PICC 在永久心脏起搏器植入病人中的应用研究进展

刘春丽，颜美琼，薛 慧，李晓旭，刘腊根，施如春，孟爱凤，赵 云，张柳柳*

1.江苏省肿瘤医院（江苏省肿瘤防治研究所，南京医科大学附属肿瘤医院），江苏 210009；2.复旦大学附属中山医院

血管内置管是日常医疗实践常用的处置手段[1]，由于治疗及用药的多样性、特殊性，单纯的外周静脉导管已不能满足临床需求，中心静脉导管被广泛应用于临床。随着人口老龄化，缓慢性心律失常发病率越来越高，永久性心脏起搏器植入病人日渐增多[2-3]。已有研究显示，植入心脏起搏器可增加中心静脉导管置管难度，导致病人感染、血栓、中心静脉狭窄等并发症发生风险增加。国内外学者将中心静脉导管与经静脉心脏起搏器并存状态称为“双生命线困境”，目前，主要关注领域为透析导管在起搏器病人中的应用管理[4-6]。当前，植入心脏起搏器的病人经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）的临床应用报道越来越多[7-8]，PICC 与心脏起搏器共存也面临困境，该类病人如何顺利进行PICC 置管，确保导管留置期间带管安全，值得关注。现对PICC 在心脏起搏器植入病人中的应用研究进展进行综述，以期为临床提供参考。

1 心脏起搏器简介

心脏起搏器是一种植入体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发出由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极传导，刺激电极接触的心肌，模拟正常心脏冲动形成和传导，使心脏激动和收缩，从而治疗心律失常所致的心脏功能障碍[9-10]。目前全球每年植入心脏起搏器的病人有近百万例[11]。心脏起搏器根据留置时间分为临时心脏起搏器和永久心脏起搏器；根据有无导线分为有导线心脏起搏器和无导线心脏起搏器，无导线心脏起搏器是近年来的新技术，是将脉冲发生器与感知/起搏电极合为一体，避免了电极导线连接和囊袋制作等过程，受起搏模式限制及技术要求限制，无导线起搏并未被作为常规治疗方式推广，多数情况下是作为一种替代疗法[12]，而有导线心脏起搏器根据导线数量或置入部位又可分为单腔、双腔、三腔和四腔心脏起搏器，心脏起搏器植入技术从最初简单的右室单腔起搏到如今的双腔、三腔起搏及埋藏式自动转复除颤器、心脏再同步化治疗除颤器的植入，取得了巨大进展，被广泛应用于各种心律失常。心脏起搏器植入路径包括头静脉、锁骨下静脉、腋静脉及颈内静脉等[13]，起搏工作模式多样，本研究中的心脏起搏器指有导线的永久心脏起搏器。

2 心脏起搏器植入病人PICC 置入现状

2.1 心脏起搏器植入病人PICC 置管前的多学科团队（MDT）评估

2.1.1 心脏起搏器植入病人的PICC 置管指征 心脏起搏植入病人PICC 置管前应充分综合评估病人是否有PICC 置管指征，尽可能避免植入心脏起搏器的病人置入中心静脉导管，减少对心脏起搏器电极导线的影响。当病人缺乏外周静脉通道倾向；持续使用腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素、许多pH＞9 或pH＜5 的液体或药物以及渗透压＞900 mmol/L 的液体或药物；需反复输血、血制品或采血；需长期、连续或间歇接受静脉输液给药[14-15]，确认有置管指征时，需常规评估病人全身状况、治疗方案、穿刺部位局部皮肤情况、血管条件等，需重点评估病人心脏起搏器植入相关情况，如病人心脏起搏器植入途径、类型、功能状态，评估时通常采用MDT 进行。肖沙璐[16]以1 例植入心脏起搏器的87 岁男性危重病人为研究对象进行案例分析，病人因右前臂离断再植术后存在肢体功能不全，存在凝血功能障碍，属中心静脉置管（CVC）禁忌证，无法行CVC 置管，经静疗专科护士、血管外科医生、心内科医生、介入外科医生等组成的MDT 会诊、评估，决定经左侧（即心脏起搏器植入同侧）肢体置入PICC，最终成功置管。赵林芳等[17]以1例89 岁的老年女性病人为研究对象进行案例分析，病人患免疫性血小板减少症，植入双腔心脏起搏器，右下肢静脉血栓形成，病人外周静脉条件差，考虑病人凝血功能差，病情危重复杂，深静脉穿刺置管风险高，在为心脏起搏器植入病人置入PICC 前邀请放射科及心内科医生等评估病人胸部CT 检查报告，以判断病人心脏起搏器导线位置是否正常，评估确认心脏起搏器植入路径，最终在超声引导下行改良赛丁格技术穿刺，经右贵要静脉行PICC 置管术。

2.1.2 PICC 对心脏起搏器电极导线干扰的安全性评估 目前对于心脏起搏器植入病人行PICC 置管时是否会损伤电极导线、PICC 留置期间是否会影响心脏起搏器功能或与电极导线发生缠绕等问题研究结果尚不统一。一般而言，心脏起搏器电极导线外层包裹硅胶，可降低置管中使用的金属导丝的干扰，而硅胶材质的三向瓣膜PICC 及聚氨酯材质的耐高压PICC 均属于绝缘体材质，不会影响心脏起搏器的电脉冲信号，当PICC 导管位置正常时，缠绕发生率较低，但需注意PICC 断管问题，断端回缩到心腔内会增加与腔内其他导线缠绕的危险[16]。但也有学者认为，上腔静脉是起搏导线与PICC 导管共同入路，容易造成导管与起搏导线互相干扰，导致PICC 导管送入困难，导管异位[17]。因此，在PICC 导管类型选择上倾向4FR 的三向瓣膜硅胶导管，其直径细小，对起搏导线干扰较少，且为尾端修剪，可避免导管置入过深。

2.2 心脏起搏器植入病人PICC 置管路径选择 心脏起搏器植入通常选用左侧锁骨下静脉、腋静脉等途径，但也有医务人员选择经右侧植入。因此，在置管前要充分评估病人心脏起搏器植入途径，以便选择PICC置管肢体。美国静脉输液学会（INS）指南推荐，心血管植入电子装置（如皮下植入装置、心外膜导线或无电极导线心脏起搏器）的病人，考虑将对侧作为中心血管通路装置（CVAD）置入的首选途径[15]。我国卫生领域行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》指出，在PICC穿刺时，安装心脏起搏器侧不宜进行同侧置管，常规选用心脏起搏器植入的对侧手臂置管[18]。同时，相关指南也推荐如果必须使用同侧肢体置管时（如病人双侧均植入导线），PICC 可能是最安全的选择[15]，而经同侧锁骨静脉置入中心静脉导管极易损伤电极导管。

2.2.1 单侧植入心脏起搏器病人的PICC 置入现状

近年来，在单侧植入心脏起搏器的病人对侧肢体进行PICC 穿刺置管的成功案例被陆续报道，为植入心脏起搏器的病人进行PICC 置管提供了借鉴[17,19]。与此同时，心脏起搏器同侧肢体PICC 置管的应用报道也日趋增多。王悦[20]以1 例74 岁的老年男性胃癌术后化疗病人为研究对象进行案例分析，病人经右锁骨下静脉放置心脏起搏器，大腿内侧股静脉周围、腹股沟、左上臂血管条件差，腋下及左锁骨上淋巴结多发转移，不宜进行下肢股静脉穿刺及左上肢PICC 置管，由于治疗需要及血管条件限制，在心脏起搏器同侧肢体置入PICC以便输入营养液及治疗性药物，PICC留置27 d。Liu 等[21]以1 例血管肉瘤、右心房成形术及右侧放置永久心脏起搏器的女性病人为研究对象进行案例分析，病人因局部疾病复发需接受化疗，左上肢有PICC 置入史，鉴于心脏起搏器在右侧，选择再次于左侧置入PICC，导管尖端位于左侧锁骨下静脉。对静脉再次进行评估，超声引导下于右侧置入PICC，送管过程中存在阻力，5 次尝试后送管成功，导管尖端位于上腔静脉下段，并成功留置导管，顺利完成化疗。马姗等[22]以10例平均年龄94 岁的男性心脏起搏器植入病人为研究对象进行案例分析，病人右上臂PICC 穿刺置管失败后改为心脏起搏器同侧（左侧）肢体成功穿刺放置导管，导管尖端位于上腔静脉，安全可行。姜忍等[23]以1例77 岁男性心脏起搏器植入病人为研究对象进行案例分析，病人直肠癌术后需接受化疗故行PICC 置管，PICC 护士置管前未全面仔细评估病人，导致在心脏起搏器同侧肢体置入PICC，经过严密观察和护理，最终顺利完成治疗。王莹等[24]以1 例右侧肢体活动障碍合并心肾功能不全的92 岁男性心脏起搏器植入病人为研究对象进行案例分析，病人1 年前于右上臂成功行2次PICC 穿刺，但送管失败，故选择于心脏起搏器同侧肢体置入PICC，经4 次送管调整，导管尖端异位第4胸椎。

可见，虽然相关指南及规范推荐心脏起搏器植入病人在置管肢体对侧行PICC 置管，但临床实践中由于病人病情、血管条件等多因素限制，医务人员会在心脏起搏器同侧肢体进行PICC 置管。目前尚未检索到关于心脏起搏器同侧肢体行PICC 置管后发生严重并发症的报道，但其风险客观存在，处理不当易导致心脏起搏器运行异常，增加病人痛苦，严重者可引起其他无法预测的意外进而造成医疗纠纷，置管前应向家属介绍相关风险，家属同意并签字后方可操作，安全性不容忽视。

2.2.2 双侧植入心脏起搏器病人的PICC 置入现状

Sun 等[25]以1 例双侧植入心脏起搏器的97 岁男性病人为研究对象进行案例分析，病人左侧永久性心脏起搏器功能状态完好，右侧心脏起搏器存在故障，因病情限制未取出，右侧CVC 置入，2 周后由于导管相关血流感染移除导管，在对病人进行全面评估后于右上肢置入1 根4FR 的单腔PICC，送管过程中遇到阻力，通过调整上肢外展角度，边送管边推注生理盐水，送管3次顺利完成置管。8 个月后，病人再次因肺部感染行PICC 置管，术前血管超声检查左侧及右侧锁骨下静脉直径，左侧为0.4 cm，右侧为0.7 cm，再次选择右侧肢体置入PICC，通过锁骨下静脉时轻微停顿，再次推注生理盐水送管，成功置入PICC。金晓芬[26]对1 例双侧植入心脏起搏器的74 岁男性病人行PICC 置管，病人右侧心脏起搏器状态完好，经左侧上肢置入PICC，X线片清晰显示病人右侧心脏起搏电极位于右心房、右心室，左侧置管后导线位于右心室内，根据放射科医生建议退出5 cm 后再次摄片定位，发现左侧管道仍位于右心室未移动，病人报告右侧心脏起搏器为第2 次安装，左侧曾安装心脏起搏器，仔细观察胸片发现左侧起搏电极未撤除，置入PICC 导管重叠于电极导线后方，导致对导管末端位置判断错误，误认为PICC 头端位于右心室，导致不必要的退管并再次置入现象。

可见，在双侧植入心脏起搏器的病人中行PICC置管更需全面评估心脏起搏器置入途径及功能状态，明确病人心脏起搏器置入史，首选在心脏起搏器功能障碍同侧肢体置入PICC，置入术后需仔细阅读胸片，准确评估导管尖端位置，同时建议采用实时尖端定位方法以减少导管反复进出对起搏电极导线的干扰，并降低感染风险。

2.3 心脏起搏器植入病人PICC 置入难点及对策

2.3.1 送管困难的处理及预防 送管困难是PICC 置管常见现象，会导致反复多次送管，尖端异位[27]。临床实践中心脏起搏器植入病人PICC 置管送管困难发生率更高。Sun 等[25]研究显示，双侧植入心脏起搏器的老年病人PICC 穿刺成功后送管过程中导管出现阻力，采用超声引导，实时监测静脉、导管尖端角度和位置，超声显示导管位于腋下静脉内，为避免锁骨下静脉入口处反弹现象，调整病人手臂外展角度和腋静脉与腔静脉角度，在导管通过锁骨下静脉前推注生理盐水可使锁骨下静脉局部扩张，反复3 次缓慢送管，使PICC 导管顺利通过锁骨下静脉，成功置管。Liu 等[21]研究在病人心脏起搏器对侧置入PICC，病人对侧肢体有PICC 置管史，局部血管狭窄，导管无法通过锁骨下静脉，尖端异位于锁骨下静脉，因此，改为心脏起搏器同侧肢体置管，穿刺成功后由于心脏起搏器线占据锁骨下静脉空间，影响解剖结构，导致PICC 导管经同侧锁骨下位后出现反弹现象，反复5 次送管困难，为避免锁骨下静脉入口出现反弹现象，嘱病人深呼吸降低胸腔压力，推注生理盐水使局部血管扩张，最终在超声引导和监测下，PICC 导管缓慢、平稳地通过锁骨下静脉。赵林芳等[17]对植入双腔心脏起搏器的老年病人行对侧PICC 置管，初始穿刺成功，缓慢递送导管，送管顺利，未见明显阻力，当导管递送至预定刻度时抽回血困难，超声探查显示导管头端位于同侧颈内静脉，外撤导管20 cm 后重新送管，导管送至36 cm 时存在阻力，送管困难，抽回血不畅，采用心电图（ECG）实时尖端定位技术纠正术中异位，成功置管。肖沙璐[16]以1 例合并慢性肾脏疾病的心脏起搏器植入病人为研究对象进行案例分析，在心脏起搏器同侧肢体置入PICC，顺利穿刺后送管至20 cm 时出现阻力，缓慢后撤导管至15 cm，抽回血通畅，采用边送管边推注生理盐水及后撤导丝5 cm 的方法成功送管。王莹等[24]以1 例植入心脏起搏器的男性高龄病人为研究对象进行案例分析，病人右侧肢体活动障碍合并心肾功能不全，1 年前右上臂行PICC 置管，穿刺2 次均成功，导管送至20 cm 处均以送管困难失败，因此选择在心脏起搏器同侧置入PICC，穿刺顺利，导管送至33 cm 时存在阻力，经调整肢体位置、后撤导丝等操作后送管顺利，术后胸片显示导管头端位于第4 胸椎，导管在左头臂静脉处有一折角，调整后胸片示导管在左头臂静脉打圈，再次调整，胸片示导管在左锁骨下静脉处反折，进一步在CT 下调整，导管再次在左头臂静脉与左锁骨下静脉交界处呈双曲线反折，导管位于第4 胸椎，距上腔静脉入口

2.5 cm。考虑病人年龄、病情及血管条件等情况，导管调整4 次后仍送管困难，导管异位无法纠正，决定保留并使用此导管，经严密观察及并发症预防，成功留置导管。

无论是单侧还是双侧植入心脏起搏器的病人，同侧或者对侧肢体置入PICC 穿刺成功后均可能发生送管困难，其原因主要有心电导线本身占据血管空间、腋静脉锁骨下静脉生理解剖学角度不佳、血管畸形变异、中心静脉导管放置史导致血管弹性下降至局部血管及中心静脉硬化狭窄[21-22,28]。因此，该类病人置入PICC前应行超声检查，了解上臂和锁骨血管的解剖特点、血流速度、血管充盈程度，尤其是心脏起搏器位置和锁骨下静脉的解剖结构，从而合理选择PICC 置入途径，预防或降低送管困难的发生。送管困难主要发生在锁骨下静脉及上腔静脉入口处，当发生送管困难时可采用锁骨下静脉实时超声视线下送管、推注生理盐水、改变肢体角度、配合深呼吸、心电图实时定位等方式帮助病人克服送管困难，顺利送管。对于合并慢性肾脏疾病的病人，推注生理盐水时需注意用量，反复多次送管病人在导管进入及退出时需动作缓慢轻柔，避免触碰起搏电极导线。

2.3.2 腔内心电图在心脏起搏器植入病人PICC 尖端定位中的应用初探 目前尚未检索到心脏起搏器植入病人PICC 置入操作相关实践指南。研究者对心脏起搏器植入病人的PICC 置管长度较为关注，认为PICC导管与起搏电极导管间应保持一定距离, 以免导管间干扰。王悦[20]认为，心脏起搏器植入病人PICC 的导管置入深度应比常规置管长度短10 cm。随着研究深入，有学者认为，PICC 对起搏电极导线干扰较小，如长期留置并输注刺激性药物，导管末端须放置于上腔静脉，避免进入右心房，以防回撤时与电极导线发生缠绕[16-17]。受病人个体因素（安装心脏起搏器）差异、放射科医生间的判断标准不一等影响，X 线片定位尚未形成统一标准，且判断者间也存在视差[29]，此外，永久心脏起搏器植入病人常有基础心脏疾病，如心脏扩大等，依据传统体外测量法测量的长度常与实际不符，导管头端易过深进入右心房导致心律失常[17,30]。因此，如何确保心脏起搏器植入病人PICC 尖端位于上腔静脉，精准定位，避免及减少导管尖端异位，值得关注。

心电图术中实时尖端定位准确、简单、经济、无辐射且在术中可直接调整异位，近年来被临床广泛应用，但心电图定位技术在应用人群方面具有一定局限性，2016 版INS 指南[31]指出，存在异常P 波如心房颤动、心脏起搏器植入等导致的心律失常为心电图定位技术的应用禁忌证，但2021 版INS 指南[15]更新指出，部分异常P 波病人也可经腔内心电图引导PICC 定位成功。Pittiruti 等[32]研究发现，心房颤动病人可根据心电图心房波活动最大值，即频率和高度的改变确认导管末端位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。Gao 等[33-34]对心房颤动病人PICC 置入过程的心电图波形变化观察后发现，f 波振幅会随导管深入产生一定的规律性变化，有利于指导导管尖端定位。INS 指南并未发布心电图在心脏起搏器植入病人PICC 尖端定位中的应用推荐意见，但近年来，心电图实时尖端定位方法被尝试应用于部分心脏起搏器植入病人的PICC 置管中。Liu 等[21]将1 例女性血管肉瘤、右心房成形术及右侧放置永久心脏起搏器的病人作为研究对象进行案例分析后发现，左侧置入PICC 术中采用心电图实时定位尖端，心电图P 波无变化，胸片显示导管尖端位于左侧锁骨下静脉。在对静脉再次进行认真评估后，超声引导下经右上肢放置PICC，送管过程中存在阻力，受心脏起搏器导线影响，在5 次尝试后送管成功，心电图显示高P 波，最终50%～60%的QRS 波定位于上腔静脉下部，术后X 线片显示导管尖端位于上腔静脉下段。赵林芳等[17]以1 例老年女性双腔心脏起搏器植入病人为研究对象进行案例分析，在超声引导下行改良赛丁格技术穿刺，经右贵要静脉行PICC 置管术，术中异位颈内静脉，采用心电图纠正置管术中异位并进行精准定位。病人入院时常规心电图检查，结果显示为心律不齐、窦性心律、心室起搏心律，以心室起搏+心房感知+感知后触发（VAT）方式工作，心脏起搏器功能未见明显异常。VAT 是双腔心脏起搏器的一种工作模式，心房心室均放置电极，心脏起搏器感知心房激动（P 波），延迟0.12～0.20s后触发脉冲释放，刺激心室起搏。赵林芳等[17]研究中，病人经心内科及心电图室医生会诊评估后认为心电图可见正常P 波，可进行腔内心电图定位，使用带心电定位功能的专用监护仪，在吸气相时缓慢时递送导管，送至预定刻度后回抽可见回血， 超声实时检查颈内静脉未见导管影，使用生理盐水引导腔内心电图定位方法，观察体表心电图及腔内心电图变化，导管送入39 cm 时可见腔内心电图P波振幅增大，但未见负向P 波，为避免导管头端过深干扰心脏起搏器工作，诱发心律失常，认为导管不宜进入心房，因此未引出该病人负向P 波，根据腔内心电图的判断原理，该导管头端位于上腔静脉,后续胸片显示导管尖端位置正常。陈真等[35]以1 例76 岁女性食管癌病人为研究对象进行案例分析，其左锁骨下静脉植入双腔心脏起搏器（DDD 模式），因化疗需要经右上肢置入PICC，采用腔内心电图定位方法定位导管尖端位置，监测并记录置管前体表心电图，结果显示未见窦性P波，心电图为房性起搏心律，心房起搏脉冲后跟随相应P'波，振幅为0.1 mV，该P'波下传的QRS 波群正常，频率为60 /min，当体表心电图转换为腔内心电图后，心电监护可见起搏钉后P'波较前增高，当导管送至35 cm 时P'波上升明显，继续送入导管达修剪长度38 cm时P'波明显宽大、增高，最高点振幅为0.8 mV，较原来增高7 倍，此时心电监护显示心脏起搏器工作正常（房性起搏心律，60 /min），术后胸片显示导管尖端位于第6 胸椎水平、气管隆嵴下1 个椎体。

可见，心电图可应用于心脏起搏器植入病人的PICC 尖端定位，但多为个案报道，目前，心脏起搏器植入病人的起搏模式较多，心电图对于其他类型起搏模式是否仍能进行有效的PICC 导管尖端定位，有待进一步研究。后续可对永久性心脏起搏器植入病人进行多中心研究，进一步寻找心脏起搏器植入病人PICC置管过程中P 波变化规律，从而扩大腔内心电图引导定位技术的应用范围。

2.4 心脏起搏器植入病人PICC 置管后护理要点

2.4.1 心脏起搏器工作状态监测 心脏起搏器的作用是维持病人正常的心脏传导及搏动，心脏起搏器植入病人行PICC 置管后需密切观察病情，防止心律失常，教会病人自探脉搏是自我监测心脏起搏器工作情况简便、有效的方法。赵林芳等[17]研究后指出，虽无研究直接表明PICC 会影响心脏起搏器的功能和使用，但为了明确导管置入是否会干扰心脏起搏器，仍需于置管后行3 d 床旁心电监护，其研究显示，置管前病人心律为VAT 起搏，心率为60～70 /min，置管后观察心脏起搏器工作情况，未出现异常，心率为62～84 /min。王莹等[24]从病人置管日起每日监测心率并记录，置管后63 d 再次复查，心电图示起搏心率为59 /min，心脏起搏器运行正常。姜忍等[23]的研究中，置管后心电图检查显示起搏心率约为72 /min，心脏起搏器运行正常。可见，在心脏起搏器植入病人中置入PICC，正常情况下不会影响心脏起搏器工作状态。

2.4.2 并发症预防及处理 心脏起搏器植入病人置入PICC 后需注意防止导管破损、断裂问题，需加强健康宣教，防止导管滑入体内，进一步增加带管风险。吴晶晶等[36]研究中1 例植入三腔心脏起搏器的64 岁女性病人因直肠癌术后疾病复发化疗置入PICC 导管，带管期间PICC 断管滑入体内，胸片显示导管近端位于腋窝，远端位于右下肺动脉主干，中间段大部分与上腔静脉及右心房、右心室内心脏起搏器电极线重叠，在介入科医生会诊下取管，取管操作难点是需防止导管与心脏起搏器导线缠绕加重，以免电极线移位使心脏起搏器失去治疗作用，操作过程中仅猪尾导管进入右心房时出现电极线被干扰的心电图异常，因该病人有心脏病史，发生恶性心律失常风险较大，故放弃使用旋转猪尾导管的方式抓取PICC，采用猪尾导管与套圈的组合，避免出现因二维影像视觉误差影响PICC 的套取，节约了操作时间，手术过程电极导线未被拉动，术中、术后心脏起搏器未出现故障。

心脏起搏器植入病人置入PICC 后由于血管内有多根导管，可导致静脉腔变窄，血流变缓，而置管过程也可能发生血管内膜损伤及炎症，这些均为血栓形成的原因，导致导管相关性血栓发生风险增加[16]。针对该类病人，应指导病人多饮水及进行肢体活动，饮食清淡，防止血液黏滞度增高，预防导管相关血栓的发生[23]。中心静脉狭窄是中心静脉导管放置后的常见并发症[28]，心脏起搏器和除颤器导线与中心静脉狭窄的发生相关，使用PICC 会增加中心静脉狭窄发生，且随着导管留置时间延长，发生率增高[37]。因此，心脏起搏器植入病人如需置入PICC，应在不影响治疗的前提下缩短导管留置时间，尽早拔管；拔管时需分散病人注意力，引导病人放松，缓解紧张情绪，避免由于精神过度紧张、焦虑等使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩，进而引起拔管困难；拔管时动作应轻柔，每次向外拔出1～2 cm，边操作边观察病人的意识、面色，遇到阻力时立即停止拔管，排除是否为电极线和导管相互缠绕，必要时行X 线片检查确认[23]。

3 小结及展望

心脏起搏器植入病人行PICC 置管前需充分评估病人心脏起搏器植入路径、病人治疗方案、血管直径等，全面多学科评估有利于选择最佳的PICC 置入路径，降低心脏起搏器植入病人的PICC 置入风险，单侧心脏起搏器植入病人置入PICC 时推荐选择对侧肢体置管，双侧心脏起搏器植入病人推荐选择故障心脏起搏器侧肢体置管。心脏起搏器植入病人置入PICC 的短期安全性已得到初步验证，其长期安全性有待随访研究。送管困难是心脏起搏器植入病人行PICC 置管面临的主要难题，主要发生在锁骨下静脉至上腔静脉入口间，可在超声实时监测引导可视化下进行，推注生理盐水、配合呼吸方法有利于克服送管困难，顺利送管。导管相关性血栓、中心静脉狭窄等并发症发生风险客观存在，需做好预防及随访观察。心脏起搏器植入病人PICC 尖端位置判断标准尚未统一，有学者建议其尖端宜位于上腔静脉下段，较正常位置略浅。已有学者研究了心电图定位技术在心脏起搏器植入病人中的应用情况，发现病人起搏模式在VAT、DDD 模式下获得的腔内心电图波形不同，但仍可成功利用心电图定位导管尖端位置，拓展了心电图定位技术的应用适应证。不同类型的心脏起搏器植入病人起搏工作模式不同，其对应的腔内心电图波形不一，是否所有起搏模式下均可利用心电图指导导管尖端定位有待进一步研究。后续静疗专业人员可与介入科、心内科、心电图室专业人员开展多学科合作，探索心电图技术在心脏起搏器植入病人PICC 置管中的应用，进一步拓展心电图技术的应用范围。