特殊缝线编织对盘状半月板复合损伤的疗效分析

李飞,常晗,王季,张伟（山东青岛海军971医院,山东 青岛 266071）

膝关节外侧盘状半月板损伤在临床上比较常见，多数患者主要表现为活动时膝关节外侧疼痛，可伴有关节弹响、交锁、伸直受限。

据研究，我国盘状半月板的人群发病率约为5.14%，盘状半月板源于先天发育不全，由于其结构性缺陷，比正常半月板更容易发生复合型撕裂伤。既往多采用次全切除或全切除，短期效果良好，但长期随访显示会过早出现关节退变，甚至出现下肢力线不良。故部分专家建议部分切除半月板，以减缓膝关节退行性病变[1]。

此外，半月板缝合不仅能复原其解剖形态，更有助于恢复其力学性能，传统由外至内的半月板缝合术具有创伤大、容易损伤血管神经等缺点[2]。2009年3月-2020年12月，本文对42例盘状半月板复合型损伤（周围型撕裂合并放射状撕裂）的患者进行了半月板部分切除、缝合术，术中使用了应用特殊缝线编织技术的360°全内半月板缝合器，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究包含109例盘状半月板复合型损伤患者，其中67名患者根据损伤情况予以半月板切除或次全切，故未纳入数据采集，另外42名患者利用随机数字表法分为两组，实验组采用特殊缝线编织技术缝合半月板，对照组采用传统方法缝合半月板。研究方案经山东青岛海军971医院伦理委员会通过。患者术后获得18-63个月随访，平均36个月。其中男性患者26名，女性16名，年龄范围9-30周岁，平均16周岁，病程1-12个月。全部患者入院均完善膝关节DR检查及核磁共振检查。实验组与对照组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：术前经膝关节DR与核磁共振检查确诊为盘状半月板复合型损伤（周围型撕裂合并放射状撕裂）；入院前未采取治疗措施；心肺功能及血化验指标正常，无麻醉及手术禁忌；意识正常，无认知功能障碍及精神相关疾病；患者及家属知情同意。排除标准：半月板严重磨损或病理性改变导致无法进行缝合；合并骨关节炎；合并软骨损伤；合并痛风性关节炎；合并膝关节周围韧带损伤；既往存在膝关节手术史或其他手术禁忌证。

1.2 手术方法 患者硬腰联合麻醉后采取平卧位，于患肢大腿根捆上止血带。取膝关节标准前内、前外入路，必要时取内外侧辅助入路，用刨削刀刨除增生的炎性滑膜，按次序探查髌上囊、滑车与髌骨关节面、内侧间沟、股骨内外侧髁与胫骨平台、外侧间沟等。着重探查损伤的盘状半月板，明确其撕裂类型与损伤程度，结合术前核磁共振检查结果，制定治疗方案。盘状半月板损伤早期症状不明显、发病隐匿，住院患者多为合并了周围型撕裂、水平型撕裂及放射状撕裂的复合型损伤。

1.2.1 半月板成形 一般将前外侧入路作为观察通道，内侧入路为操作通道，采用篮钳或钩状射频切除半月板白区损伤部分，并咬除盘状半月板增生肥厚的部分，将其修整为正常半月板形状，随后采用射频消融处理毛糙的边缘。操作中注意随时冲洗关节腔，用刨削刀清理大块的半月板碎片，防止异物残留形成游离体。最终保留半月板边缘6-8mm，用探钩确定稳定性，对损伤部位用刨刀进行新鲜化处理，对于半月板红区的水平型撕裂及周围型撕裂，切除不稳定的表面，进一步缝合处理。

1.2.2 半月板缝合 实验组：对于半月板红区的撕裂，进行缝合处理。对于小于2cm的撕裂，使用特殊缝线编织技术的360°全内半月板缝合器，全内缝合1-2针。对于大于2cm且伴有明显位移、挛缩的撕裂，先采用特殊缝线编织技术进行1-2针的由内至外缝合，辅助半月板复位。随后探钩确定外周稳定性，对于稳定性较差的部分，以全内缝合进一步补强。对照组：采用传统半月板缝合技术，利用2枚硬膜外针经皮由外至内穿过撕裂的半月板，穿入PDS线并导引普通缝线，在对应位置沿关节线切开皮肤1-2cm、钝性分离皮下组织暴露关节囊，将缝线以适度张力系于关节囊外，打结固定，缝合皮肤。

1.2.3 手术适应证与禁忌证 半月板缝合术仅适用于半月板红区的撕裂损伤，且在撕裂部位内侧，需保留5mm以上质地较好的半月板实质，以防术后发生缝线切割，导致缝合失效。半月板白区撕裂损伤、半月板病理性病变、半月板残端距撕裂处不足5mm，均为半月板缝合禁忌证，强行缝合可能导致手术失败。

1.2.4 术后康复 术前半小时及术后首日预防性静滴抗生素，一般选用一代或二代头孢，对于过敏患者可选用克林霉素磷酸酯，次日根据引流量拔除引流管。支具伸直位或石膏功能位固定一个月，同时积极开展股四头肌力量训练，避免制动造成的下肢深静脉血栓，必要时可采用药物抗凝治疗。拆除外固定后指导膝关节活动度训练，术后6周ROM：0°-90°，8周达到ROM：0°-120°，3个月内避免深蹲跳跃，可在助行器辅助下进行部分负重行走，术后6个月可逐渐开展慢跑练习。

1.3 观察指标 所有患者术后均通过门诊复查随访或电话随访方式，随访至少18个月。分别在术前及末次随访时采用Lysholm标准量表对患者运动功能进行评估。针对疼痛、肿胀、不稳等8项指标进行评分，总计100分。分值越高，则术后膝关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，数据以均数±标准差表示，各区组数据通过正太分布性及方差齐性检验，采用单因素方差分析方法（One Way-ANOVA），检验水准α=0.05。

2 结果

术前及术后采用Lysholm标准量表对全体患者进行运动功能评级。数据分析结果显示，术前两组评分统计学无差异（P＞0.05）（见表1），治疗后，实验组Lysholm评分（83.63±9.58）分，高于对照组的（74.26±7.10）分（P＜0.05），详见表2。两组患者术后在“不稳”这一项评分上无统计学差异，考虑因为关节不稳主要反映韧带损伤，而本研究排除了合并韧带损伤的患者。42名患者中，术前膝关节伸直功能受限21例，外侧关节线压痛18例，膝关节弹响25例，嵌顿绞锁22例。术后上述症状均消失或有效缓解，运动功能明显改善。截止至末次随访，仅3例患者诉深蹲时残留轻微的疼痛，未出现其他并发症。

表1 两组术前Lysholm评分比较(±s,分)

表1 两组术前Lysholm评分比较(±s,分)

组别(n=21) 跛行 肿胀 支持 上楼困难 绞锁 下蹲 不稳 疼痛 总分实验组 2.61±0.25 3.28±0.44 1.74±0.22 2.26±0.30 7.63±0.65 1.12±0.50 10.31±0.8210.01±0.2940.10±3.56对照组 2.62±0.29 3.31±0.42 1.77±0.25 2.24±0.28 7.66±0.67 0.88±0.11 10.41±0.8310.47±0.3441.96±4.65 P 0.821 0.650 0.844 0.770 0.533 0.551 0.201 0.250 0.623

表2 两组末次随访Lysholm评分比较(±s,分)

表2 两组末次随访Lysholm评分比较(±s,分)

组别(n=21) 跛行 肿胀 支持 上楼困难 绞锁 下蹲 不稳 疼痛 总分实验组 4.36±0.62 9.50±1.76 4.57±0.53 9.61±1.1613.42±1.52 4.52±0.48 21.99±3.4021.72±1.8483.63±9.58对照组 4.27±0.15 8.45±1.13 4.15±0.57 8.80±0.8110.75±1.39 3.82±0.57 21.49±2.9119.69±1.7874.26±7.10 P 0.021 0.000 0.027 0.024 0.009 0.022 0.338 0.000 0.000

3 讨论

3.1 盘状半月板损伤的治疗方法及选择 半月板是位于胫骨平台上方的成对软性纤维结构，内侧半月板一般呈“C”形，外侧半月板一般接近“O”形。盘状半月板源于先天性发育不全，形态学上可分为完全盘状半月板和不完全盘状半月板。盘状半月板由于其解剖形态的异常，比正常半月板更容易受到损伤[3]。且盘状半月板损伤多发于未成年人，早期症状较轻，可呈隐匿性发作，待收治住院时一般进展较为严重，多为合并了水平型撕裂、周围型撕裂、放射状撕裂的复合型损伤。过去由于关节镜微创技术的落后，对于严重的复合型半月板损伤，临床多采用半月板切除术或半月板次全切。然而，据研究，半月板切除及次全切术后，关节运动缺乏缓冲，患者往往伴有膝关节退行性病变、骨关节炎等并发症[4]。目前对于盘状半月板损伤轻易不进行切除，而是根据损伤情况行半月板成形、缝合术，尽可能保留半月板功能区，这已成为运动医学界共识。

3.2 成形缝合技术的技术要点 ①外侧盘状半月板撕裂伤多见于未成年人，其关节间隙较成人更为狭窄，一般术中体位采用膝关节4字位，使关节内翻进而打开外侧间隙。②把握切除及缝合的适应证，半月板红区及红白交界区纤维结构内血供较为丰富，适合进行缝合。而对于白区的损伤，由于其微血管在发育过程中大多纤维化，导致其血供缺失，难以愈合，不推荐缝合[5]。③半月板成形术后，由于其原有的纤维环状结构破坏，容易向外周发生位移。成形时靠近关节囊尽量保留至少6-8mm的稳定半月板。④注意调节缝线张力避免过紧或过松，防止造成半月板错层或间隙过大，不利于愈合。⑤由内至外缝合半月板时，穿刺时要注意避免损伤腓总神经，局麻下手术时，需术中询问患者有无腓总神经损伤症状，腰麻下手术需在麻醉消退后第一时间检查踝关节背屈及伸趾肌力，排除腓总神经损伤[6]。⑥避免将腘肌腱裂孔误诊为周围型撕裂，在腘肌腱裂孔周围进行操作时，避免将腘肌腱缝合[7]。⑦盘状半月板经成形后，其游离缘往往仍比正常半月板更加肥厚，必要时用消融射频将肥厚的边缘修整为漫坡状。

3.3 特殊缝线编织技术的临床意义 特殊缝线编织技术通过一系列缝线的特殊编织缝合技巧，增强力学性能，降低操作难度，可以在运动医学领域进行广泛应用[8]。本研究采用的360°全内半月板缝合器，应用特殊缝线编织技术，编织两个线袢和一个完美滑结，将两个微固定板固定于360°缝合针，通过两次击发实现半月板的全内缝合[9]。此外，本研究将特殊缝线编织技术应用于传统由内至外半月板缝合术式中，使用线袢和滑结改良传统缝合技术，减少了对关节囊的损伤，降低神经血管损伤风险，同时取得了理想的疗效。

3.4 本研究的局限性 判断半月板缝合术后是否愈合，一般根据二次关节镜下探查进行判断，但不管是从经济方面还是创伤方面考虑，大多数患者对二次手术都是不能接受的。通常判断愈合程度只能根据患者的主诉及体征，MRI检查一般仅作为辅助手段[10-11]。该研究的病例数较少，术后平均随访时间36个月，术后的长期并发症无法有效进行观察分析，还需大量的样本及更长时间的随访来判断有无关节退变的发生以及进展程度。此外本研究采用了成品的360°全内半月板缝合器，价格较为昂贵，后续研究计划将进一步改良特殊缝线编织技术，以摆脱对成品耗材的依赖，争取在不降低治疗效果的前提下，进一步减轻患者的经济负担。

综上所述，把握好手术适应证，掌握一定的手术技巧，采用特殊缝线编织技术改良的半月板成形、缝合术治疗盘状半月板损伤是一种值得推荐的手术方案。