医院韧性研究进展

秦靖 韩彩欣

现代社会是“风险社会”，气象灾害、地质灾害、恐怖主义、流行病等危机事件跨区域和全球性趋势明显，医院因具有在各类灾害危机事件中降低灾害及次生灾害伤亡的“生命线”功能，在灾害治理中发挥着重要的作用，医院应对突发事件的能力成为防灾减灾领域关注的焦点。2005 年联合国世界减灾大会通过《2005—2015 年兵库行动纲领：加强国家和社区的抗灾能力》，号召国家和社区提升“灾害韧性”，提出“建立能在灾害中保障安全和韧性的医院”的目标。2014 年西非埃博拉疫情暴发，医院韧性成为全球卫生政策以及防灾减灾研究领域的前沿热点，加之各类自然灾害和公共卫生事件时有发生，对各个国家和地区人民生命健康、卫生系统乃至社会经济造成巨大冲击，医院韧性作为在各类突发事件下医院和卫生系统应对冲击、维持功能的新方向受到学界的广泛关注[1-3]。本文通过文献研究，对医院韧性的概念、理论框架、评估测量以及国内医院韧性研究情况进行综述，总结取得的进展和存在的不足，以期为未来深化医院韧性研究与实践提供参考。

1 医院韧性的概念与理论框架

1.1 医院韧性的概念

韧性(resilience)源于拉丁语resilio，意为反弹，后被广泛用于物理学、生态学、医学、心理学等多个领域[4]。医院韧性的定义可以归纳为4 种理论观点：动态观点、静态观点、平衡-匹配观点和整合-协同观点。在动态观点下，医院韧性强调医院应具备并展现的一系列能力[5-7]。在静态观点下，医院韧性强调医院在风险预警、结构性与非结构性安全保障、应急管理等方面的准备状态或所具有的特征及水平[1]。平衡-匹配观点认为环境可变性产生调整必要性，环境变化必然在计划工作与实际工作之间、需要与能力之间产生差异[8]，医院韧性是在这一差异下进行的调整和适应。整合-协同观点着眼于医院的组织结构和医院在社会治理结构中所处的独特位置，认为医院韧性是医院内各部门、各团队的协同合作[9]以及医院与政府等行政组织、非盈利社会组织、私人组织的整体性行动的结果[10]。其中，动态观点更具理论的合理性，是当前医院韧性领域中的主流观点。

在动态观点下，Osorio 等[11]将医院韧性定义为在不断变化的条件下，医院调整其功能以保持医疗护理质量的能力。Zhong 等[5]将医院韧性定义为医院在抵御、吸收、应对灾害冲击的同时，保持其基本的功能，然后恢复到原始状态或新的适应状态的能力，包括结构性组成部分（如设备设施安全）、非结构性组成部分（如人员、药品）、紧急医疗功能以及灾害管理能力。张进等[7]认为医院韧性是指应对短期内对医院脆弱性造成影响的突发事件以及可能存在长期制约系统的潜在事件时，表现出的对干扰事件的适应能力、对潜在危机的调试能力、对机遇的识别能力和对变革结果的处理能力。综合已有定义，本文认为医院韧性是在各类突发事件中，以保持关键医疗卫生功能包括基本医疗服务、医疗救援等的质量与连续性为核心任务，以准备、维持、适应、恢复和学习为主要内容的能力体系。

1.2 医院韧性的理论框架

医院韧性理论框架包括能力提升框架和过程提升框架。能力提升框架着眼于提升构成医院韧性的关键能力。Ling 等[12]通过提升觉察、多样化、自我调整、协调整合、适应5 项韧性能力提升卫生系统和医院的韧性；Donelli 等[13]开发了危机管理综合框架，框架包括认知能力、行为能力以及整合能力，通过提升3 项能力增强医院对危机的响应能力。过程提升框架着眼于过程机制，通过对医院韧性机制中关键要素、关键特征的调整以实现医院韧性的提升。Son 等[14]以危机事件危害程度和医院韧性资源存量状况为维度，提出了匹配、扩展、维持和转换4种韧性策略。Zhong 等[5]提出医院韧性的4R 理论框架，包括健壮性、机智性、冗余性和快速性，4 者之间存在内在联系，医院通过资源冗余和管理机制提升医院应灾能力，进而提升医院应对灾害危机的适应性和反应的快速性，以此提升医院韧性。医院韧性的4R 理论框架是韧性理论在医院管理领域的重要理论成果，为后续医院韧性测量评估和培育提升奠定了理论基础。

2 医院韧性的评估与测量

对医院韧性的评估主要依赖于评估指标体系的构建。目前影响范围较大的指标体系是泛美卫生组织与世界卫生组织发布的评估医院安全水平的指标体系(Hospital Safety Index, HSI)，包括潜在风险、结构安全、非结构安全、灾害应急管理4 个主要模块共151 项评价指标。Cruz-Vega 等[15]应用HSI 对地震后墨西哥的35 家医院进行了评估，发现HSI 评估能够快速确定医院灾后运行的可能性以及必要措施，从而提升医院韧性和安全性。Luke 等[16]使用HSI对澳大利亚北昆士兰地区的7 所医疗卫生机构进行了韧性的评估，应用评估结果指导医院建设。HSI 为评估医院韧性提供了重要参考，被多国卫生系统纳入医院评估、新医院规划以及医院改进计划[17]。除此之外，Zhong 等[18]利用德尔菲技术开发了一个包括8 个维度、17 个子维度、43 个指标的医院韧性评估指标体系，运用这一指标体系对中国山东省三级医院的韧性进行了测量，使用因子分析确定了医院韧性包括紧急医疗响应能力、灾害管理机制、医院基础设施安全和灾害资源的4 项因素结构及各因素的权重[19]。Cimellaro 等[20]开发了1 种快速评估医院韧性的方法，以医院安全、领导与合作、备灾计划、应急储备及物流管理、应急人员、应急重症监护能力、应急训练与演练、恢复与重建8 个变量构建医院韧性调查量表，进行因子分析，发现合作和培训管理、资源和设备能力、结构和组织操作程序3项因素覆盖总方差的83%，是最能代表医院韧性的因素。Fallah-Aliabadi 等[21]从建筑、基础设置、行政管理3 个维度、17 个子维度和71 项指标构建医院韧性指标体系，运用模糊网络分析法确定各项指标的权重。Pennini 等[22]开发了一个包含组织韧性、网络韧性、技术韧性和个人韧性4 个维度、22 个项目的自我评估工具，通过对意大利12 个地区70 家医疗机构的测量进行了有效性验证。此外，一些研究者利用系统建模和仿真的方法开展医院韧性相关研究，将入院患者等待时间等关键项目作为医院韧性的量化指标[23-24]。

值得注意的是，各类评价指标体系仍采用传统的事前审查和事后报告手段，以大数据、区块链技术等信息技术为基础的危机事件发生过程中医院临床数据、管理数据、供应链数据的抓取和分析技术正在兴起[25-28]，其发展和应用为医院韧性的评估提供了新的指导思路和技术支持。

3 国内医院韧性研究情况

2020 年新冠病毒感染疫情全球大流行，提升我国医院应对突发公共卫生事件能力的迫切需要催生出一批医院韧性的理论研究和实践探索。理论研究方面，马亚等[29]提出医院韧性包括应急准备、冲击承受、韧性抵抗、恢复再造4 个阶段。周一丹等[30]基于4R 理论中的冗余性，探讨了突发公共卫生事件下医院韧性的提升策略。张海波等[31]从协同共生视域出发，探讨了公立医院组织韧性的系统框架和培育路径。王秋芳等[32]基于韧性文化，将个体、科室和组织3 个层次的韧性文化与危机管理的PPRR 理论相结合提出积极韧性医院模型。实践探索方面，范晓彧等[33]以1 家三级综合医院为案例，分析了突发公共卫生事件下区域性医疗中心韧性建设的动因、实践经验和取得的成效。此外，国内学者也对医院韧性的测量进行了探索，王秋芳等[34]基于心理韧性视角，开发了包括个体韧性、团队韧性和组织韧性3 个维度的医务人员感知医院韧性量表。

4 关于医院韧性研究的几个问题

4.1 医院韧性与应急能力和脆弱性的关系

医院韧性概念与医院应急能力、脆弱性密切相关。医院应急能力是医院面对突发事件时，采取有效措施对突发事件及其影响进行干预，以减轻或消除不利影响的能力。医院应急能力是医院韧性的重要组成部分，是医院韧性在突发事件发生后的主要体现。应急能力强调突发事件发生后的应对，而医院韧性强调突发事件应对事前、事中及事后全过程，并且重视医院系统的适应和学习，使医院系统具备对不可预知的风险和中断的适应性，将突发事件视为医院提升自身系统韧性的机会而非单纯的风险。医院脆弱性用于描述医院受突发事件冲击的可能性和冲击造成的损害程度。脆弱性与韧性都是医院系统的内在属性，降低脆弱性、增强健壮性是医院韧性的重要任务。区别二者的关键在于脆弱性关注突发事件本身和突发事件的影响，针对发生风险高、一旦发生造成损失大的潜在危害事件进行管理，而医院韧性关注医院中的复杂系统，通过提升自身健壮性、机智性、冗余性和快速性以实现降低损害、吸收影响、快速恢复的目的。

4.2 医院韧性的实践意义

韧性理论能够表征研究对象应对短期冲击与长期变化的适应性、创新性以及可持续性[35]，为医院应对各类突发事件从而进一步实现医院高质量发展提供了新的视角和路径[6]。理论研究和实证研究表明，在各类突发事件中，具有良好韧性的医院能妥善应对灾难性医疗需求激增、医院建筑设备破坏、人员不足等问题干扰，在干扰事件中保持核心功能正常运转，加快恢复速度，缩短干扰持续时间，系统性提升医院应对突发事件的能力和表现。同时，医院韧性建设对医院中包括医疗质量、运营管理等能力的提升具有积极作用，为医院管理提供新的发展动能。

4.3 医院韧性研究的展望

全球范围内频发的自然灾害、武装冲突、传染病等事件使医院韧性研究有了迫切的现实需求和充分的经验数据，已经形成了多维度的理论研究框架，医院韧性评估与提升的实证研究广泛开展，但尚未形成统一认识，缺乏具有针对性的量化研究范式。不同国家在经济社会发展水平、卫生系统、自然环境等方面存在差异，医院面对的居民健康状况、潜在威胁以及管理运行机制也有很大差异[36]，应进一步开展针对性干预研究。此外，医院韧性是由医疗服务、组织管理、利益相关者等因素构成并影响的复杂系统机制，对系统中存在的相互依赖性和互动性的研究有待进一步开展。医院韧性研究在我国起步较晚，多集中于理论层面的定性研究，实证研究较少，对我国医院韧性建设的指导作用尚未充分发挥，亟待进一步挖掘我国本土情境下的医院韧性内涵，构建适应我国医疗卫生体制的指标体系并在实证研究中不断检验和完善。利用信息化手段收集真实、有效、经济的医院运行数据，对医院韧性进行动态的监测与评估，可更好地指导医院具体工作，切实实现医院韧性提升。

4.4 医院韧性建设与我国公立医院高质量发展

公立医院高质量发展是我国新一轮医药卫生体制改革的重中之重，医院韧性建设能够保障公立医院在突发事件中维持其医疗质量、运营效率、持续发展等，因此，对公立医院高质量发展形成了有益补充。推进我国医院韧性建设，一方面要运用医院韧性评价工具对我国医院的韧性水平进行多维度充分评估，发现我国医院韧性的问题与短板，明确改进方向；另一方面要将医院韧性培育理论依据与医院管理工具有机结合，公立医院绩效考核与公立医院高质量发展评价指标体系明确了公立医院高质量发展的方向和目标，要将医院韧性关键指标纳入公立医院高质量发展相关评价体系中，明确医院韧性建设的意义和目标，扎实持续改进。