高频超声联合剪切波弹性成像用于评估重复性枕大神经阻滞治疗颈源性头痛效果

张琪瑶,乔春梅,王 欣,王晓磊*

(1.内蒙古自治区人民医院健康管理中心,内蒙古 呼和浩特 010017;2.内蒙古医科大学附属医院超声科,内蒙古 呼和浩特 010030)

颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)指颈椎或颈部软组织器质性或功能性病损引发的头痛,以疼痛起源于颈部或头后部、至眼部及额颞区痛感达到最大为主要表现,但并非所有患者均存在颈部疼痛症状[1];发病率0.17%～4.1%,且有年轻化趋势。目前CEH发病机制尚未完全明确,高位颈神经支配的颈部软组织发生病变可能为其发病基础,而颈椎骨性病变及周围筋膜、肌肉、韧带等软组织炎性水肿、紧张挛缩、粘连牵拉均可刺激颈神经后支导致头痛[2]。对于物理和药物等保守治疗无效的CEH,临床常通过阻滞枕大神经予以治疗[3],超声引导下阻滞枕大神经可有效安全地干预难治性CEH[4];而高频超声联合剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)对于同步监测病情及评估预后具有重要价值。本研究观察高频超声联合SWE用于评估介入治疗CEH效果的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2020年9月—2021年10月于内蒙古医科大学附属医院参照国际头痛协会诊断标准[5]诊断的30例CEH患者,男15例、女15例,年龄24～69岁、平均(49.0±11.2)岁。排除其他病因所致头痛及介入治疗相关禁忌证。本研究经院伦理委员会审批[NO.YJ(2020026)],检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer超声诊断仪,频率4～15 MHz线阵探头。嘱患者俯卧,放松颈部肌肉;由1名具有2年以上工作经验并经过规范化操作培训的超声科医师扫查颈部,将探头置于C1横突和C2棘突,以清晰显示颈后肌肉及筋膜获取标准切面,于距C2棘突1.50 cm处测量双侧头半棘肌、头下斜肌、头下斜肌浅方深筋膜厚度,观察头半棘肌、头下斜肌1 min内痉挛频率;选择SWE模式,将取样框设置为统一大小并置于头半棘肌长轴方向,测量ROI最大剪切波速度(maximum shear wave velocity, SWVmax)和平均剪切波速度(mean shear wave velocity, SWVmean),共扫查60侧。由另1名具有10年以上工作经验的超声科主任医师在双盲条件下对上述参数进行复核,测量3次取平均值作为结果。

采用GE Logiq E8超声诊断仪、频率10 MHz线阵探头引导介入治疗。采用平面内技术,以25 G长度4.1 cm针头、5 ml注射器于头半棘肌与头下斜肌之间缓慢注入利多卡因1 ml+生理盐水1 ml+复方倍他米松0.5 ml 混合液,每2周注射1次,重复注射3次。

分别于治疗前及治疗后1、3、6个月以视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估头痛程度[6]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,以中位数(上下四分位数)表示不符合者,分别采用单因素重复测量方差分析及Friedman检验比较治疗前、后超声指标差异。采用Pearson相关性分析观察治疗后6个月超声参数降低幅度与VAS降低幅度的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声指标 相比治疗前,治疗后1个月,头下斜肌厚度增加(P<0.05),头下斜肌浅方深筋膜厚度和头半棘肌痉挛频率减低(P均<0.05)。治疗后3个月,头半棘肌厚度增加(P<0.05),头下斜肌浅方深筋膜厚度、头半棘肌及头下斜肌痉挛频率较治疗前减低(P均<0.05);且头下斜肌浅方深筋膜厚度较治疗后1个月减低(P<0.05)。治疗后6个月,相比治疗前,头半棘肌、头下斜肌厚度增加(P均<0.05),头下斜肌浅方深筋膜厚度、头半棘肌及头下斜肌痉挛频率减低(P均<0.05)。治疗后6个月,各肌肉、筋膜厚度及肌肉痉挛频率与治疗后1、3个月差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1及图1、2。

2.2 SWE参数 治疗后1、3、6个月,头半棘肌SWVmax及SWVmean均较治疗前降低(P均<0.05),且治疗后3、6个月均较治疗后1个月降低(P均<0.05),而治疗后6个月与治疗后3个月差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1及图3。

2.3 VAS 治疗前、治疗后1、3、6个月患者VAS评分分别为(8.03±0.64)分、(3.46±1.24)分、(3.86±1.05)分及(4.49±1.01)分;治疗后各时间点VAS均较治疗前降低(F=175.789,P<0.001),治疗后各点间VAS差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.4 相关性分析 治疗后6个月CEH患者头半棘肌SWVmax降低幅度与VAS降低幅度呈正相关(r=0.365,P<0.05),而其他超声参数降低幅度与VAS降低幅度未见明显相关(P均>0.05)。

3 讨论

ERTEM等[7]报道,阻滞枕大神经后,CEH患者VAS评分显著降低。本研究对CEH行超声引导下重复性枕大神经阻滞,将由利多卡因1 ml+生理盐水1 ml+0.5 ml复方倍他米松构成的混合药液注入枕大神经周围,其中生理盐水可液性分离粘连组织,利多卡因可迅速缓解头痛症状,复方倍他米松中的倍他米松磷酸钠吸收速率快、起效迅速,但半衰期短、代谢快,而二丙酸倍他米松吸收缓慢,可持续减轻头痛症状。本组CEH患者治疗后VAS明显下降,证实重复性枕大神经阻滞对于治疗CEH具有一定效果。

颈后肌肉血流量与收缩程度相反,颈部姿势长期异常可致肌肉血流量减低并造成缺血性萎缩;CEH引起的肌肉损伤可使肌肉功能、厚度及其内部结构发生显著变化。CHEN等[8]发现,CEH患者患侧头下斜肌厚度及横截面积均小于健侧。本组治疗后头半棘肌及头下斜肌厚度均较治疗前有不同程度增加,与介入治疗可使痉挛的肌肉松弛、改善局部血供、缓解肌肉疼痛及萎缩有关;头下斜肌浅方深筋膜厚度减低,可能与类固醇药物作用于筋膜周围而减轻了局部无菌性炎症及水肿有关。CEH患者颈部肌肉持续收缩导致血供减少、继发肌痉挛,进一步加重肌肉缺血程度;代谢产物聚积可引起肌肉、筋膜等软组织损伤,并刺激穿行其中的神经而产生疼痛感;若不及时解除痉挛状态,受累肌群可出现对抗痉挛性张力障碍,进一步引发肌肉挛缩而形成恶性循环。及早发现并解除肌肉痉挛状态可降低继发性损害及不良代偿。本研究结果显示,介入治疗后CEH患者肌肉痉挛频率降低,提示阻滞枕大神经可有效缓解肌肉痉挛。

骨骼肌硬度会在某些生理性自主收缩或痉挛等病理条件下发生变化[9]。实时MR弹性成像可动态反映软组织非周期性弹性变化[10],但无法作为常规筛查及随访手段。SWE可定量精准评估肌肉力学变化[11]。既往研究[12-13]发现,CEH患者胸锁乳突肌僵硬度与头痛特征显著相关。通过剪切波速度可量化头半棘肌弹性特性,进而精准评价肌肉应力状态,但目前针对颈后肌群的SWE研究较少。本组CEH患者经介入治疗后头半棘肌SWVmax及SWVmean随时间增加而呈下降趋势,且治疗后6个月SWVmax降低幅度与VAS降低幅度呈正相关,证实SWE可用于评估超声引导下介入治疗CEH效果。CEH患侧肌肉存在脂肪浸润[14],若ROI内包含脂肪、骨骼和肌肉等多种机械性质差异较大组织,将对弹性图像质量造成影响[15];本组治疗前、后SWVmean变化与VAS变化未见明显相关,或与此有关。SWE 可在CEH早期、颈后筋膜及颈后肌肉厚度尚未发生明显变化时提供肌肉硬度改变信息,有助于及早诊断及干预。

综上所述,高频超声联合SWE可用于评估介入治疗CEH效果。但本研究为单中心分析,样本量较小,观察及随访时间短,有待进一步完善。