谢道俊教授治疗眼肌型重症肌无力临证经验

甘竟颐 谢道俊 方名胜 陈祝越

1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，通过自身抗体介导，导致神经-肌肉接头（neuromuscular junction，NMJ）传递障碍[1]。该病的发病率达（0.3～2.8）/10万，患病率达50/10万，全球大约存在70万患者[2]。现代医学治疗眼肌型重症肌无力的方法还较为单一，仍以胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换以及胸腺切除等治疗方法为主[1]。眼肌型重症肌无力以眼部症状为主，在中医学中属于“痿证”“睑废”“视歧”“虚劳”等。近年来，中医药发展十分迅速，多项研究表明中医药治疗本病疗效显著[3-5]。谢道俊教授在中医药治疗眼肌型重症肌无力上更是有着独到见解，兹将谢道俊教授从“脾肾”“湿热”治疗本病的经验总结如下。

1 病因病机

眼肌型重症肌无力属于现代医学概念范畴，在整个中医体系中，没有完全与之对照的病名，根据其临床症状大多归属于“痿证”。眼肌型重症肌无力主要表现为上睑下垂、复视、视物模糊等，上睑下垂是眼肌型重症肌无力的典型表现。上睑下垂最早见于《诸病源候论》，其中“目病诸候”记录了“上睑下垂”，称其为“睢目”。《内经》又记载：“脏腑之精，在肝外候，而五脏六腑之气血，皆在目也……故曰：皮肤缓而垂于目，则不能开，天地求生，谓之风”，后世对眼肌型重症肌无力病因病机的基本认识大多出自于此。眼肌型重症肌无力的病因多属先天不足、后天失养、饮食失节、七情失调等方面，其病位在脾肾，总属本虚标实之证。

《素问·五脏生成》曰：“脾运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”[6]，再有《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦……脾虚则肌肉削”[7]，脾主运化，有助于促进水谷精微的产生和吸收。脾气散精，将精微物质传递给全身，养五脏六腑、骨节孔窍、筋肉皮毛。如果饮食失节、七情失调，导致脾胃运化失司，肌肉筋脉失于充养，可见四肢、眼睑肌肉松弛、痿弱不用。

《灵兰秘典论篇第八》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，《内经》记载：“肾主骨生髓通于脑”，肾藏精，精髓充养骨骼，“肾充则髓实”，而使骨骼强壮。“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”（《内经》），肾藏五脏六腑之精气，与五脏六腑息息相关。肾阳之精行于上，则耳目聪明，肾阴之精行于下，则手足强劲灵巧。肾精不足，可致视物模糊，四肢痿软无力，动作不利。《灵枢·大惑论》篇曰：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物”，视歧即眼肌型重症肌无力中常见症状复视，视物可见一物成二像。可见痿证与肾精的充足与否关系密切。

中医认为物质世界存在五行相生相克的规律。《黄帝内经》中首次提到：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼……”[8]，《内经》将五脏与眼相联系发展出五轮学说。《审视瑶函》曰：“上下眼胞，属乎脾土，应中央，戊己辰戌丑未也，脾主肉，故曰：‘肉轮’。脾土主乎运动，磨化水谷；外应目之两胞……”[9]，由此可见，胞睑在五脏六腑中属脾，脾主肌肉，故称之为“肉轮”，瞳仁属肾，称“水轮”。上睑下垂的病位在胞睑，视歧的病位属瞳仁。“轮之有病，多为脏失调所致”，因此，眼肌型重症肌无力的病位在脾肾。

肾为先天之本，为脏腑阴阳之本，藏先天之精；脾为后天之本，气血生化之源。脾肾在生理、病理上相互资助、相互影响。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液”[10]，肾主水，通过肾的气化作用调节一身之水液代谢。肾气亏虚，肾的气化失去动力，致水液停聚，而生水湿；肾水为患，水湿困脾，脾健运功能失司，无力运化水液，而再生水湿。《素问·痿论篇》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿……有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”[11]，脾主运化，处于中焦之位，为人体气机升降、水液代谢的中枢，各种原因引起脾胃损伤，都会导致脾胃运化功能紊乱，而水湿内生，湿邪困于体内。湿邪困于中焦，日久郁而化热；湿邪困于肾脏，病情迁延不愈，肾阴阳俱虚，阴虚而生火热。水与热结，而成“湿热”，“湿盛则伤阳，热胜则伤阴”，湿热内生，又会进一步加重脏腑阴阳损伤。

湿热可因虚内生，也可感于外邪[12]。因地域因素，江浙皖一带近海，气候较为湿热。加上饮食偏嗜，喜好辛辣甜食，更易生“湿热”之邪。外邪多伤肺脏，肺主行水而通调水道，调节水液代谢，水道不通，水湿停聚。而湿热内生，脾、肾为湿困，则会加重脾肾损耗。所以眼肌型重症肌无力病机根本为“脾肾虚损”与“湿热内生”相互作用。

2 辨治思路

眼肌型重症肌无力属于慢性疾病。《素问·痿论》中提出“治痿独取阳明”的基本治疗原则[11]，强调了从脾胃论治其本病，为MG的治疗奠定了基础。《原机启微》提到的“助阳活血汤”治疗“目闭不开”，正是后世治疗眼肌型重症肌无力的基础方药。因此眼肌型重症肌无力除从“痿证”方面治疗外，也可从“睢目”“侵风”“睑废”论治。谢道俊教授在总结前人经验的基础上，提出眼肌型重症肌无力大多属于“本虚标实”之证，治疗需标本兼顾，以“补益脾肾”“清热化湿”之法贯穿始终。

2.1 补益脾肾，扶正补虚

“脾肾虚损”为眼肌型重症肌无力病机之要。先天不足、后天失养、饮食失节、七情失调均可损伤脾胃。先天禀赋不足、脾病日久又伤及肾脏，中焦脾虚，肾中精气亏虚，而致中气下陷，发为痿病，故在治疗本病的过程中需重视补益脾肾。脾肾之气得以充养，气血生化有源，肾精得充，则痿病自愈。药物多选用太子参、山药、白扁豆、白术、大枣、牛膝、熟地黄、龟板、知母、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、黄柏、锁阳、沙苑子、桑寄生等。但补虚之品大多滋腻碍胃，在运用补虚药的同时需配伍陈皮、枳壳等理气药，使补而不滞。

2.2 清热化湿，标本同治

湿热是眼肌型重症肌无力的重要病理因素。《张氏医通》曰：“痿证……大都起于阳明湿热，内蕴不清……”，痿证大多伴有湿热。“脾受湿淫而日溢，故成上枯下湿之候……阳明湿热，从无齿及之者”，再有“痿病既属湿热……若真阳未衰，概行温补，而不知清热渗湿，宁无反助湿热之患耶”（《张氏医通》），故一味对眼肌型重症肌无力患者进行温补，不去湿热，反会加重肌肉筋脉损伤，导致病情迁延难愈。因此，谢道俊教授将清热除湿与补虚并重，以完全清除病理产物，有助于诸脏腑功能恢复正常，提高临床疗效。

2.3 善用丹皮，清热凉血

在用药方面，谢道俊教授也有着独到经验。谢道俊教授喜以丹皮为君，在补虚扶正的基础上，增强药用的清热凉血之效。丹皮味苦、辛，性寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血，活血祛瘀的功效。《神农本草经》中丹皮篇有云：“主寒热，中风瘈疭、痉、惊痫邪气，除坚癥瘀血留舍肠间，安五脏，疗痈疮”[13]，临床大多使用丹皮治疗热入血分，如发斑、惊痫、癥瘕、痈疡、骨蒸劳热、经闭、跌打损伤以及吐、衄、便血等，以丹皮治疗脑病较少见。京城四大名医之一萧龙友在治疗温热类疾病方面就善用丹皮，以丹皮清气分、血分之热，效果尤佳[14]。谢道俊教授取丹皮之性苦寒，以其苦寒泄热，利湿解毒，治疗眼肌型重症肌无力。现代药理学也发现，牡丹皮中含有八种酚酸类成分、十一种鞣质成分、十七种单萜类成分等四十八种成分[15]。丹皮中所含的牡丹酚及其以外的糖苷类成分均有抗炎作用，牡丹酚也具有解热等中枢抑制作用。根据现代药理学研究，也可见丹皮对本病起到抗菌消炎、增强免疫力的作用。

3 病案举隅

患者牛某，男，26岁，2020年8月25日初诊。患者一年前无明显诱因下出现全身乏力，未予重视，后继出现右眼上睑下垂，复视。未见明显视物模糊，自行休息后未见缓解。遂于安徽省某医院住院治疗，诊断为眼肌型重症肌无力。予以注射“免疫球蛋白”、口服“糖皮质激素”、静滴“营养神经药物”等治疗，两个月后逐步减量至停药。半年后症状未见明显改善，想寻求中医药治疗，遂于谢道俊教授门诊处就诊。刻下：右眼睑下垂，神清，精神一般，四肢乏力，活动不利，偶有复视，心慌胸闷，腰膝酸软，无发热，口中黏腻，纳呆，寐一般，多梦，小便正常，大便溏稀，2～3次/d。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。查体：心率98次/min，血压112/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼睑肌无力，复视，四肢肌力稍减弱Ⅳ+级。

中医诊断：痿证（脾肾虚损、湿热浸淫证）；西医诊断：眼肌型重症肌无力。治法：补益脾肾，清热利湿，通利经脉。药用：牡丹皮15 g，太子参15 g，炒白术15 g，广陈皮15 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，淮山药15 g，白扁豆15 g，广郁金15 g，合欢皮15 g，共14剂，每日一剂，水煎服。

二诊：患者服药后自觉复视、心慌、胸闷较前减轻，双上肢乏力较前好转，纳食改善。仍有右眼睑下垂，双下肢乏力、腰膝酸软。睡眠尚可，小便正常，大便1～2次/d。舌质暗红，苔微腻，脉弦滑。查体：心率89次/min，血压110/94 mmHg，眼睑肌无力，复视，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力稍减弱Ⅳ+级。守方加葛根20 g，桑寄生15 g，继服21剂，每日一剂，水煎服。

三诊：患者服药后复视消失，右眼睑下垂较前稍好转，自感眼睑下垂晨轻暮重，双下肢仍有乏力。纳可，夜寐安，大小便正常。舌质暗红，苔微腻，脉弦滑。查体：心率96次/min，血压110/92 mmHg，眼睑肌无力，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力稍减弱Ⅴ-级。守方加葛根20 g，沙苑子15 g，桑寄生15 g，继服21剂，每日一剂，水煎服。

四诊：患者服药后自感全身乏力明显改善，右眼睑下垂较前好转，纳可，夜寐安，大小便正常。舌质暗红，苔薄，脉弦滑。查体：心率89次/min，血压118/94 mmHg，眼睑肌无力，四肢肌力Ⅴ级。守方加薏苡仁20 g，沙苑子15 g，继服28剂，每日一剂，水煎服。

五诊：患者服药后自感全身乏力、眼睑下垂症状明显改善，纳可，夜寐安，小便正常，稍有便溏。舌质红，苔薄，脉弦。查体：心率90次/min，血压122/96 mmHg，四肢肌力Ⅴ级。守方加白薇10 g，葛根20 g，沙苑子15 g，继服21剂，每日一剂，水煎服。随访6月，病情恢复可。

按：《本草经疏》云：“痿属湿热，经曰：治痿独取阳明。忌破气、升、辛热发散，宜大补气血、清热除湿……”。本案患者证属脾肾虚损、湿热浸淫。患者因情志、饮食等病因而致脾肾虚损，中焦气化失司，肾中精气不足，津、精液不能濡养肌肉骨骼，故见右眼睑下垂，全身乏力，复视，腰膝酸软。而疾病日久，湿与热结，而见四肢乏力沉重，口腻纳呆，大便溏稀，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。谢道俊教授以丹皮替黄芪为君，丹皮味苦、辛，性微寒，归肝、心、肾经，有“清热凉血，活血化瘀”之功，能有效清除内热，而黄芪性偏温燥，易生内热，会加重患者湿热的症状；茯苓利水渗湿、健脾，山药补脾益胃、生津，白扁豆健脾化湿，三药合用，共奏健脾渗湿之效；郁金行气解郁，合欢花解郁安神，二药合用理气宽中，夜寐得安；白术更有调节免疫、健运脾胃之功[16]。二诊、三诊时患者仍有眼睑下垂、乏力，遂守方加葛根、桑寄生、沙苑子补肝肾、强筋骨，四诊、五诊时患者全身症状改善，守方分别加入了薏苡仁、白薇，强化清热利湿之功，全方循序渐进，疾病得解。

4 小结

近年来，中医药治疗MG取得了显著的临床疗效。谢道俊教授在补益脾肾的基础上，着重于清热化湿，标本同治。强调从“湿热”治疗眼肌型重症肌无力，并非完全摈弃他法。谢道俊教授更注重中医的恒动观念，治疗不拘于一法。“病之变化，不可胜数”（《黄帝内经》），疾病常常处于动态变化之中，根据疾病的不同阶段、不同证型，审查病因病机，辨证调整治疗方案。