基于数据挖掘分析膏摩在小儿推拿中的应用规律*

胡欣翌，肖 彬

（1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082；2.上海中医药大学，上海 201203）

膏摩是指将中药膏剂涂抹在患者体表，并施以摩、擦等手法的一种中医外治疗法，能够起到预防和治疗疾病的作用。“膏摩”一词首次出现在汉代张仲景的《金匮要略·脏腑经络先后病 脉证第一》[1]中，《备急千金药方》[2]首次出现膏摩可用于小儿的预防保健的记载。膏摩膏作为推拿介质的一种，常常配合推拿被广泛应用于各科疾病的治疗和预防，尤其是伤科类疾病。

临床在对小儿进行推拿时，手法轻快、柔和，为了防止操作过程中皮肤被擦破，常常会配合使用推拿介质。而膏摩膏便可以作为介质的一种，使膏摩疗法与小儿推拿相结合，有效保护小儿肌肤的同时，药物透过皮肤被机体吸收，起到提高疗效的作用。且如今婴幼儿乃至儿童的健康问题愈来愈受到家长们的重视，膏摩法既能未病先防，又能既病防变，是一种容易被小儿接受的治疗方式。因其使用的便捷性，家庭的日常保健中也能利用膏摩来提高疗效。因此膏摩法在小儿推拿领域具有很大的发展潜力。本研究拟采用数据挖掘技术，探究近十年临床膏摩方组成、取穴特点及小儿推拿手法特点，为临床准确合理地将膏摩与小儿推拿相结合提供参考。

1 建立数据库

1.1 资料来源 运用计算机在中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、Embase、PubMed 数据库进行高级检索。以“膏摩”和“小儿”、“幼儿”、“婴儿”、“儿童”等为关键词，检索发表年度为2011 年至2021年的相关文献，共检出文献88篇。

1.2 纳入标准（1）临床研究中有对照实验，对照组与观察组仅有膏摩不同这唯一区别；（2）有明确的膏摩方及推拿处方；（3）最终结果观察组优于对照组并具有统计学意义。

1.3 排除标准（1）排除学位论文、综述、动物实验、个人经验及个案等；（2）重复发表的文献保留发表时间最近的一篇。

1.4 文献数据的筛选 由2 名研究人员分别检索文献后，将88 篇文献导入Endnote 文献管理器中，通过阅读文献题目、摘要，运用本研究的纳入标准和排除标准进行文献筛选，最终共纳入文献14 篇[3-16]，见图1。

图1 文献筛选流程图

1.5 数据规范化处理 先利用Excel 软件，按作者、发表时间、研究针对的疾病、临床研究病例数量、膏摩方的组成、推拿处方、疗效评价等项目建立文献数据库。然后根据文献中研究的疾病种类，分别统计膏摩方中选用药物的种类、推拿选取的穴位、以及推拿手法。文献中所涉及中药名称均参照国家十三五规划教材《中药学》进行规范，经炮制或其他加工的药物均按药物名称录入，如炙甘草、甘草片按甘草录入。腧穴名称按照国家十三五规划教材《推拿学》进行规范，如手心按内八卦录入。并将各项研究针对的疾病按照所涉及脏腑进行分类，小儿急性上呼吸道感染、小儿感冒、外感咳嗽以及反复呼吸道感染合并为小儿肺系病证；小儿便秘、伤食泻合并为小儿脾胃系病证等。

1.6 统计分析 使用SPSS Statistics 21.0 进行中药频数、系统聚类分析；使用SPSS Modeler18.0 软件对数据进行Apiorior 关联规则分析，分析中药与中药药对关联、病症与中药关联规律。

2 结果

2.1 小儿推拿膏摩高频中药 对文献中提及的所有膏摩方中药物进行统计。所有膏摩方中共计使用中药35 种，中药总频次88 次。按照疾病分类，将每种疾病所用药物的出现频次较高者，按由高到低排序（见表1）。因其中有关小儿夏季热的文献仅有一篇，故不单独列举高频药物。

表1 膏摩用于小儿推拿的高频中药

2.2 小儿推拿膏摩高频穴位 按治疗疾病的种类，分别统计文献中所选用的穴位，共涉及穴位49个（见表2）。在治疗不同疾病时，被选用频率最高的穴位是内八卦，共被使用6次。其余高频穴位也多是小儿推拿特定穴。在治疗先天性肌性斜颈的研究中，研究者均推拿按摩患处局部，即沿胸锁乳突肌按摩或按摩颈部包块，相当于桥弓穴。小儿夏季热因文献仅有一篇不单独列举高频穴位。

表2 膏摩治疗推拿穴位处方

2.3 关联规则分析 运用SPSS Modeler18.0 软件对中药进行Apiorior 关联规则分析，设置最低支持度为13%，置信度为85%，共得到常用2 味药对27 组，3 味药对19 组，4 味药对7 组，5 味药对1 组。具体见表3-6。

表3 常用药对组合

2.4 聚类分析 使用IBM SPSS Statistics 21.0 对高频次中药和小儿穴位分别进行系统聚类分析，使用组间平均联接方式进行数据处理分析，得出谱系图2-3。在皮尔逊相关性为8 时，药物可聚为7 类（图1），药物分组如下：（1）地龙、乳香、血竭、三七、红花、伸筋草、紫草、鸡血藤；（2）木瓜、紫荆皮；（3）薄荷、桑叶、金银花、苦杏仁；（4）淡竹叶、知母、党参、麦冬、石斛、五味子、牡蛎、黄芪；（5）陈皮、莱菔子、山楂、半夏、茯苓、神曲、枳实、连翘；（6）羌活、川芎、姜黄、独活、秦艽、白芷、丹参、蔓荆子、当归、赤芍；（7）白术、防风、雷丸、桔梗、甘草。在皮尔逊相关性为9 时，穴位可聚为6 类（图2）穴位分组如下：（1）天枢、龟尾、板门、中脘、脐、胃经、四横纹、腹、七节骨、大肠；（2）天柱骨、天河水、大椎、六腑、脾经、膊阳池、脊柱；（3）龙脊穴、夹脊穴、肩胛环穴、膻中、肩胛骨内侧缘、肺经、肝经、肺俞；（4）双足心、坎宫、囟门、天门、太阳；（5）内八卦；（6）桥弓。

表4 常用3味药对组合

表5 常用4味药对组合

表6 常用5味药对组合

图2 高频中药聚类分析谱系图

图3 高频穴位聚类分析谱系图

3 讨论与分析

3.1 小儿肺系病证 纳入本文数据库的文献所涉及的小儿肺系病证有反复呼吸道感染、急性上呼吸道感染、外感咳嗽以及小儿感冒的预防。从表1中可以看到，防风和白术两味药在治疗此类病证时被多次选用，且两者往往同时出现。防风祛风解表，白术补气健脾，两者既是玉屏风散的组成部分，也是五物甘草生摩膏的一部分。在治疗该类病证的6 组不同的对照试验中，有4组选取五物甘草生摩膏作为推拿介质治疗预防小儿的感冒咳嗽，成分均为：桔梗、防风、雷丸、白术、甘草。五物甘草生摩膏最早记载于《备急千金要方》，主要用于治疗小儿肌肤幼弱，喜为风邪所中[17-18]。推拿处方方面，被选用最多的内八卦具有理气化痰的功用，是治疗小儿咳嗽、喘证等肺系疾病的常用特定穴[19-20]。而天门、坎宫这两个特定穴都能疏风解表，同时也兼有安神醒脑的作用。肺系病证的小儿膏摩选穴规律，主要都是线状穴位，手和头面部穴位为主，选用推法和运法操作，外感类病症主要选用头面部穴位为主，和疾病特点相关，症状也多在人体上部。而小儿手部的特点穴也正是区别于成人的特色，小儿百脉汇于两掌，属于重点操作部位。

3.2 小儿脾胃系病证 本文中分析的小儿脾胃病证包括小儿实证便秘和小儿伤食泻。实证便秘多由食积、气滞或热结引起，因小儿脾胃较为娇嫩，而泻下药多苦寒伤胃，因此相比之下推拿的治疗方法更加温和，且更易于被小儿接受。小儿伤食泻则由喂养不当，损伤脾胃造成，多选用消食导滞的方法来治疗。虽然小儿便秘和伤食泻表现出来的症状完全相反，但在临床试验中选择膏摩膏的时候都选用了健脾消积膏。小儿便秘组的膏摩方为：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子，也即是保和丸的组成。伤食泻组则在此基础上增加了枳实这一味药。保和丸在临床上是治疗小儿食积的常用基础方，可结合承气汤类方或麻子仁丸加减治疗小儿食积便秘[21]，亦可治疗食积导致的不寐[22-23]。这也表明了在治疗伤食泻方面，又服与外用中药都重在理气和胃，两者具有一致性。方中山楂健胃消食，神曲消食和胃，莱菔子下气除满，三者都是常用的消食药，合用可消各种食积；陈皮、半夏理气化湿，和胃止呕；茯苓健脾和中止泻；连翘既可消积，又能清食积所生之热[24]。食积兼有腹胀者可以增加枳实破气除痞。同样的组成成分，健脾消积膏作为膏摩膏配合推拿手法治疗，可最大程度减轻小儿在治疗过程中的痛苦，也减少了脾胃的负担，并且少有不良反应。在临床使用时，可配合改进饮食习惯以及适当地运动以提高疗效。在选择推拿的穴位时，两项研究都选用了大肠、七节骨、内八卦、腹。在这四个小儿推拿特定穴的推拿手法选择上，无论是治疗伤食泻还是实证便秘，研究者都同样地选择了清大肠与推下七节骨。清大肠具有清肠导滞的作用，推下七节骨能泻热通便，这两个手法往往配合使用来治疗积滞、便秘等病证。运内八卦在此处起到的是行滞消食的功效。伤食泻的治疗选择了逆时针摩腹涩肠止泻，以及分腹阴阳健脾和胃，理气消食。实证便秘的治疗则顺时针摩腹以行气通便。

3.3 先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈是一种常见的以颈部活动受限为主要表现的小儿疾病，患儿多有患侧颈部肿块，头向患侧倾斜，面部转向健侧[25]。从中医的角度来看，病因多为小儿先天禀赋不足，再加上受分娩过程中产生的局部气血逆乱的影响而发病[26]。目前对于早期病例多采用按摩推拿、牵拉、支具固定等物理治疗手段，若保守治疗效果不佳则选择手术治疗[27]。本文收集的五篇膏摩治疗先天性肌性斜颈的文献中，研究组均采用膏摩按摩局部肿块与颈部牵拉相结合的方式治疗。其中有三组选择了三色散膏作为膏摩膏，三者的成分大体相同，都含有蔓荆子、当归、白芷、赤芍、丹参。三色散膏都由石氏伤科创始人石兰亭创制的三色膏加减而来，三色膏具有活血化瘀、消肿止痛、续筋骨、利关节的功效[28]。方中蔓荆子、白芷解表祛风止痛，丹参活血祛瘀止痛，当归补血活血止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛。使用频率仅次于上述五味药的还有姜黄、独活、秦艽、羌活、川芎，这些药也是传统三色膏组成中的一部分，合用可起到祛瘀通络，活血止痛的功效。除此之外，红花、鸡血藤、紫草等具有活血化瘀功效的药物也被用来制作膏摩膏，可见对局部的散瘀消肿仍是治疗先天性肌性斜颈的最主要的思路之一。治疗先天性肌性斜颈的推拿操作通常都以胸锁乳突肌的局部按摩和颈部的被动转动、拔伸相结合为主。在几项研究中，局部按摩都没有提到穴位名称，而是用推、揉、拿等手法按摩局部的肿块或整条胸锁乳突肌，属于小儿推拿特定穴——桥弓[29-30]。

3.4 小儿夏季热 小儿夏季热又名暑热证，多因小儿稚阴稚阳，机体调节功能尚未发育完全，在夏季感受暑热之邪，耗伤津液所致。临床表现以持续发热，又渴多饮，多尿，少汗或无汗为主。本文收集到的使用膏摩法治疗小儿夏季热的研究文献中，膏摩方为：党参、黄芪、麦冬、石斛、淡竹叶、知母、甘草。研究人员将以上这些药物煎汤后，用汤汁作为介质推拿。实验结果表明膏摩结合推拿比又服美林退热又输液疗效更优。方中党参、黄芪补气，麦冬、石斛、知母养阴生津，淡竹叶利水渗湿，佐以甘草调和诸药。该研究在穴位的选择方面整体上使用的都是传统清热穴位，如六腑、天河水、大椎等，手法也以泻法为主。关于膏摩应用于小儿推拿的现代疾病谱方面，主要是反复呼吸道感染、急性上呼吸道感染、外感咳嗽、小儿感冒、小儿实证便秘、小儿伤食泻、小儿肌性斜颈和小儿夏季热。膏摩应用较多的疾病属于肺系疾病，这可能与中医“肺开窍于皮毛”的理论也有一定的关系，膏摩的使用更有利于皮肤对药物的透皮吸收，增强了小儿推拿的疗效。然而，本文所纳入的病症相对有限，期望能在后续的研究中纳入更多高质量的关于小儿推拿膏摩的临床试验。

运用膏摩治疗时的穴位选择方面，从上文中可以看到研究者们都一致选择面积较大或长度较长的穴位进行操作，而且选择的推拿手法通常也是幅度较大、按摩面积较广的。一则这样的选择有利于膏摩膏的吸收，二则此类手法与患儿的皮肤摩擦较大，更需要膏摩介质的辅助，两者相辅相成。

运用关联规则分析，得到常用2 味药对27 组，3味药对19组，4味药对7组，5味药对1组，2味药对到5味药对，可以从中挖掘探索出一般的膏摩中药药对以及膏摩中药的组方规律，5 味药对党参、麦冬、石斛、淡竹叶、知母的组合，能够养阴清热兼有益气，麦冬、石斛、淡竹叶、知母的运用，也符合小儿“阳常有余，阴常不足”的理论。4 味药对桑叶、薄荷、苦杏仁、金银花的组合主要针对外感风热证的小儿咳嗽，4 味药对地龙、三七、血竭、乳香的组合活血散瘀，疏经通络来治疗肌性斜颈。关联规则分析药对组合，对临床开展小儿推拿膏摩方的研究，具有一定的指导意义。

然而，针对膏摩法的临床试验还局限于国内，试验涉及的病种尚不完善，试验数量也有待提高；膏摩膏在使用时的剂量等问题缺少统一标准及相关研究；以及制剂方法繁琐等问题共同造成了膏摩膏在临床上的使用仍然少于常规推拿介质。再者从本文收集的文献来看，即使医师使用膏摩膏辅助推拿，也往往是对病选方而非对证选方。为使膏摩法这一传统的治疗技术更加广泛地被应用在临床，辅助推拿有效提高治疗效率，应该进一步重视这种疗法，增加对膏摩法的研究，进而使其发扬光大。