无效的情况下，应考虑蠕形螨检查，鼻翼挤压法或透明胶带粘贴法均可。对于成年或老年痤疮患者，要考虑蠕形螨病的可能，可适时进行蠕形螨检查和杀螨治疗；25岁以下痤疮患者在排除青少年痤疮外，要考虑蠕形螨检查和杀螨治疗。在蠕形螨病治疗过程中，杀螨药物可能会引起皮肤刺激症状，大量螨虫死亡螨体崩解会诱发炎症，治疗时要先控制炎症，再进行杀螨治疗，避免症状加重。需要说明的是，毛囊糠疹是蠕形螨感染引起的早期表现，症状较轻，临床要注意趁早检查蠕形螨，及时杀螨治疗，否则大量繁殖的蠕形螨会造成病情加重，螨虫扩散引起眼蠕形螨病等。总之临床医生在接诊面部损伤患者时，要尽早考虑蠕形螨检查，必要时实施杀螨治疗，注意面部蠕形螨病与眼蠕形螨病同步用药，避免螨虫扩散与复发，达到根治蠕形螨病的目的。