宣肺化浊方治疗感染新型冠状病毒奥密克戎毒株的2例孕妇验案

王志强, 冯小荣, 岳 雄, 金莉娅, 关 雁, 安彩霞

(甘肃省妇幼保健院, 1.男科, 2. 中医科, 3. 妇产科, 4. 儿科, 甘肃 兰州, 730050)

2022年3月，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)再次在甘肃省扩散，本次疫情以奥密克戎毒株为主要流行病毒株。研究人员基于《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》诊疗方案，根据纳入奥密克戎病毒株感染的2例孕妇的中医证候特征，给予宣肺化浊方加减联合西医常规治疗，现将应用宣肺化浊方加减治疗的思路分析总结如下，以期为临床治疗提供参考。

1 临床资料

2022年3月12日，甘肃省人民医院新区分院开始收治COVID-19患者，临床工作3周共收治53例患者，其中2例孕妇均为奥密克戎病毒株感染。治疗后2例孕妇各项指标均正常，临床无不适症状，均治愈出院。

1.1 病例1

患者女, 33岁，因有新型冠状病毒核酸检测阳性同事，于集中隔离点隔离。2022年3月8日行新型冠状病毒核酸检测，结果阳性，达安核壳蛋白(N)基因(+)、开放读码框(ORF)基因(+)(CT值未报)，3月9日就诊于甘肃省人民医院新区分院，以“新型冠状病毒核酸检测阳性”收住入院。发病以来，患者无咳嗽、咳痰、咽痛、畏寒、头晕、恶心、发热、肌肉酸痛、味觉减退等症状。患者精神情况和食欲、睡眠都无异常，二便正常，体质量变化不明显。医院检查结果: 神志清楚，心、肺查体阴性，无淋巴结肿大，皮肤黏膜及结膜无明显异常。入院诊断: ① 无症状型COVID-19; ② 孕34周，孕3次，生产2次; ③ 疤痕子宫(前2次剖宫产)。入院患者需要进一步完善资料, 3月9日检查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别为1.01×109/L、4.7×109/L; 血红蛋白125.0 g/L; 血清淀粉样蛋白A 16.63 mg/L; C反应蛋白<17.69 mg/L; D-二聚体2.07 μg/mL。尿常规未见异常。新型冠状病毒核酸(1∶1)检测阳性。因患者为无明显临床症状的孕妇，所以胸部CT暂未做。中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便黏腻，每日1次，舌红，苔腻，脉滑数。辨证属湿浊壅肺证。治以宣肺透邪，清热化浊。处方为宣肺化浊方加减: 连翘15 g、前胡9 g、法半夏12 g、苍术9 g、藿香6 g、羌活9 g、大黄6 g(后下)、陈皮6 g、黄芩9 g、麻黄6 g。每剂分2次服用，每次服用200 mL, 一般早晚饭后服用，与吃饭时间间隔30 min以上，共服用3剂。同时给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 每日胎心监护，间断吸氧。

3月16日复查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别为1.61×109/L、5.7×109/L; 血清淀粉样蛋白A 4.82 mg/L; C反应蛋白<10.0 mg/L; D-二聚体1.88 μg/mL。中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便正常，舌红，苔腻，脉滑数，患者继续采用原方案治疗。

3月19日三诊，床旁超声监测所见: 胎儿头位，双顶径85 mm, 头围302 mm, 腹围308 mm, 股骨长65 mm, 胎心142次/min, 胎动好，胎盘后壁Ⅰ度成熟，厚31 mm, 羊水最大深度41 mm, 羊水指数103 mm。胎儿颈部有U型压迹，多普勒超声检查发现环绕现象。脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)为2.7。子宫下段延续性尚可，肌壁厚度为31 mm。超声检查提示: ① 宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位; ② S/D正常; ③脐带绕颈1周。中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便正常，舌红，苔薄白，脉细滑。原方去麻黄，加生姜6 g, 其余治疗方案不变。

3月22日中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便正常，神清，舌淡红，苔薄黄，脉细涩，患者继续采用原方案治疗。

3月24日核酸检测报告: 硕世N基因核酸病毒载量41.03, OFR基因(-); 圣湘N基因核酸病毒载量36.06, OFR基因核酸病毒载量38.10。3月25日核酸检测报告: 硕世N基因(-), OFR基因(-); 圣湘N基因核酸病毒载量36.38, OFR基因(-)。2次核酸检查结果的CT值均超过35(2次间隔时间超过24 h)。

3月26日患者无不适，生命体征平稳。经省级专家组会诊，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中COVID-19患者的出院标准，准予出院。

1.2 病例2

患者女, 25岁，与COVID-19患者有接触史，于集中隔离点隔离。2022年3月20日，核酸检测阳性，伯杰N基因核酸病毒载量34.0, OFR基因核酸病毒载量32.44。3月21日就诊于甘肃省人民医院新区分院，以“新型冠状病毒核酸检测阳性”收住入院，入院无咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等症状。入院查体: 体温37.3 ℃, 心率88次/min, 呼吸20次/min, 收缩压、舒张压分别为111、78 mmHg。孕妇精神状态较好，咽部无异常，肺部状态正常，心率88次/min, 神经系统未发现异常问题。产科检查: 胎心147次/min, 胎心规律，胎动正常，无宫缩。入院诊断: 无症状型COVID-19; 孕31周，孕1次，生产0次; 妊娠期甲减。入院后继续完善相关数据。3月22日检查结果: 淋巴细胞、白细胞计数分别是1.5×109/L、5.2×109/L, 血红蛋白116.0 g/L, 血清淀粉样蛋白A 86.59 mg/L, C反应蛋白<10 mg/L, 尿常规为尿蛋白(+-), 酮体()。甲状腺功能: 促甲状腺激素2.7 mIU/L, 甲状腺素143.3 nmol/L, 抗甲状腺微粒抗体<2 IU/mL。新型冠状病毒核酸(1∶1)阳性。因患者为无明显临床症状孕妇，胸部CT暂未做。给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 每日监测胎心，关注胎动，给予心理疏导治疗。

3月25日夜间，患者阴道出现多次鲜红色血液流出，自觉下腹部轻微不适，无腹痛，生命体征平稳。产科检查: 胎心150次/min, 胎动好，无宫缩，考虑先兆流产，超声监测提示宫颈32 mm, 双顶径78 mm, 腹围285 mm, 头围261 mm, 股骨长56 mm, 胎心好，胎动好，羊水深度61 mm, 胎盘后壁32 mm, 位置正常, S/D为2.7。中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便干结, 2 d 大便1次，舌红，苔白腻，脉细滑。辨证属湿浊壅肺、气血虚弱证。治以宣肺化浊、止血安胎法。处方以宣肺化浊方加减: 前胡9 g、连翘9 g、法半夏12 g、苍术9 g、藿香6 g、羌活9 g、陈皮6 g、黄芩6 g、麻黄6 g、黄芪25 g、党参9 g、白术10 g、砂仁6 g(后下)、紫草9 g、仙鹤草10 g、白芍9 g、荆芥9 g(后下)、菟丝子15 g、杜仲9 g、甘草9 g。共3剂，每剂分2次服用，每次服用200 mL, 一般早晚饭后服用，与吃饭时间间隔30 min以上。同时给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 硝苯地平片10 mg, 3次/d, 保胎治疗。嘱患者卧床休息。

3月29日二诊时，患者一般情况好，自诉无腹痛及阴道流血，胎动好，生命体征正常。产科检查: 胎心151次/min, 胎动好，无宫缩。复查尿常规: 隐血(-), 白细胞(-), 白蛋白(-)。中医四诊情况: 神清，纳可，寐可，大便干结, 2 d大便1次，神清，舌淡红，苔薄黄，脉细涩。原方去杜仲、仙鹤草，加大黄6 g(后下)、升麻6 g、黄芪30 g。继续给予中成药连花清瘟颗粒, 6 g/次, 3次/d, 优甲乐50 μg, 1次/d, 停用硝苯地平片。

4月1日核酸检测报告: 硕世N基因核酸病毒载量42.74, OFR基因核酸病毒载量40.48; 圣湘N基因核酸病毒载量36.10, OFR基因(-)。4月2日核酸检测报告: 硕世N基因(-), OFR基因(-), 圣湘N基因核酸病毒载量35.89, OFR基因(-)。2次核酸检查结果CT值都超过35(2次间隔时间超过24 h)。

4月3日患者无不适，生命体征平稳。经省级专家组会诊，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中COVID-19患者的出院标准，准予出院。

2 讨 论

当前，奥密克戎毒株已取代德尔塔毒株成为全球范围主要流行毒株，奥密克戎毒株因其刺突蛋白受体结合域突变，具有高传染性、低致病性及免疫逃逸的特征[1]。

孕产妇机体免疫耐受性较低，发病时其情况与健康者也有区别[2]。首先，孕妇激素水平快速上升，上呼吸道黏膜厚度增大，出现水肿、充血情况，该部位更易感染病毒[3]。其次，孕妇孕期处于免疫耐受期，孕晚期胎儿的生长发育比较快，孕妇更容易缺失营养，抵抗力也就变弱。再次，孕晚期孕妇膈肌上抬，子宫面积扩大，挤压肺部，容易出现低氧血症。最后，有的孕产妇自身存在慢性疾病，感染后病情进展速度加快，成为危重患者。所以，孕产妇更容易感染新型冠状病毒[4]。

中医学认为COVID-19属于 “疫病”范畴，为“疫戾之气”[5], 本次春季疫情，奥密克戎毒株的致病特征为湿毒疫邪，传变迅速，湿邪缠绵不易转阴，易入血瘀络，患者多为疫毒兼夹湿邪，化燥伤津者少见。

本研究的2例孕妇容易感染病毒，感染后母体、胎儿都有可能受到影响。《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》典籍里记载: “惊动倒仆、染瘟疫、伤寒，邪毒入胞脏，致令胎死。”孕妇妊娠过程中，机体阴血主要集中于子宫，孕妇机体阴血不足，阴阳气血失调，整体抵抗力较低，更容易感染病菌[6-7]。虽无明显发热、口渴、胸闷喘息、乏力或气短、咽干少痰等湿热之邪的不适症状，但舌苔和脉象表现出舌红，苔厚腻，脉滑数之湿浊之象，初期多表现为肺部症状, COVID-19的一个重要因素为湿邪，贯穿疾病全过程。所以，根据 “宣肺散邪、运脾化湿” 理论进行治疗，主要解决肺部功能失调的问题，恢复肺气的运转需要清除肺部热毒。基于《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》进行诊治，选择宣肺化浊方治疗，药物中麻黄可以宣肺气，药性温和，《本草正义》记载，麻黄能够缓解肺郁病症，宣肺气。《时病论》记载，麻黄能够起到芳香宣解的作用，所以配合藿香不仅可以理气，还能化浊; 脾的湿气宣散不开，肺功能就会受到影响[8]。同时，肺气不足会损伤脾气，苍术燥湿运脾，能够缓解病症。此外，羌活药性温和，能够驱寒除湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，陈皮燥湿运脾、化痰止咳; 前胡清肺止咳，降气化痰; 肺气失宣，容易导致肺部燥热，连翘、黄芩能够减轻燥热。肺与大肠相表里，肺功能异常会影响腑气不畅，大黄通腑泄热，能够更好地控制肺热所致病症。方剂内外共调，寒热并进，宣肺化浊，具有良好的散热、驱寒湿作用。研究[9]表明，中医药在抗病毒方面具有多靶点、多机制和多环节效应，可以调节机体免疫功能进而达到防治病毒感染的作用。

孕妇出现先兆流产症状时，应当积极采用中药安胎治疗。方中黄芩性寒，有清热燥湿、凉血止血、除热安胎之功; 砂仁性温，味辛，能化湿行气、温中止呕、安胎; 白术药性平和，能够燥湿利水，补气健脾，安胎，与陈皮、黄芪、党参等配合使用，对脾虚气弱之胎动不安具有较好的效果; 菟丝子配伍杜仲，能补肾益精、固元安胎，用于肝肾不足之胎动不安。脾气滋补有利于供血，肾气旺盛、脾气健运时，母体、胎儿的机体需求都能得到满足。药理分析[10]结果显示，安胎药可以避免子宫收缩，保胎效果理想。

本次疫情中，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》和《甘肃省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》的指导下并结合本地患者的证候特征，中医药治疗发挥了因人、因时、因地制宜的个体化治疗特色，精准施治，缩短了患者住院时间，充分显示了中医药在突发性公共卫生事件中的特色和优势。同时，对孕妇特殊群体辨证施治，并在中医中药治疗规范内积极治疗，能够最大程度减轻病毒对身体的伤害。