溃疡性结肠炎大肠湿热证研究现状与思考

朱磊,程成,刘小娟,张洪海,许聪,葛畅畅,卢一,沈洪

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,临床表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便和腹痛,常伴有不同程度的全身症状和肠外表现,发病率和患病率呈快速增长趋势[1]。UC呈现湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉败血腐之病理变化,湿热是最主要的病理因素,大肠湿热证是其核心证候。针对湿热关键病理因素制定的清肠化湿法已成为UC主要治法,但大肠湿热证的科学内涵阐释仍是目前的研究难点。本文梳理了UC大肠湿热证的研究现状,探讨其现代生物学基础,以期助于提高辨证论治的准确性和可靠性,为临床诊疗提供客观依据。

1 溃疡性结肠炎的证候特点

UC病机复杂,多为证候兼夹为病。秦书敏等[2]分析了近27年UC中医证候相关研究文献104篇,共34 640例患者,结果显示大肠湿热证(23.32%)是最常见的证候类型,其占比优势在活动期更加明显。岳宏等[3]研究表明UC基本病性证素主要为湿、热、气虚、阳虚、阴虚、气滞和血瘀等,其中湿、热为最主要证素。陈新林等[4]研究证实UC中医证候以大肠湿热为主,占比34.8%。刘艳等[5]采用聚类分析法分析324例活动期UC患者的证候特点,结果显示大肠湿热证是UC活动期基本证候。另有研究[6]分析比较不同严重程度人群证候特点,结果表明活动期UC轻度患者多以脾虚湿热证、大肠湿热证为主,中度患者多以大肠湿热证、脾虚湿热证、肝郁脾虚证为主;重度患者多属大肠湿热证、寒热错杂证及脾肾阳虚证,可见大肠湿热证是不同程度人群的主要证候。

近年来,部分学者对UC体质特点和证型相关性进行了研究。不同的体质类型或偏颇体质会增加UC的发病率,其中湿热质是UC的主要危险因素之一。对100例UC病人进行中医体质辨别及中医证型的分析,发现UC患者体质中湿热质占比最大(30%),而在湿热体质患者中,大肠湿热证占绝对地位[7]。湿热质患者容易内生湿热或外感湿热,蕴结大肠而发为大肠湿热证[8]。

2 溃疡性结肠炎大肠湿热证的症状特点

自中华全国中医学会肛肠学会1987年发布《慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断分型及治疗标准(讨论稿)》[9]以来,溃疡性结肠炎辨证规范不断更新,但大肠湿热证一直是各标准规范中最主要的中医证候。随着对证候的不断归纳与完善,专家学者对大肠湿热证的辨证标准达成了较为一致的共识,但仍存在区别。总结历年指南及专家共识意见,除了1987年中华全国中医学会肛肠学会《慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断分型及治疗标准(讨论稿)》和1994年中华中西医结合学会消化专业委员会《慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案)》中证型名称为湿热内蕴证以外,之后证型名称均统一为大肠湿热证。黏液脓血便、腹泻、腹痛和里急后重作为大肠湿热证的主要症状已得到专家共识,而肛门灼热、口干口苦和小便短赤是指南共识中公认的次要症状。《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》首次将腹胀列为次要症状,而《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》将身热不扬列为次症。舌脉方面,舌苔黄腻、脉滑数被认为是大肠湿热证的典型特征。具体见表1。

表1 溃疡性结肠炎大肠湿热证的症状特点Table 1 Large intestine damp heat syndrome characteristics of ulcerative colitis

3 溃疡性结肠炎大肠湿热证的生物学基础

3.1 实验室指标

关于UC证候相关实验室指标主要包括C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate, ESR)、粪钙卫蛋白(Fecal calprotectin,FC)、白介素(Interleukin，IL)和血小板计数(Platelet count，PLT)等。张天涵等[17]纳入325例UC患者,发现大肠湿热证组ESR、CRP、FC水平明显高于其他中医证型,且大肠湿热证患者ESR、CRP、FC与Mayo活动度评分相关性最高。贾子君[18]研究45例UC患者,发现大肠湿热证患者IL-1β及IL-8水平均显著高于其他证型。另一项研究表明UC大肠湿热证PLT远高于其他证型,提示PLT的高表达有助于鉴别大肠湿热证与其他证型[19]。孙凯等[20]一项纳入52例患者的研究表明大肠湿热证患者的血红素加氧酶-1(Heme oxygenase-1,HO-1)、CRP和ESR水平均高于脾肾两虚证。

3.2 内镜下表现

内镜下UC中医辨证尚未无公认标准,研究报道多聚焦在内镜下黏膜表现、病变范围和疾病活动度等方面。大肠湿热证的黏膜下表现以鲜红色、深红色为主,可见充血、糜烂等,这可能与湿热熏蒸大肠脂膜,迫血妄行以致肠络显露有关。此外,内镜下呈现的血管模糊、脓性分泌物增多、大面积溃疡等表现,可能是湿热之邪壅滞肠络、脂膜破损所致,而湿邪黏腻,留滞肠壁,镜下可见脓性分泌物附着[21-22]。贾子君[18]研究发现大肠湿热证的病理表现除了急慢性炎症、隐窝脓肿与隐窝炎外,还可见杯状细胞减少,而杯状细胞减少意味着结肠黏液屏障破坏。汪伟1项纳入90例患者的研究[23]表明大肠湿热证病理表现以炎性细胞浸润多见,其中以中性粒细胞及淋巴细胞为主。

3.3 系统生物学研究

系统生物学是一种基于多种组学技术(转录组学、蛋白质组学、微生物组学和代谢组学等)进行数据与功能分析,结合数学建模以研究疾病的生物物理网络,有助于提高对疾病病理机制的认识。研究表明UC患者存在转录组、蛋白质组和代谢组学的改变[24]。同时系统生物学与中医学整体观和动态观相类似,多组学技术联合分析已成为UC中医证候本质研究的重要手段[25]。

3.3.1 转录组学 转录组学是从RNA水平研究基因表达的方法,通过转录组学筛选出与疾病相关的差异性转录因子和调控因子,有助于指导疾病诊断和中医证候分型。研究表明UC患者中存在转录本表达差异,其中表达异常的mRNA与免疫反应、黏膜炎症、营养吸收、上皮损伤和细胞增殖等功能相关[26]。Christos等[27]通过测序发现miR-214在活动性UC中上调,其表达与UC活动和疾病持续时间相关,可作为识别UC的生物标志物。在UC中医证候学研究方面,李毅等[28]探讨了UC虚实标本证候之间的microRNA差异表达谱,结果显示UC患者湿热内蕴证组和脾胃虚弱证组血液标本共筛选出6条差异表达谱,分别是miR-199a-5p、miR-151-5p、miR-126、miR-532-3p、miR-340和miR-505(P<0.05)。姚承佼等[29]利用qPCR检测UC大肠湿热证患者外周血中的Th17/Treg特异性转录因子的表达,结果显示ROR-γt的mRNA表达升高,Foxp3的mRNA水平表达降低。Yu等[30]研究发现UC患者湿热内蕴组IL-17和IL-22表达水平较脾肾阳虚组更高,而IL-10和TGF-β表达水平则低于脾肾阳虚组,提示UC湿热证患者Th17/Treg失衡的程度更严重。

3.3.2 蛋白质组学 蛋白质组学集中于对基因的蛋白质表达水平进行测定,对探索UC的发病机制,鉴定新的疾病标志物以及评估疗效都有积极作用[31]。Bennike等[32]通过对UC患者结肠黏膜活检组织的LC-MS分析,确定了46种差异蛋白质,其中UC患者乳转铁蛋白丰度高出219倍,且与严重程度显著正相关。另有研究发现与辅助性T细胞分化、上皮屏障破坏、能量代谢和氧化应激相关的蛋白质与UC发病密切相关[33]。近年来,关于UC大肠湿热证的蛋白质组学研究取得了一些进展。李沁媚等[34]研究发现UC模型大鼠与湿热证UC病证结合模型大鼠的热应激蛋白(Heat shock proteins,HSPs)表达水平存在差异,湿热证大鼠血清皮质醇和结肠组织中的热应激蛋白HSPs表达较普通UC大鼠显著升高,提示UC湿热证可能与促炎、促脂质过氧化、提高肠黏膜渗透性有关。景姗等[35]研究发现大肠湿热证患者血清中IL-8、TNF-α、Madcam1蛋白水平明显高于其他组与正常人群,且与疾病活动具有明显的相关性,相关蛋白可能作为判断病情轻重及分析证候类型的依据。

3.3.3 微生物组学 微生物组在UC发病机制中的作用已经得到广泛认可,基于微生物组学分析肠道微环境的整体功能和结构,是研究UC最常用的方法之一。微生物组的变化常与UC患者炎症程度或治疗效果呈相关性。与健康受试者相比,UC患者的微生物群样本显示出总体多样性下降和抗炎类菌群的丰度降低[36],可以观察到变形杆菌(以侵袭性大肠杆菌为主)、巴氏杆菌科、韦荣氏杆菌科、梭杆菌属和瘤胃球菌的增加,以及梭状芽胞杆菌、拟杆菌属、罗氏杆菌属和双歧杆菌属的减少[37]。有研究显示肠道微生物组失衡与中医证候,特别是湿热证之间关系密切[38]。丁庞华等[39]发现大肠湿热证UC患者与健康人群在肠道菌群多样性、菌群结构上存在显著差异。赵志敏[40]分析了不同证型UC患者肠道菌群,发现湿热内蕴证UC患者肠道双歧杆菌、乳酸杆菌相对丰度低于其它证型,肠球菌、肠杆菌、梭杆菌相对丰度高于其它证型。另有研究表明大肠湿热证UC患者肠道菌群中链球菌相对丰度明显增加,链球菌过度分泌的乳酸盐会刺激肠道,加重结肠炎症[41]。

3.3.4 代谢组学 代谢组学是利用质谱技术对生物体内所有代谢物进行定量分析,并寻找代谢物与疾病变化相关性的研究方法。研究显示一些具有显著抗菌抗炎生物活性的重要代谢物(如氨基酸、微生物群相关的短链脂肪酸和乳酸等),在UC患者中显著减少,同时产生这些代谢物的肠道细菌丰度也在UC患者中显著下降[42-43]。本课题组前期研究发现UC患者存在脂质代谢紊乱,同时湿热证患者与脾虚证患者比较,血清中1-油酰基甘油磷酸胆碱、溶血磷脂、鞘氨醇、N-棕榈酰磷酸乙醇胺、棕榈酰肉碱、O-花生四烯酰缩水甘油等代谢产物丰度升高,2-亚油酰甘油丰度降低[44]。另一项针对UC患者的血浆代谢物分析显示,UC患者丙酮、乙酰乙酸明显升高,丙氨酸、乳酸、异亮氨酸等显著降低,同时大肠湿热组相比于脾胃气虚证组,苏氨酸和肌肽水平更高,缬氨酸、丙氨酸、甘氨酸水平偏低[45]。杨振寰[46]研究揭示UC大肠湿热证组与脾虚湿阻证组粪便次级胆汁酸总浓度显著低于健康组,且大肠湿热证组显著低于脾虚湿阻证组,而UC大肠湿热证组与脾虚湿阻证组较健康组初级胆汁酸/次级胆汁酸显著升高,且大肠湿热证组显著高于脾虚湿阻证组。

4 讨论

随着消化道内镜检查和病理组织学检查日益规范，疾病的诊断和鉴别诊断水平也在不断提高。中医古籍中并无UC的明确记载,但有不少类似症状及治疗方药的描述。辨证论治是中医治疗的特色理念,证候的准确辨识是临床诊治有效的重要前提。“推进中医药现代化”是中医发展的重点任务,而中医证候研究是中医现代化的关键环节。因此,建立客观的中医证候诊断标准,对于提高中医规范化和临床诊疗水平具有重要意义。

湿热证的形成和治疗是中医脾胃病理论的重要内容,脾胃系统疾病的湿热证是最常见的临床证型。近年来,关于UC中医证候的研究报道日益增多,无论是临床病例的统计结果,还是专家共识意见,均将大肠湿热证列为UC最主要的中医证候。因此,针对性的就UC大肠湿热证的研究现状及研究进展进行系统梳理十分必要。尽管关于UC大肠湿热证的证候学特点、生物学基础的研究日益增多,但尚存在以下关键问题需要解决:①诊断标准缺乏客观化:已制定的UC中医/中西医指南/共识意见中,诊断指标仍以症状和舌脉象为主,主观性强,难以量化,缺乏与客观指标的有效整合;②UC大肠湿热证的生物学基础不明确:目前已有不少基于系统生物学的多组学技术应用在UC大肠湿热证的研究中,但仍未筛选出特征性的生物学标志物,以及基于生物学标志物的精准模型的构建。

中医诊治疾病的过程是不断摸索、开拓与创新的过程。为了提高UC的中医诊治水平,必须继承辨证论治这一中医核心内容,在继承的基础上,吸收中西医学交叉研究的成果,加强病-证-症相结合,建立主观结合客观的证候标准,挖掘证候生物学标志物,从而完善中医证候科学理论体系,提高UC的临床疗效。