复用医疗器械的预处理和保湿研究进展

李海松

日喀则市人民医院，西藏 857000

器械清洗合格是灭菌合格的前提，其中预处理效果直接影响着清洗质量，有机物残留会妨碍微生物与消毒因子有效接触，保护膜形成后可影响灭菌效果[1]。医疗器械使用后常粘有血迹、分泌物、有机组织等污染物，且残留位置多为不易清洗的齿槽、卡缝、管腔壁等隐蔽处，有机物变干形成生物膜或陈旧污渍附着可使常规清洗方法变得无效[2]。因此，复用器械使用后的及时预处理、保湿至关重要，复用器械使用后的预处理，是有效提高消毒、灭菌质量的关键步骤，也是保证器械使用安全性和预防医院感染的重要环节[3]。现对复用医疗器械的预处理和保湿研究进展进行综述，以期为提高复用器械预处理和保湿效果提供参考。

1 复用医疗器械的预处理及保湿时间

1.1 预处理时间 刘幼芳等[4]研究表明，术后0.5 h 内及时预处理的蛋白残留、血液残留阳性率低于术后1.0 h 左右。腹腔镜术后30 min 内进行腔镜手术器械预处理比30 min 后再行预处理的清洗效果更好[1]。但孙庆芬等[5]研究表明，在器械使用后2 h 内进行预处理效果最佳。

1.2 保湿时间 手术器械正常使用常采用保湿和不保湿两种方式保存，其2 h 内清洗的合格率差异无统计学意义(P＞0.05)，表明手术器械在正常使用后2 h 内及时清洗，无论是否保湿清洗效果均合格[2]。器械＞2 h 不能进入消毒供应中心清洗程序时，使用清洗液保湿比仅用清水保湿更能提高器械清洗合格率[2]。

2 复用医疗器械的预处理及保湿方法

2.1 一般复用医疗器械的预处理及保湿方法

2.1.1 预处理方法 ①生理盐水：使用后的手术器械经生理盐水预处理，清洗质量不理想，合格率仅为61%[6]。②灭菌注射用水：陆凤花[1]提出，使用灭菌注射用水对手术后器械进行预处理比生理盐水清洗效果更好，且能明显降低器械锈蚀情况。③流动水：于伟等[7]认为，隔夜手术器械在流动水下冲洗去除大块污物后再应用器械保湿剂进行预处理，可提高隔夜手术器械的清洗效果。但李少英等[8]研究显示，流动水冲洗法中所用的自来水含氯化物，可能引起器械锈蚀。④多酶：多酶清洗剂能够有效松解和去除黏附在手术器械上的血渍、黏液、蛋白质等有机物，采用多酶清洗剂对手术器械进行预处理，可使残留在手术器械上干涸的有机物等松解，然后进行常规清洗可有效去除手术器械上的残留物，有利于提高消毒、灭菌效果[9]。李耀晨[10]研究显示，采用湿棉巾擦拭后的多酶浸泡法可使酶溶液与器械完全接触，从而避免器械表明的污染物干涸，并可有效分解有机污染物。吴茜等[11]研究表明，多酶清洁液的腐蚀性较低，能够有效分解器械表明的血液和体液，但稀释后的维持时间较短，还应尽快送入消毒供应中心清洗。于伟等[7]研究后提出，多酶清洗液稀释用水为自来水，反复长时间浸泡容易造成手术器械生锈腐蚀。⑤碱性清洗剂：采用碱性清洗剂对医疗器械进行预处理能够高效去除干涸污渍及蛋白质等残留物，可直接处理各种有机物及无机物，具有很好的乳化及分解能力，有利于使残留物快速脱离手术器械表面，进而使手术器械经过常规清洗后具有较高的合格率[9]。碱性清洁剂具有较强的清洁能力，能够快速软化干涸的污染物，有效去除非水溶性蛋白[11]。⑥泡沫多酶清洁剂：泡沫多酶清洁剂可以及时且高效地分解器械表面的多种蛋白质、糖类、脂肪等有机物，并将已干涸的污染物软化，从而提高清洗质量[8]。杨秀梅等[12]研究显示，在长时间滞留的腹腔镜胃癌根治术器械清洗中应用流水冲洗+喷洒泡沫型多酶清洁剂能更有效地提高清洗质量，比流水冲洗+喷洒一般的多酶清洗液预处理方案效果更佳。⑦自配肝素液：陈雪艳等[13]使用自配肝素预处理液（12 500 U／500 mL）对使用后器械进行预处理，取得了理想的消毒效果和灭菌效果，但其还需通过进一步的临床实践予以验证。⑧过氧化氢：徐莉等[14]研究显示，3 g/L 过氧化氢溶液应用于复用多齿器械的预处理，可有效提高器械清洗质量。

2.1.2 保湿方法 ①清水保湿：曹登秀等[2]研究显示，清水不含活性物质，不能及时分解被污染器械表面的有机物，仅能起到保湿作用；同时其不具有黏性，对管道简单冲洗保湿时，大部分会顺着管腔内壁流出，极少部分留存于内壁，一段时间后器械表面污物变干，黏附于管腔内壁，增加清洗难度，不具备保湿效果。②纯水：吴茜等[11]研究显示，纯水能够起到较好的保湿作用，但不能对有机物进行有效分解，纯水保湿的硬式内镜器械清洗时间更长、更费力。③湿巾覆盖：于伟等[7]研究显示，湿巾覆盖保湿法中的布巾容易变干，无法覆盖全部器械的污染表面，保湿效果不确切。④多酶：周四萍等[15]研究显示，稀释后的多酶清洗液维持生物活性的时间较短，喷洒24 h 后酶活性降低，难以发挥保湿的效果，因此多酶清洗液最好现配现用，以求发挥良好的保湿效果。李少英等[8]研究显示，传统的普通多酶浸泡液使用时间较长时，浸泡液中的微生物会生长、繁殖。⑤碱性清洗液：碱性清洗液是以复合表面活性剂为主的清洗液，夜间手术后使用预先配置好的碱性清洗液喷洒手术器械，能保证隔夜手术器械清洗质量，且不受配置时间限制[6]。陈少霞[16]研究显示，多酶清洗剂需频繁更换，而碱性清洗液的清洗活性保持时间较长，配置后当日多无须更换，可减少经济成本。⑥保湿凝胶：器械保湿凝胶主要由封闭剂、吸湿剂、亲水基质和润滑剂组成。封闭剂一般为油脂，可在被污染器械表面形成一层封闭膜，防止器械表面水分蒸发；吸湿剂的作用机制是从外界环境中吸收水分，因此相对湿度越高，对污染器械的保湿效果越好；亲水基质一般为大分子聚合物，可在器械表面形成一层薄膜，具有锁住水分和封阻作用，可使器械表面产生湿润感[17]。器械预浸泡保湿凝胶原液保湿，所含活性物质能对被污染器械表面的有机物进行彻底分解，形成一层透明保护膜，防止水分蒸发，从而实现长时间有效保湿[2]。⑦泡沫多酶清洗液：泡沫表面积较大且可有效阻隔器械表面水分挥发，少量泡沫保湿剂即可实现最大限度的器械保湿效果，同时，其有较强的去污能力，不会腐蚀手术器械，能够有效软化器械表面污渍，提高污渍清除效果和灭菌效果[17]。李慧等[18]研究显示，经隐血残留检测和蛋白残留检测发现，喷洒泡沫清洗液后清洗轴节、沟槽、管腔等效果优于浸泡多酶清洗剂。而于伟等[7]提出，保湿剂喷洒保湿法使用快捷、运输方便、效果确切，但需注意操作过程中应关注器械腔隙、管腔内部、关节和齿槽部分应充分喷洒到位以保证效果。⑧发泡机：使用美国ZM 预处理发泡机结合即效泡沫多酶清洁剂包裹器械进行保湿处理，有利于避免血液等有机物凝固，易于清洗，并可减少污染物对器械的侵蚀[19]。⑨治疗巾+塑料袋：唐乃梅等[20]研究显示，采用治疗巾包裹可防止器械扎破塑料袋并保持潮湿状态，将其放入塑料袋中可有效防止水分蒸发，此保湿方式效果显著且具有临床实践意义。⑩预处理器：程俊等[21]设计了一种手术器械预处理器，防止手术器械表面上的血渍、污渍干涸。

2.2 特殊器械的预处理及保湿方法 ①腔镜器械：王开秀等[22]研究显示，采用同样的保湿时间、清洗方法时，高温环境下的管腔内壁酶清洗液保湿效果优于低温环境，碱性清洗剂保湿效果不受环境温度影响，但对金属有微弱的腐蚀性，管腔内壁镀铬层长时间接触碱性清洗剂后表面活性物质易被腐蚀，不适用于长时间保湿。吴旻雯[23]研究显示，使用加温碘伏对膀胱镜器械残留液状石蜡进行预处理，器械清洗合格率较高。②管腔器械：黄素琼等[24]研究显示，与多酶清洗剂比较，碱性清洗剂清洗后的管腔器械表面及内壁更光亮、洁净。③双关节咬骨钳：李少英等[8]在研究中对流动水冲洗法、多酶浸泡法、保湿剂保湿法、泡沫包裹法的清洗效果进行比较，发现泡沫包裹法能较彻底地去除干涸污物，提高隔夜手术器械清洗质量，其对隔夜手术双关节咬骨钳的清洗质量优于流动水冲洗法、多酶浸泡法和保湿剂保湿法。④硬式内镜：石敏等[25]建议，硬式内镜清洗等待时间＞8 h 时应采用泡沫保湿预处理剂进行预处理，应着重对硬式内镜清洗难点部位和结构进行预处理，以保证清洗质量。⑤软式内镜：张丽[26]设计了一种软式内镜床边预处理装置，可使操作流程规范、预处理工作整洁有序，有效提高软式内镜清洗消毒质量。⑥口腔内科器械：陈娟等[27]研究显示，在进行口腔内科器械清洗时采用超声联合多酶溶液进行处理，能发挥多酶溶液的酶解效应和超声振动松解效应，有效去除口腔诊疗器械的污渍和细菌残留，且能最大限度地清除有机物污染，干扰微生物代谢，裂解微生物细胞，提高清洗质量及灭菌效果。⑦硅油污染眼科手术器械：秦蕾[28]推荐采用35 ℃以上的碱性清洗剂浸泡方式为硅油污染眼科手术器械进行预处理。⑧金属吸引头：端木玉明等[29]研究显示，用3%过氧化氢溶液浸泡金属吸引头5 min，可以弥补保湿剂喷洒不能很好地覆盖管腔的缺陷，达到更好的预处理效果。

3 复用医疗器械的预处理、保湿方法与器械腐蚀的关系

3.1 腐蚀原因 常用手术器械材质通常为磁性不锈钢，表面镀有镍铬层，为保证手术器械的锋利度和硬度，铬含量通常刚好达到不锈钢材质铬含量要求，铬为不锈钢材质实现耐腐蚀性的最基本成分，因此医用不锈钢耐腐蚀性较弱。镍铬层被破坏会使含碳的不纯铁暴露于空气中与氧气和水接触发生氧化反应，从而发生锈蚀[7]。导致镍铬层被破坏的因素主要有临床工作人员操作不规范、器械污染后未及时进行去污处理、残留的血液等有机污物对器械造成腐蚀、有机污物干涸难于清洗、生理盐水或自来水长时间浸泡腐蚀、清洗前用消毒剂长时间浸泡[7]。

3.2 预处理、保湿方法与器械腐蚀的关系 ①生理盐水：生理盐水作为临床手术常用液体，对金属器械的锈蚀作用不可忽视，生理盐水中的氯化物可加速有机物凝固，使血液、脂肪、蛋白质等酸化，从而腐蚀器械[6]。②灭菌注射用水：陆凤花[1]提出，氯离子可使不锈钢产生孔蚀和应力腐蚀破裂，并妨碍金属钝化膜形成，同时还具有很强的穿透力，能破坏金属表面保护膜。受金属表面异物或结构影响，金属表面形成缝隙，氯离子富集可造成严重腐蚀，少量的氯离子也会造成腐蚀，最常见的现象是形成点蚀。而灭菌注射用水电导率＜2，不含氯离子，不易造成器械腐蚀。③多酶：多酶清洗液稀释用水为自来水，反复长时间浸泡容易造成手术器械生锈腐蚀[7]。④碱性清洗剂：于伟等[7]研究显示，用碱性清洗剂浸泡管腔器械，预处理24 h 后管腔内部擦拭棉球发黄和(或)发黑，考虑可能为碱性清洗剂对器械腐蚀所致，提示不适合用碱性清洗剂长期浸泡医疗器械。周四萍等[15]研究显示，使用1∶200 碱性清洁剂稀释液进行预处理，碱性清洁剂稀释液含表面活性物质，良好的乳化作用能够将干涸的污染物快速软化，预处理后存放4 h 的清洗效果较好，但存放24 h 再进行清洗时擦拭棉球颜色出现发黄和/或发黑的情况，可能是管腔内长时间残存碱性剂导致内壁被表面活性物质腐蚀，提示医疗器械最好不要长时间采用碱性清洁剂进行处理。⑤碘伏：宣文霞等[30]研究显示，碘伏消毒剂对手术器械具有锈蚀作用，会加强器械表层磨损、脱落，器械表层微粒脱落也可通过手术给病人身体带来危害；此外，操作不规范，预处理不到位或根本不处理，使器械长时间与碘离子接触，也可造成氧化生锈。碘伏类消毒剂易着色，干涸后难以清洗，可采用针对性的处理方法，如利用乙醇脱碘。

4 复用医疗器械的预处理管理

①电子追溯系统：沈艳芬等[31]研究显示，通过在电子追溯系统中添加手术器械预处理模块，可有效改善手术器械清洗质量，并可提高各科室间的沟通效率，及时反馈情况，提高相关医护人员感染控制风险意识。②手供一体管理：陆凤花[1]提出，建立手供一体的管理模式可保障手术器械预处理质量，提高清洗质量。③焦点管理循环（FOCUS-PDCA）模式：王阳等[32]研究显示，采用FOCUS-PDCA 模式进行持续质量改进，基于临床实际情况对预处理流程进行完善，不仅可以提高规范的可执行性，还可以提升手工清洗合格率，降低内镜水气管道堵管率，保证内镜再处理质量。④以问题为导向的策略：纪浩旋等[33]研究显示，基于以问题为导向的预处理，通过流程标准化、应用高效的专用清洗按钮及使用计时秒表、量化的吸引管道清洗、一人一用的专属一次性标准杯，可使软式内镜预处理统一规范；通过培训考核与督导可提高预处理执行率，进而提高软式内镜清洗合格率，降低内镜喷嘴堵塞发生率。⑤前馈控制管理：滕智英等[34]研究显示，在前馈控制管理中运用模拟污染物荧光标记法可以有效提高器械预处理质量，前馈技术与模拟污染物荧光标记法技术融合后，可以把各种预处理问题及风险控制在较小范围内。

5 小结

复用器械的预处理及保湿与器械清洗质量及使用寿命息息相关。复用器械的预处理应在使用后立即进行、30 min 内完成。对于使用后2 h 内不能由供应室及时处理的器械，宜做保湿处理。对于需要预处理及保湿的器械来说，腐蚀难以避免，宜选用保湿效果好、对器械腐蚀作用小或有防腐蚀功能、副作用小的方法，宜根据医院实际情况通过运用电子追溯系统增加预处理模块、开展手供一体管理等方法进行管控。