mACEF评分对早发冠心病PCI术后病人预后的预测价值

宋春梅，尹亚娟，刘永升，马利祥，蔡丽丽，魏 梅

冠心病按照年龄可分为早发冠心病(PCAD)及晚发冠心病(LCAD)。随着经济的不断发展和生活水平的提高，目前，冠心病的发病年龄降低，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)率逐步增加，越来越多的研究关注于PCAD。然而，对于行PCI治疗PCAD病人的临床特点及预后知之甚少。年龄、肾功能和心功能是评估心脏病病人预后的常用预后指标，年龄、肌酐清除率、射血分数(mACEF)评分对心血管疾病预后预测价值较大。因此，本研究旨在评估mACEF评分对行PCI治疗的PCAD病人临床预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月1日—2019年12月31日于秦皇岛市第一医院住院诊断为冠心病并行PCI治疗的病人为研究对象。入选标准：①诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定型心绞痛(UA)；②男性≤50岁，女性≤55岁；③冠状动脉造影检查显示冠状动脉狭窄>80%并行冠状动脉支架植入术治疗。排除标准：行冠状动脉旁路移植术病人；心肌病；重度瓣膜病需要外科手术治疗；患恶性肿瘤、免疫系统疾病、结缔组织疾病；严重肝肾功能不全；失访或临床资料不全病人。

1.2 数据收集及样本检测 病人临床资料及冠状动脉造影资料从住院病案中获取。收集病人临床资料：年龄、性别、既往病史、血脂、空腹血糖、肌酐、尿酸及冠状动脉病变支数、部位、支架数目、支架总长度；同时，应用超声心动图测量左室射血分数(LVEF)。

1.3 随访 出院后对其进行随访，随访方式为电话随访或门诊随访，随访内容为出院后不良心血管事件。不良心血管事件：①主要不良心血管事件(MACE)包括死亡、非致死性心肌梗死；②小心血管事件包括再发UA、随访期间因胸痛、不适或呼吸困难住院24 h以上。随访截至2020年12月31日。

2 结 果

2.1 心血管事件发生情况 最终入选了1 260例PCAD病人，根据病人是否发生不良心血管事件分为心血管事件组及非心血管事件组。其中，心血管事件组135例，非心血管事件组1 125例。在随访期间，死亡2例，非致死性心肌梗死18例，共有115例病人发生UA及再住院。心血管事件以小心血管事件为主。

2.2 心血管事件组和非心血管事件组临床资料比较 心血管事件组年龄、mACEF评分及植入支架的长度高于非心血管事件组(P<0.001)。心血管事件组血红蛋白、男性比例、尿酸水平低于非心血管事件组(P<0.05)。详见表1。

表1 心血管事件组与非心血管事件组临床资料比较

2.3 mACEF评分对PCI术后PCAD病人不良心血管事件的预测价值 采用ROC曲线评估mACEF评分对PCI术后PCAD病人心血管事件的预测价值，AUC为0.785，敏感度为68.5%，特异度为80.7%，最佳截断值为0.96分。详见图1。

图1 mACEF评分预测不良心血管事件的ROC曲线

通过mACEF评分将PCI术后PCAD病人分为高mACEF组(mACEF评分≥0.96分)和低mACEF组(mACEF评分<0.96分)。高mACEF组不良心血管事件发生率明显高于低mACEF组。Kaplan-Meier分析显示，mACEF评分升高与PCI术后PCAD病人的无事件生存率相关。随着mACEF评分的升高，无事件生存率明显降低，差异有统计学意义(P=0.016)。详见图2。

图2 mACEF评分与PCI术后PCAD病人无事件生存率的关系

2.4 PCI术后PCAD病人不良心血管事件危险因素分析 多因素COX风险比例回归模型分析显示，超敏C反应蛋白、mACEF评分及植入支架数目为PCI术后PCAD病人不良心血管事件的独立危险因素。详见表2。

表2 不良心血管事件影响因素的多因素COX风险比例回归模型

3 讨 论

ACEF评分是由3个常用临床指标(年龄、肌酐和LVEF)组成的简易评分模型，mACEF为ACEF评分的改进模型，将原始模型中的肌酐替换为肌酐清除率，计算公式为：年龄(岁)/LVEF(%)+1[肌酐清除率在60 mL/(min·1.73 m2)以下，每降低10 mL/(min·1.73 m2)计1分][1]，ACEF评分模型及其改进模型在PCI治疗[2-3]、经导管主动脉瓣置入术(TAVI)[4]、主动脉夹层术后[5]、感染性心内膜炎[6]和心外科手术后肾功能不全[7]等多种临床情况中均有显著的预测价值。故本研究选取了mACEF评分评估行PCI治疗的PCAD病人临床预后的预测价值。

本研究中，mACEF评分对于行PCI治疗的PCAD病人预后同样表现出良好的风险预测能力，推测其原因可能如下，年龄会增加冠心病的发病风险，年龄增加会导致身体机能下降、动脉粥样硬化、心脏功能下降。mACEF评分的模型中年龄被引入两次(1次单独计算、1次用于肌酐清除率的计算)，由此可能引入“耦合共线性偏差”强化年龄对该模型的影响，使模型的预测价值相应增强。慢性肾功能不全是急性冠脉综合征病人常见的合并症，肾功能同样与冠心病预后相关，有研究表明，用肌酐清除率评价肾功能能够更好地预测心血管疾病预后[8-9]。有研究证实，即使肾小球滤过率降低仅为轻度至中度，慢性肾脏病也与冠心病较差的中期预后相关[10-11]。即使轻微的肾脏疾病也是急性心肌梗死后心血管并发症和死亡的独立危险因素，肾小球滤过率每降低10个单位，死亡和非致命心血管结果的风险就增加10%[12]。此外，LVEF与冠心病预后关系已在多个研究中证实。据报道，高达20%的STEMI病人存在左室功能障碍[13]，LVEF降低与STEMI病人死亡率增加相关[14]，即使给予治疗后，致命性心律失常事件、血栓性事件和心力衰竭加重的风险也均有增加[15-16]。在PCI治疗的冠心病病人中，LVEF降低同样与不良预后相关，Meta分析证实，LVEF降低(<40%)的病人与LVEF保留和中值的病人相比，5年的全因死亡和心源性死亡风险均增加[17]。基于上述原因，即使在年轻PCI术后冠心病病人中，mACEF评分对预后也具有预测价值。

本研究尚存在一定的局限性。本研究为单中心研究，研究人群的选择存在选择偏倚，因此，本研究结果尚需在多中心病人中进一步研究验证。