农村家庭医生签约服务现状及对策研究——以新疆维吾尔自治区阜康市为例

杨雅欣，杨立敏，王嘉琪，史晓娇

（新疆农业大学公共管理学院）

家庭医生签约服务是实现医药卫生体制改革的关键路径，是健康中国战略的重要内容。家庭医生签约服务是强化基层医疗卫生服务功能、实现分级诊疗的关键，也是新形势下保障人民群众身体健康的重要途径。做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，有利于全面提升基层医疗卫生服务能力，巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。本文对新疆维吾尔自治区阜康市农村家庭医生签约服务现状进行研究，分析存在的问题，并提出相应的对策建议，以期为相关研究提供借鉴。

一、阜康市农村家庭医生签约服务现状

阜康市位于天山东段北麓，准噶尔盆地东南缘，东与吉木萨尔县相连，西与首府乌鲁木齐市相邻，南依天山，北与阿勒泰地区相接，隶属新疆昌吉回族自治州。

近年来，阜康市全面推广家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强群众的获得感；提高基本公共卫生服务项目实施质量，进一步改善重点人群健康指标，不断提升群众的健康保障水平。阜康市下辖7个乡镇，目前乡镇家庭医生签约团队49个，签约人数2.7872万，签约率49.67%。2022年，阜康市农村家庭医生签约服务人群覆盖率达30%，65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、肺结核等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约覆盖率达60%，已脱贫人口、“三类户”家庭医生签约做到应签尽签。

二、阜康市农村家庭医生签约服务调查情况

通过实地走访阜康市下辖的7个乡镇，以市卫健委基层分管领导、乡镇卫生院领导、家庭医生签约团队队长及成员、村医为访谈对象，访谈内容主要是目前家庭医生签约服务开展及推行情况、团队建设、服务内容、考核激励机制等，探讨家庭医生签约服务取得的成效、存在的问题。

（一）家庭医生签约团队建设

由下表可知，家庭医生签约团队主要由全科医生、护士、公卫人员、村医等构成；E镇和F镇家庭医生签约团队存在村医缺失的情况。村医在家庭医生签约服务中具有地理优势和情感优势，然而部分乡镇家庭医生签约团队中却没有村医，村医数量不能保证。

（二）服务内容

按照推进家庭医生签约服务相关文件的要求，家庭医生签约团队要为签约居民提供三类服务，包括基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务；鼓励各地推出不同类型的个性化服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测等。阜康市农村家庭医生签约团队个性化服务包内容包括提供血糖、血脂、肝肾功能、心电图、腹部B超等项目体检；为高血压患者提供血脂、肾功能、心电图检查；为糖尿病患者提供指尖血糖检测；为6岁以下儿童提供专家健康咨询；为孕产妇提供保健、哺乳期喂养饮食指导、心理辅导、产后居家环境个性化服务；一对一健康评估，制订疾病、药物等管理目标，减少并发症，提高生活质量。

（三）考核激励机制

调查发现，阜康市农村家庭医生绩效考核机制还不够完善。总体来看，多数乡镇卫生院还是按照以前的考核方式对家庭医生进行考核，考核机制不够完善。考核机制不够完善的原因有以下4个方面：第一，相关制度执行还处于不断探索完善阶段，作为配套制度，评价办法尚未完全到位；第二，服务内容界定不清，致使绩效考核指标设置对象不明；第三，绩效考核具有导向性，需要慎重考虑其科学性、真实性、公开性；第四，绩效考核需要与激励机制对接，缺乏激励机制，绩效考核也将失去意义。目前，阜康市在相关实施方案中涉及部分激励措施但内容操作性不够强。比如，拓展家庭医生职业发展路径，畅通基层卫生人员职业上升渠道；对签约量大、服务水平高、综合评价好的团队在年终绩效考核时可鼓励性增加分配系数。访谈得知，当前家庭医生签约服务专项财政补助、配套资金方面分配较少，主要是将公共卫生经费作为工作经费。

通过对阜康市农村家庭医生签约服务情况的量化评估，发现家庭医生总体覆盖率以及农村居民健康管理方面取得一定的成效。同时，农村家庭医生具有服务便捷、了解居民情况、交流沟通方便、医患关系和谐等顺利开展工作的优势。但是，在基层医护人员配备、家庭医生签约服务内容等方面还存在一些问题，亟须解决。

三、阜康市农村家庭医生签约服务存在的问题

（一）基层卫生人力资源不足，服务能力有待提高

调查显示，阜康市7个乡镇共有医护技人员185名（不含村医），村医数量不足，尚未实现每个村最少配备1名村医，无法发挥村医与村民之间紧密联系的优势，导致村医签约工作难以深入开展。家庭医生签约团队的组建尚处于起步阶段，部分地区虽有上级医院医生参与进来，但以技术指导为主，服务活动参与不够，难以提高签约服务对村民的吸引力。

（二）服务内容与公共卫生服务重复交叉，服务包设计有待优化

尽管调研地区均开展了家庭医生签约服务工作，但提供的服务以公共卫生服务为主，如体检、慢性病管理、转诊病人，下乡入户或门诊提供医疗服务，没有真正实现对签约居民的健康管理。阜康市虽然推出了签约服务包，包括基础服务包和个性化服务包，基础服务包免费，个性化服务包收费，但服务包内容没有基于居民需求来进行设计，与居民需求适配度不高，也没有考虑基层服务能力，执行过程中容易出现拒绝签约或签约后提供的服务不够全面等情况。

（三）考核激励机制有待完善

由于缺乏财政专项补助支持，家庭医生考核激励机制尚未建立，现阶段主要是将家庭医生纳入公共卫生范畴来考核，以医院的绩效工资作为激励措施。访谈发现，家庭医生签约服务工作加大了医务人员的工作量，以往只需要坐诊，现在需要下乡入户，还要进行宣传、提供疾病咨询等。没有适当的考核办法对家庭医生进行考核，可能导致其工作完成度不高；没有激励机制，家庭医生则没有工作动力，工作积极性不高。

乡镇卫生院人力资源与签约团队情况

（四）信息化建设相对滞后，医联体内部联系不够紧密

当前，市县乡信息系统尚未完全实现对接，医疗机构之间信息无法实现互通，存在信息孤岛现象，面向居民的医疗信息交互平台尚未建立完善。在不同医疗机构就诊的患者容易出现重复检查的现象，也不利于对患者进行连续性管理，无法体现签约家庭医生所带来的医疗资源信息共享的便利。各乡镇卫生院虽已与区（县）医院建立了医联体，开通了转诊绿色通道，但上级医院对下级医院主要是进行业务指导，没有定期到基层坐诊，指导基层临床工作，下级医院由于人力不足等也无法派遣医护人员到上级医院进修，没有真正实现优质医疗资源的下沉。

四、对策建议

（一）培养基层卫生队伍，提升基层服务能力

在全科医生数量不足、基层医生能力有限的情况下，建议从定向生培养、上级医生参与、技能精准培训等方面采取措施提高家庭医生质量。第一，通过定向招录医学生，充实家庭医生队伍。第二，上级医院医生定期到基层医疗卫生机构坐诊或基层医疗卫生机构医生到上级医院进修，设立“全科—专科联合门诊”。第三，根据家庭医生签约服务内容，尤其是慢性病的服务标准，对家庭医生开展精准培训，培训内容包括高血压和糖尿病等慢性病的治疗、用药方案、团队管理、健康管理、心理咨询、康复治疗等。

（二）明确服务内容，科学设计个性化服务包

要明确家庭医生签约服务内容，家庭医生要为居民提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，充分发挥家庭医生在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。邀请第三方机构对居民医疗或健康服务需求开展调查，同时对基层医疗卫生机构自身能力进行评估，据此科学设计个性化服务包。

（三）建立考核激励机制，提高家庭医生的工作积极性

建立完善的绩效考核制度，对家庭医生的服务质量与效率进行全面考核。可以把家庭医生服务质量、效率、履约情况等纳入考核指标体系，对家庭医生的劳动价值进行全面科学合理的评价。通过建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为内容的家庭医生签约服务考核指标体系，定期对家庭医生开展评价考核。加大财政投入，建立健全激励机制，鼓励家庭医生通过提供优质签约服务提高收入水平；拓宽家庭医生职业发展路径，在职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点倾斜。通过科学合理的绩效考核和激励措施，提高家庭医生的工作积极性。根据家庭医生签约服务工作开展情况，可将家庭医生津贴纳入基层医疗卫生机构的内部绩效工资，在绩效工资中单列出来，以提高家庭医生的工资水平。家庭医生签约服务费作为家庭医生签约团队所在基层医疗卫生机构收入的组成部分，基层医疗卫生机构应核定家庭医生签约服务成本，签约服务的收支结余部分可主要用于奖励家庭医生签约团队，考核后向家庭医生签约团队发放。

（四）建设区域信息共享平台和县域医疗共同体

加强区域信息化平台建设和基层医疗卫生机构信息管理系统建设，全面收集居民健康信息、就诊信息，在保护伦理隐私和网络安全的前提下，在医疗系统内部向医生群体开放患者健康及诊疗信息。探索建立县域医疗共同体，设立以慢性病为核心的“全科—专科联合门诊”。结合县域医保支付方式改革，年度收支结余由县、乡、村三级医疗机构合理分配，推动医疗资源下沉，促进基层首诊的落实。