小针刀治疗足部急性闭合性软组织损伤13例分析

万洪武，吴礼毛，俞寄兵，陈文勇，芮春梅

（泰州市第三人民医院，江苏泰州 225321）

急性软组织损伤是指外来暴力直接或间接作用于机体，导致机体部位损伤，发生一系列病理变化，主要以局部急性炎症和组织修复为特征[1]。临床工作中，软组织损伤的形态和性质复杂，软组织损伤处理方法的选择和实施，需要周密谨慎，这就要求临床医生具备对软组织进行分析判断、作出决策的能力[2]。

足部损伤在临床也较为常见，其中闭合性软组织损伤肿胀甚至合并皮下血肿形成的病人较多，处理是否及时正确很重要。现代医学对软组织损伤的主要治疗方法包括包扎、局部封闭、理疗等，但往往疗效欠佳，康复时间较长[3]。近两年来笔者应用小针刀治疗技术微创处理急性足部闭合性软组织损伤13 例，临床疗效满意，为治疗急性软组织损伤提供了新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13 例，男5 例，女8 例。年龄最大80 岁，最小21 岁，平均47.2 岁。工伤4 例，交通事故伤5 例，记录不详4 例。住院处理10 例，门诊处理3例。单纯软组织急性肿胀3例，合并皮下血肿形成10例。处理时张力水疱已形成3 例。合并足部骨折7例，合并皮肤擦挫伤8 例。小面积皮肤坏死痂下愈合3 例，大面积皮肤坏死皮瓣修复0 例。10 例血肿包括单个、孤立性血肿为9 例与足背多发血肿1 例，最大8cm长径，最小3cm长径，均一次性处理成功。

1.2 治疗方法

1.2.1 不合并血肿的治疗方法 患者取仰卧位，设法使患足腾空状态，踝上10cm 水平以下均能全面消毒并预留操作空间。足部到踝以上10cm区域均酒精纱布清洁处理后碘伏消毒。在单纯闭合软组织肿胀区域用小韧针多部位松解疏通，一般约1cm间距刺入到深部筋膜下，要求针法快、垂直进皮、深浅适中、规避重要血管神经。让已渗入皮下的组织液能溢出，以瞬间减轻组织张力。敷料包扎，目的是在组织肿胀治疗后渗出液的处理问题，同时也是对治疗创口的保护，保证渗出液不溢出敷料外层即可，如有溢出及时更换敷料，重新包扎，一般包扎到不再渗液即可，通常我们包扎保护三天，不强调加压包扎。

1.2.2 合并血肿的治疗方法 对合并皮下血肿的患者，消毒方法范围不变。对无血肿区域的肿胀的治疗如方法1.2.1，对有皮下血肿形成、局部剥脱的足部损伤区域的处理，使用2%利多卡因局部浸润麻醉，选择对口微创切开引流，切口约3mm 宽，深及血肿腔即可，其中一切口在血肿的手术体位的低位侧。将血肿内的血凝块、液态物质、已游离皮下脂肪组织、纤维素凝块等物质通过推挤的方法清理出来，这个推挤的动作须轻柔、反复，通过手感来判断是否清理完毕，标准是推挤时血肿区皮下已没有明显的气、液混合物的移动感，皮肤已能贴深部组织，有局部凸起且凸起可移动是须继续清理的标志、低位皮肤切口常是血肿内容物的出口，每次推挤均有内容出来就须继续推挤到无有形物溢出、液态物越来越少就可以考虑停止推挤。通过两个微创小切口应用小针刀器械中的巨针—拨针向血肿四周深浅筋膜层分散疏通松解，在空间上会形成若干孔道，拨针是钝性的，不会造成组织切割伤，也就不会造成新的明显出血灶，我们认为拨针的进针深度以血肿直径为标准即可，在血肿外周人为制造出长度和血肿直径相当的若干孔道，进针方向为与对应皮肤平行。从针刀医学理论讲有激活软组织损伤区域筋膜修复潜能的作用，从结构上讲有让残余液体四处流动增加吸收面积的作用，有利于血肿剥离区的修复。在血肿周围松拨工作完成后就再次推挤血肿，最后确认血肿内已无有形物，液体已清理完毕，形态上可见血肿区凹陷于周围组织，立即使用一片片小敷料片成团后依次填压于血肿区，小敷料压迫区域略大于血肿区域，一般使用一个个小敷料团在血肿区域形成一个小山丘样凸起的较大纱布团，然后再使用棉垫包扎足、踝区域，确保包扎过程中血肿区域的纱布团不会松动移位，包扎张力以稳定、不引起患者明显不适的为标准，以维持血肿区纱布团稳定压迫血肿皮肤即可。我们一般是持续维持稳定压迫120 小时后打开敷料、解除压迫，在这个过程中需向患者强调对敷料的绝对保护，卧床休息，患肢抬高为主，不能出现须更换敷料的情形。

1.3 评价标准（1）显效：足部胀痛症状不明显，血肿区域一次性闭合，无局部皮肤坏死，无感染。（2）有效：足部胀痛症状好转，血肿区域一次性闭合，伴有局部皮肤坏死，无感染。（3）无效：足部仍胀痛，血肿区域未能一次性闭合，或伴有局部皮肤坏死，或伴有局部感染。（评价标准参考文献[4-5]进行总结拟定，重点为血肿是否可以一次性愈合）

2 治疗结果

本组13 例均为显效或有效，治疗结果良好。采用局麻下的微创手术，不仅免除了腰麻或全麻等操作，并且无创口缝合的必要，减少了疤痕。血肿均一次性贴合，无局部皮肤坏死或感染病例，避免了冗长的处理过程。患者胀痛感均得以有效缓解。水疱形成者有个别病例出现了皮肤坏死的痂下愈合。本微创治疗方法对外力创伤区域的病损组织手术创伤刺激较小，有利于损伤组织快速理想修复。

3 典型病例

3.1 包某某 女，64 岁。左足车轮压伤2 小时后入院。急诊行足趾趾蹼处挫裂伤清创缝合变开放为闭合性。前足背肿胀，B 超检查诊断足背血肿，如图1（a）、（b）所示。按上述方法进行小针刀微创处理后恢复良好。图1（c）、（d）为术后5 天照片，可以看出肿胀明显消退，血肿消除，分离组织贴合。治疗后局部隆起恢复平整，波动感消失，组织深浅层贴合，局部胀痛感不明显。

图1 典型病例1术前、术后5天对比

3.2 陈某某 女，29 岁，交通事故伤后右足、右小腿疼痛一周余入院。因症状明显，B 超检查诊断右足背及右小腿血肿，如图2（a）、（b）、（c）所示。按上述方法进行针刀微创处理后恢复良好，如图2（e）、（f）、（g）。治疗后局部隆起外形恢复平整，胀痛症状不明显。

图2 典型病例2术前、术后15天对比

4 讨论

本组病例的纳入标准为足部闭合性软组织损伤。足部损伤很常见，而软组织损伤的程度轻重各异。肿胀是评价软组织损伤程度的一个重要指标，皮纹和骨性体表标志的消失是中重度肿胀的关键特征，而毛细血管的回流、减慢甚至消失也提示重度肿胀的发生。另外，水疱的出现也可以用来评估软组织损伤程度，它往往提示皮肤和皮下组织缺乏足够免疫力和活力[6]。本组病例均为中重度肿胀。

4.1 足部单纯软组织损伤肿胀 软组织损伤后形成的单纯组织肿胀，组织内高张力会诱发进一步损伤，及时的减压尤为重要。通过以针刀的小刃口沟通内外，让高压侧的组织渗液能水往低处流达到一个平衡，对损伤的控制作用显著。采用0.4mm 到0.5mm 长的小刃口，不仅对组织的直接损伤很小，并且为高张力下的组织液提供了很好的溢出通道。距离的设定应兼顾减压目的，且不过多损伤组织。建议采用垂直交叉1cm 的间隔密度进行疏通减压，且处理均需深入至深筋膜下方。本组病例按此空间距离设定治疗部位均达较理想治疗效果。

4.2 足部软组织损伤并皮下血肿形成 对足部擦挫伤后形成局部剥脱皮下积液血肿形成的病例，如何处理血肿是一个值得思考的问题。切开引流缝合是最常见的处理方法。本组病例采用微创的方法处理皮下血肿，均取得理想效果。到位的治疗、理想的依从性至关重要。无菌操作、清理干净、针刀辅助、加压包扎、稳定到期，是血肿治疗达满意结果的保证。

4.3 小针刀治疗技术 应用小针刀疗法治疗急性严重闭合性软组织损伤，通过对病灶局部的切割减压，使损伤局部的淤血、炎性反应物、渗液及时充分引流排出或扩散到皮下筋膜，及时消除组织水肿，解除了组织及筋膜间室的高压状态，改善了局部的微循环，促进组织修复，减轻和防止组织粘连，避免肢体挛缩，最大限度恢复肢体功能[7]。本组病例针对单纯组织肿胀，选择韧口较短的小针刀，对组织损伤会有所降低，并有利于原发损伤的修复。拨针对周围深浅筋膜的疏通松解，对血肿的处理是很好的辅助保障，能较理想的增加渗液吸收面积。通过针刀技术的应用，使得本组病例尤其合并血肿形成的患者通过微创治疗即可获得痊愈。此外，患者的依从性同样值得关注，若患者不能维持稳定加压而通过打包缝合的方法解决，则不属于微创治疗范畴。

4.4 软组织挫伤的其他疗法 目前软组织挫伤的治疗方法主要包括休息、按摩、针灸、抗炎药物、封闭治疗等。超声治疗法能达到快速有效安全性高的治疗效果，无不良反应[8]。另外，富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）是通过离心全血后获得的血小板浓聚物，激活后能释放丰富的多种生长因子，可促进软组织的修复，改善疼痛[9]。针刀辅助下的微创治疗亦为积极有效的方法，且治疗性价比高。当需要更多关注血肿区皮肤与深部组织粘连问题时，后期可结合PRP优化改进小针刀微创疗法。最合适患者的治疗方法应由临床医生视具体情况决定，多一个方法，多一个选择。