中医筋骨辨证理论研究与临床实践研究进展※

赵姿茗 马 静 葛 磊 张利泰

(中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心中西医结合康复科,河北 秦皇岛 066100)

中医“筋骨辨证”理论历史悠久,是现代正骨推拿治疗的四大原则之一。筋、骨共同属于中医“五体”(皮、肉、筋、骨、脉),与骨伤疾病关系紧密。在临床实践中只有对骨伤疾病的发病机制深入了解,明确筋伤与骨病在疾病发展各阶段中的主次矛盾,才能选择正确的手法治疗[1]。传统中医正骨手法在注重骨折复位的基础上,又不忽视理筋,将“筋骨辨证”应用于临床,对不同类型骨伤或同一骨伤不同病理阶段,分清主次,辨证施术,是推拿正骨学科发展的重点,也有利于在骨伤疾病的诊断、治疗、康复各阶段发挥更大的作用[2-4]。

近年来,随着临床急慢性筋骨病概念的提出,“筋骨辨证”理论和实践均得到发展,其“辨证”内容从筋与骨到筋、髓、节、骨不断丰富,“论治”手段也从推拿到中医外治以及内服中药不断扩大。现将近年来“筋骨辨证”理论创新与临床应用进展综述如下。

1 中医“筋骨辨证”理论研究

筋骨辨证是指通过触诊损伤的肌肉、筋膜、韧带等软组织,以中医基础理论为指导,结合现代医学解剖等,对病变部位、损伤性质、损害程度等进行辨证的方法。筋骨辨证主要的研究对象是筋与骨,人体皮肤、筋膜、肌肉、韧带、肌腱、腱鞘、神经、血管等软组织属于中医学“筋”的范畴,骨骼、骨架为中医学“骨”的范畴。

中医学早在先秦时期就有关于筋与骨关系的记载。《素问》中提到“宗筋主束骨而利机关也”“诸筋者,皆属于节”,说明了筋与骨不可分割、密切相关,骨骼刚硬有力,是支撑、维持躯体的总支架,筋性坚韧,经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用,是维系关节正常活动的基础,二者是一个有机整体,符合中医学整体观念。隋·巢元方最早提出筋骨辨证,在《诸病源候论》中记载:“夫金疮始伤之时,半伤其筋,荣卫不通,其疮虽愈合,后仍令痹不仁也。”强调忽略筋伤,只治金疮,会造成“痹不仁”,表明筋骨相互关联、相互影响,在保持人体整体平衡状态中具有重要作用。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》中提出筋伤会引起四肢骨骼肌肉活动障碍。清·吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中总结前人经验,发展了筋骨辨证学术思想,并且提出“筋骨并重”,奠定了筋骨辨证的理论基础。尚天裕教授将古今经验相融合,正式提出“筋骨并重”“动静结合”“内外兼治”“医患合作”治疗原则,至此“筋骨并重”理论在骨伤治疗领域中广泛应用[5]。现代医家发展前人认识,在此基础上又明确提出了“筋骨肉并重”的学术观点,认为在骨伤科疾病的临床诊疗中,既要重视骨骼关节,又要注重局部软组织的病变,进行针对性的整体治疗,强调筋肉防治与筋骨治疗同时进行[6-7]。

钟雯等[8]在正骨推拿治疗中继承并发扬了“筋骨辨证”理论,认为治疗前应明确骨伤病理进展过程,了解损伤组织解剖结构,遵循“轻-重-轻”的操作顺序,骨折和脱位时采用正骨手法,以恢复骨与关节的正常解剖位置;急、慢性软组织损伤造成的肌肉痉挛疼痛可采用理筋手法,避免加重病情,从而达到真正的“筋骨并重”,同时提出将现代医学手段融入到“筋骨并重、辨病诊治”,辨证施术,同时从整体协调筋、骨与脏腑、经络、气血的关系,结合中药、针灸等内外兼治。针对慢性筋骨病筋骨辨证论治中筋与骨先后治疗的分歧,赵明宇等[9]提出应当以骨为先、以静制动的原则,动与静二者辩证统一,在生理状态下,筋骨的形态、结构、功能处于动态平衡;病理状态下,二者相互影响,相互制约,即“骨错缝,筋出槽”。在慢性筋骨病诊疗中,强调以骨为先、以静制动的同时,遵循整体与局部辨证、功能和结构相统一的原则;在慢性筋骨病的康复过程中,强调养护,注重动静结合及适度原则。根据“筋滞骨错”理论,赵明宇等[10]认为慢性筋骨病大多本虚标实,在诊疗过程中,最终目的是治本,首要目标是治标,将机体内外变化立体化,更加准确地把握疾病发病趋势及走向,提出内外兼治、标本论治的慢性筋骨病辨证论治学术观点,即内治治标、内治治本、外治治标、外治治本辨证论治思想,进一步丰富了“筋骨辨证”理论,为辨证诊疗慢性筋骨病提供新思路。林定坤教授将中医筋骨失衡思想与现代解剖学相结合,创立新的“筋骨辨证”理论,包含“筋、节、髓、骨”四个要素,根据筋伤、节错、髓伤、骨病的辨证分型,提出相应的理筋、调节、护髓、治骨的治疗原则,同时采用手法、手术、中药内服等内外结合的治法,创新发展了传统筋骨辨证、筋骨并重理论,为中医慢性筋骨病的临床诊疗奠定了理论基础和规范路径[11]。李晓锋等[12]总结施杞教授经验,基于中医学整体观念和辨证论治,施杞提出诊治慢性筋骨病时以八纲辨证为基础,运用“诊疗三看”即“看清患者,洞悉病因”“看懂病情,精准辨证”“看出门道,精准调治”,与“三点辨证”即“靶点”“围靶点”和“整体证候特点”,在诊断和治疗过程中要洞悉病因,进行精准辨证、精准调治。元唯安等[13]认为急性筋骨损伤时,治当筋骨并重;慢性筋骨伤病起病缓慢、易迁延反复,治疗原则当筋主骨从。肝主筋,属木,肾主骨,属水,正常生理状态下,筋与骨的关系是“筋主骨从”“骨正筋柔,气血以流”。慢性筋骨病损通常局部筋骨损伤与整体脏腑功能失调同时存在,遵循“筋主骨从”的观念进行诊断与治疗,有助于提高临床疗效。

2 中医“筋骨辨证”临床实践

中医筋骨辨证是在历代医家长期的实践与摸索过程中逐渐形成的独立系统,并不断完善和创新发展,并指导着临床实践。丰雪飞等[14]基于筋骨辨证理论,以“一线三层”为基础(一线为张力平衡线,三层为人体的浅表层、中间层、深体层),通过对肢体偏瘫患者张力平衡线触诊,针刺浅表层的褶皱,形成牵拉力,使皮肤褶皱改善或平坦,采用斜刺或围刺中间层的条索、结节,同时配合相应关节的活动,使紧张挛缩的肌纤维能量再灌注,加快肢体功能恢复。针对骨关节异常,对张力异常的肌肉、筋膜进行推拿放松,根据张力平衡线采用定点局部点按治疗,并针对性拉伸,通过点-线-面,将中医胃经、膀胱经与现代结构相互结合,为临床治疗肢体偏瘫类疾病造成的局部功能障碍和康复训练提供新思路。巩固等[15]以筋骨辨证理论为指导,在治疗肩周炎时利用筋骨镜像运动原理,针刺反阿是穴点,运用点、线、面的整体观念创新了筋骨辨证理论的分阶段治疗,后期与功能锻炼相结合,显著缓解了患者疼痛。郑允彬等[16]将中医学“整体观念”与筋骨辨证结合,提出膝骨关节炎的治疗要筋骨同治,尤重在筋,在处理膝关节骨性退变的同时,还要治疗附着在膝关节的软组织,通过理筋、推拿手法、针刀、导引等方法,强筋壮骨,疏通经络,以平衡膝关节周围力量。栾继耀等[17]提出颈椎病的病理基础为“筋骨失衡”,存在“筋伤为先、节错随之、髓伤即重、骨病为后”的病理特点,从筋骨辨证的角度对颈椎病治疗和养护。其中,筋伤的主要治疗方法是理筋手法、针刺及药物治疗,日常养护注意坐姿、防寒、保健枕、导引练功等;节错的主要治疗为调节手法、针刺及药物,日常养护应注意防寒保暖、量身配枕、调整坐姿;髓伤通过护髓手法、灸法和药物等治疗,日常养护是佩戴颈托;骨病主要采用通络手法、艾灸及药物治疗,日常养护在做好防寒保暖、量身配枕等的同时应养骨强骨。师瑞华指出临床诊治腰椎后关节错缝时,辨别关节错缝与软组织痉挛先后是关键,在治疗上采取师氏理筋法及师氏腰椎定位扳法[18]。林定坤教授认为,肱骨外上髁炎是因肘臂筋骨劳伤所致,属于中医学肘部筋伤,运用筋骨辨证,以手法平衡筋骨,并与“调和气血”“并除兼邪”相结合,运用“病机三因”理论治疗临床疗效颇佳[19]。于天源教授遵循以伤科辨证为主的原则,通过对颈椎病患者筋骨、气血、阴阳、经络四方面的辨证,确定松筋、通经、助动、整复、宣散的治疗原则,推拿手法为按揉松筋、点穴经、摇法助动、扳法复位、擦法宣散,辨证的关键在于“筋伤”与“骨伤”,采取相应的治疗原则为“松筋”和“整复”[20]。林东等[21]将“筋骨并重”理论运用到骶髂关节错位的诊断和治疗。骶髂关节错位的主要症状为“筋骨同病”,诊断上需进行“筋骨评估”,治疗时应“筋骨并重”,在柔筋、理筋的同时,还需将骶髂关节错位“推之而复位”,达到“筋骨平衡”,以整复手法治疗效果立竿见影。郭光昕等[22]特别强调以筋骨辨证理论为指导,进行“筋骨评估”,要手与心合,通过对比治疗前后损伤部位的变化情况,能够准确判断愈后。苏志涛等[23]认为膝骨关节炎患者属“筋骨同病”,以“筋骨并重”为原则,将“理筋”“整骨”两种手法互相配合,达到理顺筋络、松解粘连、通利关节的效果,从而能有效改善症状,重建膝关节力线,延缓膝关节退变,在此基础上辨证配合中药内服、针灸治疗,优势突出。吴晓翔等[24]从“筋骨平衡,以筋为先”理论出发,强调在推拿治疗肩峰下撞击综合征中“以筋为先”的重要作用,并提倡患者自我运动康复锻炼,有针对性的强化肌肉力量,这对于降低“筋出槽,骨错缝”的发生风险,维持肩部“筋骨平衡”状态具有十分重要的意义,同时还指出通过全面评估与纠正人体整体的“筋骨失衡”能够达到更好的疗效。

3 小结与展望

慢性筋骨病的发病具有“一大五多五高”的特征[25],即危害性大,患者多、病因多、病种多、合并症多、治法多,发病率高、致残率高、复发率高、手术率高、医疗费用高,是临床需要攻克的重要课题。筋骨辨证经过历代医家不断实践和总结,“辨证”内容越加突显整体观念,从筋与骨到筋、髓、节、骨不断丰富,“论治”手段也从推拿到针灸、导引及中药内服不断增多,并注重结合功能锻炼,越来越注重标本兼治。

“筋骨辨证”理论研究呈现两种趋势,第一,进一步丰富筋骨辨证内涵成为热点。筋骨病变可以导致动、静力学平衡失调,引起各种慢性疼痛,如不及时修复失衡或损伤,进一步将由外及内,累及全身,导致气血失调、脏腑经络损伤[26]。因此慢性筋骨病在筋骨失衡的基础上,通常会伴有气血运行不畅、邪气积聚,临床从以筋骨辨证为主,逐步发展为“三因”辨证体系、八纲辨证。辨证论治是中医学的特色和精髓,筋骨辨证是推拿辨证体系中应用最广泛的辨证方法之一[27],适用于各类急慢性筋骨疾病,治疗时根据筋、骨病变部位,筋聚、筋凝、筋乱、骨乱等病性进行辨证而选取相应的手法,才能达到满意的疗效。在此基础上,更多的医家将八纲辨证融入到筋骨辨证之中。八纲辨证是各种辨证方法的总纲[28],通过分析患者阴阳、表里、寒热、虚实状态,将八纲辨证运用到急慢性筋骨病中,将辨病与辨证相结合,使辨证方法更加全面、精准,采取中药内服、针灸、导引等多种治疗手段内外兼治,提倡“治养一体化”,才能更加充分显示“筋骨辨证”的优势,进一步扩宽治疗思路。对慢性筋骨病进行早期干预,防止疾病的加重,指导疾病治疗,将成为新的趋势。第二,实现筋骨辨证现代化成为趋势。随着现代科技和医学的进步,现代诊疗技术发展日新月异,在中医辨证中的应用研究日益广泛。中医治疗的特色在于辨证论治,辨证论治的核心又依赖于四诊合参,在四诊资料收集过程中难免受医生主观因素的影响。因此,中医筋骨辨证的理念也需要守正创新,将现代检查手段应用到筋骨辨证中,为其提供客观化的参考数据,为四诊合参提供全面的补充,有助于精确辨证、精准施治。肌骨超声[29]因其在软组织损伤诊断中可视化程度较高,对中医辨证分型有一定的客观指导意义。红外热成像技术[30]能够准确判定筋伤的寒证与热证,是辨证施治的一个客观指标,可广泛应用于急慢性筋伤的辨证、诊断、评估、治疗等。中医经络检测仪[31]为传统中医的现代检测设备,为临床辨证施治、疾病转归提供了新视角和客观参考依据。越来越多的现代检测手段为急慢性筋骨疾病的诊断、治疗、评估提供了客观化的参考依据,打破依赖传统的“手摸心会”筋骨触诊方法,将主观诊查和客观指标有机结合,具有直接、便捷的特点,将会推动筋骨辨证的现代化发展。