中医治疗肩峰下撞击综合征的临床研究进展※

常乾震 吴晓翔 郑卫丛 刘士逸 陈 鸿 罗龙飞 吕 强

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科,上海 200437)

1972年,NEER C S[1]首次提出肩峰下撞击综合征(subatomical impingement syndrome,SIS)的概念,指由各种因素导致的肩峰下间隙变小,在肩关节活动过程中,肱骨大结节与喙肩弓发生反复碰撞、摩擦,引发肩峰下滑囊炎症,肩袖等组织的损伤、退变,甚至撕裂,进而引起肩部疼痛以及活动障碍等症状[2-3]。我国中老年人群中,SIS患者在原发性肩痛中的比例为36.08%[4],国外流行病学调查发现,在所有肩痛中SIS占40%～70%[5-7]。目前,SIS的治疗方式主要分保守治疗与手术治疗,荷兰骨科协会[8]在SIS的诊疗指南中积极推荐保守疗法进行干预,而只有少部分患者因对保守治疗效果不满意或诊断明确的严重的肩袖撕裂采用手术治疗[9]。现临床研究中,中医药疗法主要用于治疗SIS分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者,中医疗法以整体观念、辨证论治作为其独特的诊疗理念,其方法众多,一般采用多种方法联合使用的综合治疗,但目前尚未达成共识的诊疗方案。兹将中医治疗SIS研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学并无SIS的记载,现代医家多根据其临床症状及临证经验将其归纳为“肩痹”范畴[10]。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”《针灸甲乙经》曰:“肩背痹不举,血瘀肩中。”《临证指南医案》曰:“劳倦伤阳,脉络凝塞,肩臂作痛。”表明其病因有三:一为感受风、寒、湿、热邪,痹阻气血;二为损伤筋脉,气滞血瘀,不通则痛;三为年老体衰,肝肾亏虚,气血不足,不荣则痛[11]。但概括起来不外“虚邪瘀”[12]。《类证治裁》曰:“诸痹,良由营卫先虚,腠理不密,风、寒、湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”表明肩痹病机多为机体正气不足,卫阳不固,加之风寒湿邪侵袭,致肩部筋脉痹阻,气血运行不畅,影响经筋“主束骨而利机关”的功能,引起肌肉、关节等部位疼痛、活动不利,发为SIS[13]。此外,《素问·五脏生成》记载“诸筋者,皆属于节”,阐述了筋骨相互为用,筋骨平衡是维持关节正常运动的生理基础[14]。若出现筋驰、筋急必然将破坏肩部的力学平衡,造成“筋出槽”“骨错缝”的病理状态,骨失筋束、筋失所附,则关节屈伸不利,因此筋骨失衡亦是SIS重要的病机。

2 临床研究进展

2.1 中药治疗

2.1.1 中药内服 内虚外实是肩痹的核心病机,中药内服方总以祛邪、通络、扶正为其基本治疗原则[15-16]。陶晓冰等[17]以祛风散寒、通经活络为主要治则,采用葛根汤加减(药物组成:制附片、葛根、麻黄、大枣、桂枝、白芍、生姜、丹参、甘草、川芎、当归、没药、乳香)联合封闭治疗SIS患者,临床疗效显著。王志峰[18]以活血祛瘀、通络止痛为治则,采用口服中药定痛和血汤加减(药物组成:桃仁、红花、炒乳香、没药、当归、秦艽、续断、蒲黄、五灵脂)治疗SIS患者,可提高治疗效果。王英华等[19]将40例SIS患者随机分为2组,对照组20例采用肩峰下滑囊注射复方倍他米松注射液合并氟比洛芬巴布膏治疗,治疗组20例在对照组治疗基础上将患者分为气血瘀滞、气血亏虚、湿热蕴蒸、寒湿痹阻4个证型,根据分型进行中药口服治疗,发现在中医整体观念的指导下,通过辨证论治,即获得良好的即时效果,又在长期改善患者疼痛、功能障碍方面疗效显著。

综上所述,以扶正、祛邪、化瘀为主要治则的中药内服治疗SIS均取得良好疗效,多数研究的对照组为局部注射糖皮质激素,治疗组为在对照组的基础上联合中药内服治疗,通过对比得出加用中药内服在改善疼痛、活动度方面可提升治疗效果的结论。中药内服治疗方式安全性较高,患者易接受,但一般需配合其他疗法协同治疗。

2.1.2 中药外治 中药外治法以中医学理论为指导,中医治疗筋骨损伤类疾病的重要方法之一,包括中药熏洗、中药贴敷等[20]。中药熏洗是指将药物煎煮后在患处皮肤熏蒸,直达病所,使药物发挥最大作用[21]。刘正红等[22]以祛风除湿为主采用葛根汤加味(药物组成:葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、白芍、红花、伸筋草、透骨草、防风、桑枝、花椒)外用熏洗治疗SIS患者,结果显示治疗组疼痛评分、肩关节功能评分改善均优于外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂。陶晓冰等[23]用葛根汤加味(药物组成:葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、白芍、红花、伸筋草、透骨草、桑枝、防风、花椒)熏洗配合理筋手法治疗SIS患者,患者临床症状明显改善。中药贴敷是指将中药方剂制成散剂或膏剂,敷在患处或特定的穴位上,通过对穴位的刺激和药物本身的药理作用,达到防治疾病的目的[24]。马晟等[25]通过对比单纯采用元胡止痛膏(药物组成:醋制延胡索、白芷)外敷、超声导入元胡止痛膏与超声导入止痛凝胶(主要成分为双氯芬酸钠复合剂)治疗SIS患者,发现治疗后3个月,经超声波导入药物的治疗组,疼痛视觉模拟评分(VAS)、Constant-Murley肩关节评分量表(CMS)评分、活动度均优于单纯采用元胡止痛膏组,且超声导入中药组疗效要明显优于导入止痛凝胶组。既表明元胡止痛膏相较西药对照组更具优势,也表明超声波导入药物可以提高外用药物疗法的临床效果。中医外治法作为临床常用的治疗手段,使药物直接作用于局部,可以避免刺激胃肠道,产生不良反应,将传统中医药外治疗法与超声波治疗技术结合,两者相互为用,可以明显提升疗效。值得注意的是中药散剂、膏剂主要为自制,其成分复杂,毒理性研究较为困难[26],因此预防不良反应发生,确保安全性在临床使用中药外用法中格外重要。

2.2 针灸治疗 针灸治疗是SIS常用的治疗方法之一,可以分为传统针灸法、电针法、温针灸法等,具有舒经活络、活血止痛的效果,从而缓解肩关节疼痛、活动受限等临床症状。杨秀毅[27]将150例SIS患者随机分为2组。治疗组75例给予温针灸治疗(取穴:患侧肩贞、肩髎、肩髃、臂臑),对照组75例予双氯芬酸二乙胺乳胶剂患处外用。结果显示温针灸可以通过针身使艾条温经散寒的药性直达病所,起到散寒通络、祛邪外出的效果,治疗SIS引发的肩关节疼痛及活动障碍的效果优于西药对照组。陈顺喜等[28]采用温针灸(取穴:肩髎、肩髃、肩前、肩贞、臑腧、天宗、秉风、肩井)联合肩胛骨贴扎治疗SIS,结果显示温针灸可以明显缓解疼痛,增加关节活动度,配合肩胛骨贴扎改善肩胛骨运动的协调性,可以有效治疗SIS。内热针是根据温针灸而发展形成的一种新型针刺技术,具有针体导热均匀、恒定、可控的特点[29]。李孔正等[30]通过对比内热针(取穴:“齐秉风”“围天宗”“靳肩三针”)与温针灸(取穴:秉风、天宗、肩贞、肩髃、肩髎、肩前)治疗SIS患者的效果,发现内热针较传统温针灸更加安全可靠,温通镇痛效力更优。王敦建等[31]通过对比电针与曲安奈德封闭治疗SIS的效果,结果显示电针肩周八穴(肩髃-臂臑、肩髎-肩井、肩贞-天宗、喙肩中-肩前)在改善患者肩关节活动障碍、增强肩关节稳定、缓解局部疼痛方面优于曲安奈德封闭疗法,且无毒副作用。涂丰[32]研究发现肩峰下间隙针刺插剥治疗SIS具有松解肩峰下组织粘连、减轻炎性反应的作用,较常规的针刺疗法更能够缓解疼痛症状,改善关节功能,提高治疗效果,且远期疗效稳定。尚祎程等[33]治疗SIS先用芒针透刺(肩髎透刺极泉)通络止痛,提高局部痛阈,使之后肩关节被动功能锻炼得以更好进行,取得了显著的临床疗效。

针灸疗法治疗SIS具有简、便、廉、验等特点,辅以电、热等作用因素,可明显提升治疗效果。

2.3 小针刀疗法 小针刀疗法是一种闭合性软组织松解术,基于筋脉理论,具有疏通经络之气、活血止痛的作用。现代医学研究表明,小针刀可以通过对病变粘连的软组织进行一定程度的切割、提插,从而松解局部粘连,恢复筋骨力学平衡,改善局部微循环,加速炎症代谢和吸收的治疗作用[34]。田向东等[35]根据肩关节的解剖特点和SIS的发病机制,选取肱骨大结节、肱骨小结节及肩峰下滑囊对应点作为解剖特定点对60例SIS患者施以针刀治疗。发现在减轻疼痛、改善肩关节活动度及肩关节评分方面均优于口服非甾体抗炎药联合外用膏药贴敷治疗,且治疗的即时效果明显。李智尧等[36]采用针刀松解肩峰下缘痛点及肩峰下滑囊粘连的方法治疗90例SIS患者。患者疼痛症状明显好转,肌力增强,肩关节外展、上举、屈肘内旋、屈肘外旋功能明显提升,提示小针刀疗法治疗SIS具有确切疗效。陈汉东等[37]将针刀疗法和非甾体类抗炎药联合功能康复锻炼对比研究,发现针刀疗法可显著缓解Bigliani分型Ⅰ型SIS患者的关节疼痛,改善肩关节的活动功能,且在治疗效果上明显优于非甾体类抗炎药。

目前,传统小针刀疗法临床医师多依靠解剖标志和经验,使用盲探法进行治疗,对小针刀进针的方向、深度和松解粘连的范围均存在不确定性,如果术中操作不当,有误伤肌腱、血管、神经等的风险[38],一定程度上阻碍了小针刀疗法在临床推广使用。葛林璞等[39]通过比较超声定位下行小针刀疗法与常规小针刀疗法治疗SIS发现,超声定位下行小针刀疗法在即刻镇痛方面以及治疗2周后患者疼痛评分、活动度评分、功能评分均较常规小针刀疗法具有明显优势。小针刀疗法针对SIS出现肩关节粘连的患者,具有松解软组织粘连,增加关节活动度的明显优势,经济、方便,且通过肌骨超声对施术部位进行三维立体精确定位,能确保小针刀松解治疗的精确有效,显著降低盲探法风险[40]。

2.4 功法训练 功法训练又称为导引,以养生保健为目的逐步发展而成的运动疗法体系。早在张家山汉简《引书》中即有利用导引治疗肩痛的记载:“引肩痛……其在肩前,后复三百……”[41]南少林功法以中医理论为基础,遵循中医骨伤科学“动静结合,筋骨并重”的原则,临床应用广泛[42]。连晓文等[43]研究发现,南少林功法中“藤萝攀壁”可以有效改善SIS患者肩胛骨运动功能障碍,提升肩关节复合体的运动的协调性。马立斌[44]研究发现,肩关节镜手术治疗后的SIS患者早期配合八段锦功法中第1式“双手托天理三焦”和第2式“左右开弓似射雕”训练可以加速SIS患者术后的恢复,强调在训练中应注意呼吸吐纳与动作的配合,训练强度以感觉舒适与否为准。

然而,由于传统导引术中某些动作不适合体弱者、患者习练[45],故而在传承、应用功法治疗疾病时,应注重在吸取古代导引动作精华的基础上,适应现代变化,改进某些导引动作,重新编排套路,健者患者兼顾,便于普及推广。功法训练通过调身、调心、调息在治疗SIS过程中体现了其独特的临床优势,但功法治疗SIS研究中,更多注重在临床中应用,对其原理的探讨较少,以个人判断为主,较少提及选择某套功法或功法中某一式的理由,因此在实际应用过程中缺乏指导性的原则。

2.5 推拿治疗 推拿主要通过手法作用于人体体表的特定部位,对机体产生影响[46]。《灵枢·本脏》中曰“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”,推拿手法作用于肩部以疏通肩部经络,行气活血,从而达到滑利关节、止痛的治疗目的。杨亚军[47]临床研究发现,单纯使用推拿疗法治疗SIS患者(总有效率为93.1%),疗效显著高于强的松龙注射治疗组(总有效率为71.3%),表明推拿治疗SIS具有良好的临床疗效,且安全性高,副作用小。张红娟等[48]则以手三阳经循行为导向行推拿手法,联合系统运动康复疗法治疗SIS患者,发现治疗后肩关节前屈、外展,以及内、外旋的活动度均有明显改善,可明显缓解患者的疼痛症状,使其更易于接受运动康复疗法,体现了推拿的优势。周可林等[49]采用振腹疗法对SIS患者神阙、关元予以持久、低频的振法,调节疏通腹部经络气血、补益肝肾、濡养筋骨,从内因治疗肩痹,对比传统推拿手法疗效更具优势。推拿手法能松解肩部软组织痉挛,调整生物力学异常,重视筋骨之间的平衡,临床疗效确切,患者接受度高。

2.6 综合疗法 目前,SIS有着多种治疗方法,但是仅仅采用一种效果不明显,在临床中通常使用综合治疗的方式,将各个方案组合起来,可以发挥多种疗法的协同作用,具有缩短治疗时间、提高临床疗效等优点。陆筱安[50]采用手法(拔伸压摇法)结合肌肉训练及运动模式训练治疗32例SIS患者,发现手法联合康复训练通过调整肩关节肌群肌力以及运动模式取得了显著临床疗效。陶晓冰等[51]研究发现葛根汤熏洗(药物组成:葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、当归、威灵仙、川芎、甘草、大枣、桃仁、红花)联合肩峰下滑囊封闭治疗早期SIS患者,能减少炎症因子渗出,促进炎症的吸收,相较于常规运用非甾体类抗炎药,具有局部吸收快、即时效果好等优点。综合疗法相较于单一疗法具有相辅相成、取长补短的特点,疗效上有明显优势。在临床治疗SIS中逐渐成为一种趋势,但如何制订最佳治疗方案,目前尚未达成共识。

3 结语

中医疗法是保守治疗SIS的重要组成部分,对每个患者进行辨证论治、辨经论治,施以不同的治疗方案,具有简便效廉的突出优势。现如今,中医治疗SIS的方法更加趋向于多种方法联合使用,且将传统中医疗法和现代医疗技术相结合以提高临床疗效的方式成为新的研究方向,但在临床研究中也存在一定的局限性。首先,现有临床研究中,对SIS的诊断及辨证分型无统一的标准,且较多关注短期疗效,通常缺乏对于远期疗效的分析比较,不利于进一步发展及推广;其次,中医药疗法治疗SIS的临床效果往往和医师本人的经验、习惯密切相关,缺乏客观科学的临床质量控制标准。最后,如何有效预防SIS的发生、发展,以及如何对患者进行健康宣教,引导患者进行正确锻炼,仍是当前亟待解决的问题。今后研究中,中医治疗SIS应当进一步发挥其整体观念、辨证论治的特色优势,延长观察时间,制定更加科学化、规范化、有效的临床治疗方案,使其价值得到充分发挥。