单孔胸腔镜肺癌根治术对肺癌患者免疫功能的影响△

杨天宝，王武，谢金标，陈博扬

莆田学院附属医院胸心外科，福建 莆田 351100

肺癌是全球癌症负担较重的疾病，具有较高的 发病率及病死率[1]。研究报道，截至2020年末，全球肺癌新发病例（220万例）居所有肿瘤第一位，死亡病例（180万例）居肿瘤相关死亡原因第一位[2]。外科手术是治疗早期肺癌的主要策略，近年来随着微创手术的兴起，胸腔镜（video assisted thoracic surgery，VATS）肺癌根治术已经替代开胸手术，广泛应用于肺癌的外科治疗中[3]。VATS是一种在微型电视（胸腔镜）直视下，对胸壁做一个或多个切口的胸腔手术。三孔VATS为传统治疗策略，具有疗效理想、精确度高等优势，但由于手术本身具有创伤性，操作过程中易出现免疫抑制，继而增加感染性炎症等并发症发生风险、肿瘤复发及转移风险[4-5]。因此如何减少手术创伤，减轻手术不良应激对机体的免疫抑制已经成为临床关注的重点。随着VATS技术的发展，单孔VATS肺癌根治术逐渐兴起。越来越多的学者对单孔VATS肺癌根治术的疗效进行研究，认为单孔VATS肺癌根治术更符合微创手术理念[6-8]。但该术式操作难度相对较大，对于术者的经验、技术要求更高，因此目前外科手术仍以三孔VATS肺癌根治术为主。本研究对单孔/三孔VATS肺癌根治术的疗效及对患者免疫功能的影响进行分析，旨在为推广单孔VATS肺癌根治术提供客观的理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年8月至2022年5月莆田学院附属医院收治的80例早期肺癌患者为研究对象。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[9]中肺癌的诊断标准，经胸部CT或病理检查诊断为肺癌；②术前分期为Ⅰ～Ⅱ期；③既往无胸部手术史或严重胸部外伤史；④心肺功能正常。排除标准：①既往患有结核、哮喘、肺间质疾病；②既往有新辅助治疗史；③术中发现胸膜严重粘连，术后病理分期为Ⅲ期及以上；④术中大出血，中转为开胸手术；⑤术中病理提示良性肿瘤。采用计算机生成简单随机分配序列，按照1∶1比例将80例早期肺癌患者分为观察组40例和对照组40例。对照组中，男29例，女11例；年龄46～78岁，平均（59.42±10.25）岁；吸烟史14例；术前合并高血压9例，糖尿病3例。观察组中，男27例，女13例；年龄47～79岁，平均（59.52±10.29）岁；吸烟史15例；术前合并高血压10例，糖尿病2例。两组患者性别、年龄、吸烟史、术前合并症情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

两组患者均由临床经验5年以上的手术操作者进行手术。患者取健侧卧位，折刀位，双腔气管插管，健侧单肺通气，静吸复合全身麻醉。

对照组患者实施三孔VATS肺癌根治术，术者和扶镜助手站在患者腹侧，取腋中线第7肋间、腋后线第9肋间、腋前线第4肋间处各做长约1.0、2.0、2.5 cm的切口，分别作为观察孔及操作孔。术前确诊为肺癌及肿物无法行楔形切除的患者直接行肺叶切除术，术中病理为肺癌的患者再行系统性淋巴结清扫；若未确诊，且肿物位于周边，先行楔形切除，待病理回报确诊为肺癌后，在胸腔镜下完成肺叶切除术及系统性淋巴结清扫。右侧清扫第2、4、7组和第9～12组淋巴结，左侧清扫第4～7组和第9～12组淋巴结。

观察组患者实施单孔VATS肺癌根治术，术者站在患者腹侧，扶镜手位于患者背侧，肺上叶及肺中叶切除者，在第4肋间腋前线与腋中线之间做一切口，肺下叶切除者，在第5肋间腋前线与腋中线之间做一切口，切口长度为3～4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，于肋间肌的中部切断后进入胸腔，切口置保护套。其他操作同对照组。

两组患者术后均从观察孔留置粗胸腔引流管一根，并于腋中线第7肋间留置细胸腔引流管一根。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、胸管留置时间、术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分及肺炎发生率。

1.3.2 炎症因子 采集术前及术后1、3、7天两组患者外周静脉血，采用化学发光仪及对应试剂盒检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.3.3 T淋巴细胞亚群 采集术前及术后1、3、7天两组患者外周静脉血，调整阈值以将细胞碎片降至最低，确保包含目标细胞群。采用流式细胞仪检测 CD3+、CD4+、CD8+水平并计算 CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、胸管留置时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组，术后VAS评分、肺炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 炎症因子的比较

术前、术后7天，两组患者CRP、PCT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3天，两组患者CRP、PCT均高于本组术前，但观察组患者CRP、PCT均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎症因子的比较

2.3 T淋巴细胞亚群的比较

术前，两组患者 CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后 1、3天，两组患者 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1、3、7天，观察组患者CD3+、CD4+水平均高于对照组，术后1天，观察组患者CD4+/CD8+高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者 T淋巴细胞亚群的比较

3 讨论

目前临床认为肺癌发病机制与免疫机制存在密切关联，由于免疫系统失衡及紊乱，导致无法及时清除、消灭肿瘤细胞，诱发了肺癌发生及进展[10]。外科手术治疗可以通过切除肿瘤减轻肿瘤负荷，解除其源性免疫抑制，促进机体免疫功能恢复；但手术创伤及围手术期麻醉等因素也会影响患者的免疫功能，继而加重身体消耗，留下肺癌复发或转移的潜在隐患。因此有必要提高免疫效应细胞活性，尽可能选择对免疫细胞影响更小的外科策略。随着胸外科领域中微创理念的兴起，“精准医疗”逐渐深入人心[11]。传统多孔VATS是基于三维直观立体视野，可多角度、多孔观察胸腔内脏器与周围组织关系及分布，有利于操作医师更好地完成手术操作[5,12-13]。该手术优势在于器械间相互影响小，器械角度调整更简单，但存在手术切口较多、恢复缓慢等问题，多孔操作经过多层肌肉进入胸腔易发生出血事件，且副操作孔所在肋间隙相对狭窄，易引发肋间神经损伤，增加术后疼痛发生风险[14-15]。

单孔VATS是由一个孔进行器械操作及标本取出操作，器械与胸腔镜头平行置入，可以为医师提供与开胸手术三维立体相同的视觉角度及矢状面，有利于医师适应屏幕视觉转换，且手术器械可以直接指向靶组织[16-17]。其操作优势在于：单一切口更能充分体现微创理念，减轻患者心理负担，促进术后快速康复；减少副操作孔引发的额外神经血管损伤；手术方式转换灵活性大，更有利于手术操作。但其局限性在于单孔操作易发生器械相互干扰等[18]。

本研究结果显示，单孔VATS肺癌根治术可以使患者获益更多。观察组患者术中出血量更少，术后VAS评分、肺炎发生率更低。其原因在于单孔VATS肺癌根治术操作仅保留了操作孔，减少了观察孔、辅助操作孔，在一个操作孔内即可完成胸腔镜、操作器械出入，减少切口创伤；该操作孔操作可以减少神经摩擦、挤压及其他物理性损伤，同时切口给予保护套保护，可以预防卡压肋间神经与骨膜，降低神经及血管损伤风险；此外该操作还可以减轻术后疼痛及感觉异常，维持患者咳嗽能力，促进肺复张，尽快消除胸腔内残腔，促进患者快速康复，继而使患者术中出血量减少、术后疼痛较轻，且单孔术式对免疫功能影响减小，继而降低肺炎发生率[19-20]。术后1、3天，观察组患者CRP、PCT更低。CRP、PCT与炎症感染程度有着密切关联，CRP属于急性时相反应蛋白，当机体组织发生炎症、感染、损伤时，该指标将会迅速上升；PCT属于降钙素前体，当机体免疫功能受到抑制时，其感染风险将明显增高，一旦被感染，势必PCT升高。术后，观察组患者CD3+、CD4+更高。T淋巴细胞具有执行特异性的细胞免疫应答反应功效，其中CD3+、CD4+、CD8+属于重要的T淋巴细胞亚群，CD3+、CD4+细胞作用为引起免疫应答，而CD8+细胞作用为抑制免疫应答。周国华等[21]的研究结果与本研究一致。单孔VATS肺癌根治术可以通过减轻术后疼痛、神经组织刺激及应激反应，降低手术对免疫功能、炎症机制的影响。

综上所述，相较于三孔VATS肺癌根治术，单孔VATS肺癌根治术临床疗效更显著，更有利于减少手术创伤及感染风险，缓解术后疼痛，改善感染性炎症反应及免疫功能抑制，值得临床推广。