颏部浸润性癌根治术后多次皮瓣修复1例个体化护理

蒋 曼，曾定芬，张 帆，郭 辉，李 玲，范玉霞，马霖杰

（四川省肿瘤医院，四川 成都 610000）

口腔颌面部是恶性肿瘤常见好发部位之一，约占全身恶性肿瘤的5%～10%，而绝大多数口腔颌面部恶性肿瘤发生于口腔，面部皮肤仅占其中不到3%，发生在颏部皮肤的肿瘤则更为罕见，多数因为外伤、日晒等因素诱发[1]。由于其发病部位特殊，位于整个颌面部最低点，具有内部空间狭小、易积存分泌物、严重影响外观形态等特点[2]。颏部恶性肿瘤较多见于鳞状细胞癌或基底细胞癌，切除后修复成为影响疗效的关键，目前常采用颏下皮瓣、邻近组织瓣等进行修复[3]。而对于该部位的手术，若出现术后皮瓣坏死，多次皮瓣修复也给临床护理带来了巨大挑战，其护理模式需兼顾治疗与康复双重作用。我院2021 年10 月收治1 例颏部皮肤浸润性癌患者，行根治术后又进行多次皮瓣修复术，经术后个体化护理后痊愈出院，现将护理模式探索的体会报道如下。

1 临床资料

患者男性，58 岁，2021 年10 月29 日因“发现颏下肿物8 年，伴逐渐增大1 年余”入院。患者8 年前因外伤致颏下肿物，约“米粒”大小，无疼痛等不适，未予重视，未行特殊诊治。1 年前上述肿物逐渐增大至“鹌鹑蛋”大小，伴口角麻木、疼痛，遂至当地医院就诊，活检提示：“（颏部组织）：考虑浸润性癌”，穿刺活检后无切口感染，免疫组化提示：“汗腺来源肿瘤，符合附属器浸润性癌”，后至我院就诊。入院后行颌面部磁共振、CT平扫增强等相关检查，其中磁共振提示：“颏下恶性肿瘤，最大截面范围约3.9 cm×1.6 cm×3.1 cm，累及口轮匝肌，局部下牙槽骨质信号不均匀”，其余心肺功能等检查未见明显治疗禁忌证。入院诊断为：颏下浸润癌。经多学科会诊后，考虑此类浸润性癌恶性程度较高，且累及范围广泛，部分肌肉受侵且邻近下牙槽骨质病变，建议先行手术切除修复后再行放疗。但由于肿瘤发病部位特殊，位于颜面部最低点且考虑到安全切除范围需涉及下唇，因而切除后可用修复材料有限，且与修复后面部外形、功能等息息相关。11月2日，患者于全麻下行“下唇及颏部恶性肿块扩大切除+颏瓣修复术+右颈淋巴结清扫术”，术后予以抗炎、换药、鼻饲、口腔护理、皮瓣观察等综合治疗，术后第4 天出现皮瓣边缘青紫，术后第5 天青紫范围持续扩大，术后第7 天整个皮瓣完全色黑且针刺无新鲜血液渗出，考虑皮瓣坏死。术后每日按时积极换药，伤口仍持续恶化，7 d 后皮瓣完全腐烂伴恶臭，经皮肤彩超提示皮瓣内无血流信号，明确皮瓣已完全坏死（扫描文末二维码可查看皮瓣变化清晰彩图）。因目前采取的措施局限于输液抗炎及每日换药，长期住院仅增加患者经济负担，同患者以及家属沟通后，于2022 年11 月20 日出院，每日至我院留观病房予以输液抗炎、换药清除已坏死皮瓣，待完全清除坏死皮瓣并且周围组织无渗出、不再影响后续手术治疗的皮瓣愈合后，于2022 年11 月30 日再次入院，并于12 月2 日全麻下行“坏死皮瓣清创术+带蒂邻近游离皮瓣修复术”。术后主管医师护士对此类疾病探讨，认为第一次手术切除后安全范围足够，颏瓣修复是保证修复后外观、张口进食功能的最佳选择。颏瓣为带蒂皮瓣，颏下动静脉吻合供血良好，且手术中颏瓣切取足够，不存在缺血对合致死问题，且术后第4 天才出现进行性青紫表现，已过皮瓣坏死危险期。排除压迫坏死等诱因后，结合发病部位特点，再次手术后探索并制订更为细致的护理模式。最终，患者于12月14日恢复良好，皮瓣弹性尚可，色泽皮温正常，皮瓣彩超提示血管血流信号良好，皮瓣已存活（扫描文末二维码可查看再次修复术后皮瓣恢复情况清晰彩图），患者顺利出院。

2 个体化护理

2.1 换药护理颏部是颜面部重要组成部分，因具有丰富的神经末梢而极度敏感[4]。该患者首次术后，运用75%乙醇溶液清洗切口皮肤，每天3 次，护士每2 h观察皮瓣情况。最初3 d 皮瓣修复区域无红肿渗出表现，吻合皮面无隆起痂壳，直至第4 天出现吻合口边缘青紫，后持续扩大至坏死。再次手术后根据颏部修复后特点，考虑植皮区与外界相通且患者汗液等易致皮面细菌滋生诱发感染，因此运用75%乙醇溶液清洗切口后，均匀涂抹红霉素软膏约1 mL，后采用康复新液5 mL 沾湿无菌纱布1 层轻敷皮瓣切口区域，待无菌纱布干燥后去除并暴露皮瓣术区，3次/d，护士每2 h检查皮瓣情况，更改换药模式后皮瓣色泽红润，弹性尚可，针刺出血，吻合口无红肿渗出表现。红霉素为广谱类抗生素，具有抗菌谱广、刺激小、价格低廉的特点，且可防止皮肤干燥，使角质水合作用增强，促进药物吸收[5]。康复新液含有多元醇类较高，具有激活转化因子及碱性成纤维因子，对于细菌RNA 合成繁殖有一定抑制作用，在临床上易获得且内外兼用[6]。皮瓣在酒精清洗皮肤杀菌后，可将红霉素软膏的抗感染、抑菌作用同康复新液的促生长、收敛作用相结合，达到了清洁、治疗双重作用。

2.2 口腔护理口腔清洁是涉及口腔颌面部外科术后康复非常重要的一环，若口腔清洁不良则可能造成细菌滋生，加之患者术后免疫营养的缺失，导致口腔成为感染源头[7]。常用口腔护理方法包含含漱法、冲洗法等，可选择的清洗液有含氯漱口水、生理盐水等[8]。该患者首次手术后采用普通8 号吸痰管接吸引器，采取90°坐位，由护士调整吸引器负压为100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），侧向口角内置入吸痰管进行吸痰，辅助普通空针从对侧口角注入20 mL 生理盐水协助清洁术区口腔内侧，而后更换含氯0.2%漱口水20 mL 冲洗，如此反复交替，根据患者分泌物情况，每天约10 次。术后最初3 d 清洗口腔时无异味及脓性分泌物，此后渐可嗅及烂鸡蛋腐臭味，且存在逐渐加重趋势，最后伴随皮瓣坏死气味达最大程度，且可见吸痰器内黏稠唾液混合腐殖质表皮退化物。再次手术后，考虑该发病部位特殊，本身位于颜面部最低点，内侧空间狭小，加之术后皮瓣水肿致内部清洗困难，吸痰管难以将底部积液吸出，需要流动性清洗同时更换体位后待口腔内液体沉积在非皮瓣手术区域后再次吸取残液。因此嘱患者取45°半卧位，护士持普通空针从左侧口角以20 mL/min 的速度注入生理盐水，在右侧口角置入8 号吸痰管接100 mmHg 负压吸引且不断调整吸痰器深度方位，实现边冲洗边吸出，直至负压吸引器内无黏稠分泌物后更换为含氯0.2%漱口水边冲洗边吸出，每天10 次，或根据观察患者口腔分泌物状态增加清洗次数。最后嘱患者左侧卧位1 min后，护士沿左侧口角置入吸痰管吸取残余积存颏部底部积液。更改口腔护理模式后患者皮瓣吻合口无渗出，且口腔内无脓性分泌物等。

2.3 体位引流该患者首次术后，医护人员忽略了体位引流对于皮瓣影响，仅在皮瓣下方留置一次性橡皮引流条，持续吸引皮瓣水肿淤血渗出积液，待术后皮瓣下方无菌纱布无明显浸润沉积后，便于术后第2 天拔除橡皮引流条。陈丽崇等[9]发现体位改变可影响引流效果，考虑到颏部因位置特殊分泌物易潴留致细菌增生，针对此特点在患者睡眠迷走神经刺激唾液分泌明显增加的情况下，采用体位引流可减少伤口处积液，因此嘱患者睡眠休息多采用侧卧位，口角垫无菌纱布。进食时需抬高床头30°～45°以避免鼻饲食物或胃内容物反流至颏部。此外，在患者活动行走时，应嘱其头部适度后仰，促进口腔暴露于外界空气以蒸发多余分泌物，且每次活动后需及时观察并处理口腔分泌物。更改体位引流模式后患者皮瓣水肿情况也有所改善。

2.4 皮肤缝合器切口减张护理及应用皮瓣移植切口愈合往往伴随着组织修复重建，降低手术切口间张力缝隙是促进组织愈合的重要影响因素[10]。该患者在首次术后采用高强度纳米抗菌材料的医用表面皮肤缝合器（SF/WL-50 型号），术后前2 d 皮肤缝合器粘连固定尚可，但后续出现换药磨损与液体浸泡致松脱后便未继续使用。而皮瓣张力是影响愈合的重要因素之一，该患者首次术后未能有效更换皮肤缝合器达到有效减张目的。为提高皮肤缝合器利用率，再次手术后仍采用上述皮肤缝合器固定，但考虑缝合器后续松脱可能，术后每2 d 检查皮肤缝合器，若松脱及时予以更换从而减少吻合口张力，该患者再次手术后总共更换皮肤缝合器5次，平均每2 d更换一次频率。

2.5 加强皮瓣血运循环护理训练术后皮瓣愈合需加强组织间循环，除活血化瘀药物外，同时可利用红光治疗来辅助实现护理康复[11]。该患者2 次手术后均采用标准化红光治疗方案（红光波长为600～700 nm）。实施治疗时，让患者距治疗仪10～15 cm 取坐位并佩戴特制护目镜，30 min/次，2 次/d，直至皮瓣完全愈合。室温维持在25～28℃，湿度维持在40%～60%，病房紫外线消毒3 次/d 并适当通风以保证皮瓣生长环境。同时予抗凝低分子右旋糖酐、抗感染等药物以避免血栓、感染等影响皮瓣愈合。此外，嘱患者禁止吸烟并避免二手烟环境，以免尼古丁引起动脉痉挛诱发动脉危象。

2.6 饮食营养支持宣教口腔颌面部术后营养支持是保证皮瓣生长的重要因素，该患者两次手术后均采用鼻饲肠内营养[12]。鼻饲时护士予床头抬高30°～45°，取低半卧位。由营养师为患者制订目标营养计划表，以30 kcal/kg为目标能量，保障功能物质（碳水化合物，脂肪、膳食纤维以及蛋白质）及水分摄入配比均衡，设置每日饮水量为2 000～2 500 mL。护士于每天17：00、22：00 和第2 天7：30 评估患者目标营养落实情况并记录于营养落实单，观察有无腹胀、腹泻及恶心、呕吐等不适，通过定期复查血生化等监测患者营养状态。

2.7 心理指导及康复功能锻炼恶性肿瘤患者往往存在情绪低落等心理障碍，加之肿瘤所处部位特殊，往往在多次手术后，仍需面临长期后续综合治疗的情况[13]，且治疗后容易出现吞咽困难、颜面部受损等，因此患者术后常会伴随较多心理问题，良好的心理健康教育可以起到加速康复作用。该患者住院时段正值新冠疫情期间，病房处于封闭管理状态，患者康复活动范围有限且病房长期处于密闭环境，极大阻碍了其心理康复。医护人员采取定期问候，鼓励式教育的心理指导，引导患者定期与陪护以外家属视频沟通，并嘱患者每日病房活动，避免血栓、肺炎等形成。出院时患者心理状态较好，并对医护人员表达了感谢。

3 小结

颏部恶性肿瘤切除后多次皮瓣修复需要根据患者情况随时更改适合的护理模式。个体化护理模式是在有效手术方案的基础上，患者术后身心康复强有力的保证，同时也提醒了医护人员对于特殊部位肿瘤切除后，其护理模式应根据相应部位生理功能特点制订个体化护理模式，以此保证患者的预后转归，从而提高患者出院后的生活质量。