肿瘤患者经外周静脉穿刺的中心静脉导管相关并发症分析△

李艳华，谢俊英，许丽娜，曹樱花，于锋，张效东

北京市朝阳区桓兴肿瘤医院置管中心，北京 100122

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是肿瘤患者静脉治疗应用最为广泛的中心静脉通路之一，因其操作安全、可由护士独立完成、中长期留置等优点被患者接受，在各级医疗机构广泛开展[1]。PICC相关并发症是影响其使用和留置时长的主要因素，2017年一项关于肿瘤患者PICC的国内多中心研究结果显示，PICC相关并发症发生率为17.0%，非计划拔管率为7.5%[2]。研究显示，PICC并发症临床研究单一，缺乏导管全程随访数据等[3]。本研究对单中心近10年肿瘤患者PICC导管全程随访数据进行回顾性分析，观察PICC相关并发症发生趋势，为临床工作提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月1日至2021年12月31日在北京市朝阳区桓兴肿瘤医院置管中心置入PICC的肿瘤患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②细胞学或病理学检查诊断为恶性肿瘤；③在北京市朝阳区桓兴肿瘤医院置管中心置入PICC；④全程在北京市朝阳区桓兴肿瘤医院进行PICC使用、维护与拔除。排除标准：数据库资料记录不全。根据纳入、排除标准，共纳入5228例肿瘤患者，导管数5771根。

1.2 数据采集

所有数据均来自北京市朝阳区桓兴肿瘤医院中心静脉通路数据库。患者的置管数据信息涵盖6部分内容，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、身高、体重、体重指数等）、疾病基本信息（病理诊断、确诊时间、合并症等）、置管前评估信息（置管史、化疗史等）、置管信息（导管类型、置管部位、穿刺失败情况、置管并发症发生情况等）、带管并发症（渗血/渗液、导管脱出、导管堵塞、继发异位、静脉血栓、导管感染、皮肤过敏、静脉炎等）发生情况、拔管信息（带管天数、导管使用天数、非计划拔管等）。随访时间为自置管日到拔管日的时间，无拔管信息数据视为失访。住院期间导管维护由经过医院统一培训并考核合格的临床护士完成，出院患者由置管中心护士完成维护，常规5～7天维护1次。患者治疗结束或因并发症导致的非计划拔管由置管中心人员评估后拔除。

1.3 结局指标

1.3.1 带管时间 指自导管置入至导管拔除的总时间，以天表示。

1.3.2 导管使用时间 导管留置期间，通过导管进行静脉治疗的时间，本研究指患者住院时间，以天表示。

1.3.3 置管并发症 指导管置入过程中由于周围组织器官的损伤引发的疾病和症状，包括误入动脉、穿刺部位血肿、神经损伤、原发性异位等。置管并发症发生风险为置管并发症发生总例数/置管患者总例数×100%。置管并发症发生率为置管并发症发生总例数/总带管时间×1000‰。

1.3.4 带管并发症 指导管留置期间发生的与导管相关的疾病和症状，包括渗组织液、导管脱出、导管堵塞、继发性异位、静脉血栓、导管感染、皮疹、静脉炎等。导管相关性感染（catheter related infection，CRI）[4]是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物检查显示外周静脉血培养细菌/真菌阳性或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体，包括局部感染和全身感染。导管相关性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[5]是指在PICC 穿刺时导管直接损伤血管内膜，或在使用过程中患者自身状态等多因素作用使PICC所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块。带管并发症发生率为带管并发症发生总例数/总带管时间×1000‰。

1.3.5 非计划拔管 指因导管相关并发症或意外导致未完成计划治疗即拔除导管，非计划拔管率为非计划拔管发生总例数/总带管时间×1000‰。

1.4 统计学分析

通过Excel表格整理数据，计数资料以例数及率（%）表示，以折线图进行趋势描述。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入5228例肿瘤患者，导管数5771根。年龄18～88岁，中位年龄54岁，＜60岁3679例（70.4%）；以女性（3038例，58.1%）为主；肿瘤确诊时间以≤6个月（3568例，68.2%）为主；合并糖尿病患者357例，占6.8%，血栓史101例，占1.9%，置管史912例，占17.4%；肿瘤类型以肺癌（1176例，22.5%）、乳腺癌（1445例，27.6%）和消化系统肿瘤（1416例，27.1%）为主；治疗方法以化疗（4110例，78.6%）为主；置管部位：右上肢2740例，占52.4%，左上肢2488例，占47.6%。

2.2 导管信息

带管时间1～408天，中位带管时间70天，总带管时间404 182天；导管使用时间1～360天，中位导管使用时间31天，总导管使用时间181 363天，平均导管使用率为44.9%。

2.3 结局指标

置管并发症发生风险为6.4%，以原发性异位为主（5.2%）。带管并发症发生风险为25.2%，带管并发症发生率为3.3/1000带管日；带管并发症以CRT为主，CRT发生率为1.5/1000带管日，发生CRT的时间以≤30天为主，CRI发生率为0.4/1000带管日。非计划拔管发生风险为11.7%，非计划拔管率为1.5/1000带管日。（表1）

表1 5228例肿瘤患者的结局指标

2.4 逐年PICC在中心静脉通路中占比

在2012—2021年北京市朝阳区桓兴肿瘤医院开展的所有类型的中心静脉通路中，2016年之前PICC占比呈逐年上升趋势，2016年之后PICC占比呈逐年下降趋势。（图1）

图1 PICC在中心静脉通路中占比

2.5 逐年置管并发症发生风险变化趋势

自2012年8月临床开展PICC置管以来，2014年置管并发症发生风险最高（9.2%），2016年采用超声引导下改良Seldinger技术置管后置管并发症发生风险较前两年明显下降，2017年略有上升后逐年呈下降趋势，2016—2021年置管并发症发生风险平均为3.9%。（图2）

图2 置管并发症发生风险

2.6 逐年带管并发症发生风险变化趋势

2012—2021 年北京市朝阳区桓兴肿瘤医院10年带管并发症发生风险平均为23.7%，近3年带管并发症发生风险有所增高。（图3）

图3 带管并发症发生风险

2.7 逐年非计划拔管发生风险变化趋势

10年非计划拔管发生风险平均为15.7%，近两年非计划拔管发生风险显著增高。（图4）

图4 非计划拔管发生风险

3 讨论

3.1 做好置管前评估，严格PICC适应证和禁忌证，是预防PICC相关并发症和降低非计划拔管率的前提

PICC为临床最常应用的中心静脉通路之一，PICC并发症也是中心静脉通路中最多的。PICC并发症危险因素包括：置管人员因素（技术、经验等）、患者因素（肿瘤类型、文化程度、生活条件、患者意愿等）、导管维护条件（技术规范、按时维护等）等。由于PICC并发症危险因素多，在长期带管过程中极易发生并发症和非计划拔管，因此，做好PICC置管前评估，才是预防PICC相关并发症和降低非计划拔管率的前提。PICC置管前评估是在置管前评估患者适应证和禁忌证、与患者沟通了解其置管意愿和导管维护条件的过程，因此，坚持做好置管前评估，严格PICC适应证和禁忌证有重要意义。本研究中患者基本资料显示，PICC患者年龄＜60岁者占70.4%，确诊时间≤6个月者占68.2%，有置管史者占17.4%。本研究数据显示，选择PICC的患者为相对早期的肿瘤患者，与Hamilton和Fermo[6]的研究结果一致。而对于中晚期肿瘤患者则根据患者意愿和其导管维护条件选择锁骨下静脉穿刺置管等短期留置的中心静脉通路，因此，近年来PICC占比逐年下降。

3.2 置管并发症发生风险逐年下降且相对稳定

置管并发症主要以原发性异位为主，发生风险为5.2%，结果与文献报道[7]相近。数据库资料自2012年8月开始收集PICC导管信息，数据量少。2012—2013年由专职技术人员进行置管，并发症发生风险较低。2014年、2017年由于培养新人，置管并发症发生风险相对较高。2016年因引入超声置管，通过B超排除颈内静脉异位，降低导管原发性异位发生风险。2018年后置管人员相对稳定，技术稳定，置管并发症发生风险呈逐年下降趋势。

3.3 带管并发症发生风险总体稳定

自2012年开展PICC置管，带管并发症发生风险稳定在24%左右，2017年后，由于收治患者性质改变，导致带管并发症发生风险略有上升。PICC带管并发症发生风险高的主要原因是使用和维护过程中多因素作用的结果[8]，导管维护条件是影响带管并发症的主要因素，患者居住地离医院较远、意外情况、近2年来常态化疫情防控均使得按时导管维护变得艰难[9]。

3.4 非计划拔管发生风险呈上升趋势

本研究结果显示，非计划拔管发生风险相对稳定，近两年上升。非计划拔管原因与带管并发症相关，以CRT和CRI为主，本研究结果与文献报道[10]结果接近，近两年由于特殊原因导致PICC相关并发症增加，也是非计划拔管率上升的主要因素之一。

置管技术的改进及熟练置管技术均确保肿瘤患者PICC置管并发症发生风险稳定，PICC带管并发症和非计划拔管发生风险受意外等多因素影响偏高。严格掌握肿瘤患者PICC置管适应证和禁忌证，可预防PICC导管相关并发症发生。本研究数据均来自北京市朝阳区桓兴肿瘤医院静脉通路数据库，样本量大，数据可靠性强，观察结果具有参考价值。同时由于本研究为单中心数据研究，样本主要以中晚期肿瘤患者为主，数据存在偏倚，可能会对研究结果产生一定的影响，今后要在单中心样本量的基础上进行多中心验证。