超声诊断在嗓音疾病中的应用新进展

吕 毅，董周威，王晶波

哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150020

超声是一种安全、有效、费用低、无辐射、可反复检查的影像学检查方法，超声检测及治疗技术的应用已经渗透到临床各个领域，包括外周神经阻滞、动静脉穿刺、硬膜外穿刺等，许多麻醉科医生应用超声进行困难气道的评估［1］。近几年，随着超声技术的不断发展，超声仪器的性能有了大幅度提升，尤其是在分辨率及穿透力方面进步非常明显，为超声应用于嗓音疾病的诊断及治疗提供了硬件基础。近年来，将超声应用于嗓音疾病的相关研究逐渐增多，为临床医生提供了一种应用于嗓音疾病的诊断和治疗的新方式。本文就超声操作技术应用于嗓音疾病方面的临床研究进展进行阐述，并对其应用前景进行展望。

1 超声的检测方法

1.1 经皮超声检测

自从1989 年Miles［2］报道可以使用超声观察声带的运动以来，超声在咽喉部的应用潜力开始受到关注，但是由于超声穿过甲状软骨时会出现衰减的现象，相关研究进展缓慢。近几年来，由于超声硬件设备的不断更新，超声的穿透力明显提高，高频超声应用于嗓音疾病的诊断重新受到临床医生的重视。目前大部分学者选用将浅表超声探头置于颈前部皮肤表面对咽喉部的进行扫描检查，被检者多采取仰卧位，颈部处于拉伸位状态，头略后仰，对于一些特殊患者，为保证颈部暴露充血，可酌情根据患者颈部条件，将肩部适当垫高［3］。咽喉部使用超声探头的频率目前尚没有统一的标准，为一个范围区间。Adeel 等［4］采用的探头频率为7.5～14.0 MHz，邹文等［5］采用的频率为7.5～10.0 MHz， 刘艳君等［6］采用的频率为5～12 MHz，出现这种不同主要与研究者使用的设备有关。超声的穿透性与频率有关，在喉部检查中，因甲状软骨钙化的影响，不适合选择频率较高的超声设备。操作范围上至舌骨水平，下至环状软骨下缘，上下滑动探头，再沿两侧斜向或纵向调整探头的方向和位置，以获得更好的咽喉部结构图像，如果想观察双侧声带的运动和杓状软骨的活动度，可嘱患者缓慢深呼吸以后，发长“依”音。部分学者还利用超分析发音时舌的运动模式，探头的位置主要位于颌下区进行横切及纵切［7］。

1.2 超声内窥镜

为了更加深入地进行咽喉部的检查，市场上出现了可弯曲、更细、更小的高清探头，将这种微型探头导入咽喉部，可获得咽喉腔内360°全方位的扫描。这种内镜式超声避免了经皮超声检查时甲状软骨钙化导致的图像受干扰的问题，并且可以直接放置于病变局部，很容易判断肿物的性质及侵犯的范围，为手术方式的选择及手术范围的确定提供科学依据［8］。但内窥镜式高清超声，需在全麻支撑喉镜下进行检查，费用较高，患者需住院进行检查。

2 超声对嗓音相关解剖结构的研究

想要提高超声对咽喉部相关疾病的诊断率，正确认识咽喉部相关结构是基础，很多学者对咽喉部的结构的超声成像进行了系统的研究。韦勇锋等［9］专门针对喉返神经的超声成像进行了研究，为确定诊断声带麻痹的病因提供了临床依据。王丽梅等［10］对儿童喉部解剖进行了系统研究，由于甲状软骨在儿童尚未发生骨化，认为超声对儿童喉部各个结构显示良好。武静芳等［11］还对成人喉部结构在超声下的显示率进行了系统的评价，其中声带的超声图像显示率仅为71.0%，室带的显示率高于声带，可以达到87.0%；而梨状隐窝显示率为99.0%，喉部的主要支架结构甲状软骨、会厌软骨、环状软骨以及环甲膜和会厌前间隙在超声下显示率非常高，可以达到100.0%。程昀等［12］也进行了相似的研究，将不同性别患者进行了分组研究，杓状软骨男性超声成像显示率为63.3%、女性为93.3%；环状软骨男性超声成像显示率为60.0%，女性为96.7%；甲状软骨超声成像显示率为96.7%，女性为100.0%；喉部的重要结构声带男性超声成像显示率为70.0%，女性为93.3%；室带男性超声成像显示率为83.3%，女性为96.7%；梨状窝显示率最高，可达到100.0%。以上研究均显示超声对成年女性咽喉相关结构显示优于男性，也就是超声在诊断女性相关的嗓音疾病方面更有优势。

3 超声诊断嗓音疾病

3.1 超声诊断喉部良性疾病

喉部的良性病变最常见为声带息肉、声带小结、声带囊肿和喉乳头状瘤等，在超声成像方面各有特点。Matsuzuka 等［13］对喉部的良性病变进行研究，认为超声不但可以测量喉部病变的大小、位置、内部的血流变化，还可以用于声带良性病变的鉴别诊断，对声带息肉的类型进行进一步的划分。邹文等［5］专门针对声带息肉的超声成像进行了研究，将超声成像结果与病理结果进行了对比分析，认为超声成像对声带息肉诊断的准确率为85.00%，灵敏度为90.10%，对于一些不能耐受喉镜检查或喉镜检查有禁忌症的患者，可以考虑进行喉部超声检查，以避免漏诊。王宁等［14］认为超声对喉部测量与咽喉部CT 检查有良好的一致性，因而在喉部良恶性疾病的诊断中具有重要的指导意义。

3.2 超声诊断喉部恶性肿瘤

喉部的恶性肿瘤发病率较高，如果能早期发现肿瘤，确定肿瘤的大小，范围以及是否有转移，对治疗方案的选择尤为重要。喉镜虽然可以良好地显示肿瘤的表面形态，但是无法测量肿瘤的深度。顾玉江等［15］对将超声诊断结果与病理结果进行对比，超声检查喉癌的准确率为76.00%，敏感性为89.47%，因此彩色多普勒超声诊断喉癌具有较高的准确性和敏感性，临床效果显著。并且超声可以判断测量喉癌的大小、判断喉癌的类型、病变的深度、声带的运动，以及会厌前间隙、前联合和软骨的侵犯程度，有利于术前准确的分期。下咽部由于位置隐蔽，早期的下咽癌经常被漏诊，陈东彦［16］认为超声诊断下咽癌及淋巴结转移特异性和敏感性均较高，优于喉增强CT，减少患者的辐射和医疗费用。李文伦等［17］对超声检查喉癌并分期进行统计，超声的准确率分别为：T1期77.80%，T2 期94.20%，T3 和T4 期100.00%，能发现直径为1.5 cm 的小肿瘤，对喉癌TNM 分期诊断的准确性高于电子喉镜。同时超声检查可以判断淋巴结转移的范围，与颈部大血管的关系，对喉癌治疗方案的选择具有指导意义［18］。

3.3 超声诊断其他嗓音疾病

嗓音相关疾病除了喉部的占位性病变以外，还有很多其他疾病，目前超声诊断研究主要集中在声带麻痹的研究。1986 年，韦勇锋［9］对喉返神经的超声成像进行了细致的研究，为声带麻痹的病因诊断提供了一种更加便捷、准确的诊断方法。赵汉学等［19］探讨了超声用于声带麻痹诊断的价值，认为超声可借助观察杓状软骨的运动来判断声带麻痹。王丽梅等［20］对儿童声带麻痹进行了探讨，由于儿童甲状软骨尚未骨化，且喉镜检查很难配合，超声作为一种快捷、无创的诊断方法，可作为儿童声带麻痹诊断的首选检查方法。近几年，甲状软骨钙化在嗓音疾病中的影响越来越受到人们的关注，甲状软骨的弹性下降，影响喉部局部的关节活动受限、喉部肌肉紧张，引起牵扯感、甚至声音嘶哑等症状的出现，超声在诊断甲状软骨钙化方面具有绝对优势［21］。

4 超声在疾病治疗中的应用

随着嗓音医学的发展，许多学者将超声应用于嗓音疾病的治疗。对于单侧声带麻痹的患者，声带或声门旁间隙脂肪填充为主要的治疗方法。应用超声引导下经皮声带注射，不受解剖限制，安全可行，注射位置精准［22］。侯倩等［23］应用超声进行嗓音变调手术相关结构的测量及术后患者的随访，结果显示环甲膜在超声下的显示率为100%，因此对于一些因为肥胖或其它原因无法触诊环甲膜的患者，超声可以用于引导环甲穿刺、气管切开和气管插管。

5 超声对嗓音相关参数的测量

目前嗓音评估主要分为两个方面：主观评估和客观评估。在客观评估方面主要借助于频闪喉镜和一些嗓音相关的软件对患者的发声质量、音频、音强、音质和共振峰等相关参数的测量。超声作为一种客观的检查手段，利用数据检测的分析手段对主要的发声相关肌肉和结构进行细致深人的研究，具有很大的优势，可以弥补喉镜下不能进行精细定量测量的不足。李苗［1］应用超声测量上气道解剖参数预测困难气道，包括测量皮肤至舌骨、会厌和前联合的距离、舌体的宽度和厚度对喉镜暴露困难，气管插管困难的预测，这些测量参数同样可以应用于发声器官的测量与评估，对声部的划分具有指导意义。李玉洁［24］在超声下测量声带的振动速度，李强等［25］使用超声检查技术评价声带运动度，认为声带的运动平均幅度均≥2 mm。夏春霞等［26］对应用高频超声观察正常成人声门旁间隙的显示情况，并测量其正常厚度。刘劲荣等［27］利用超声检测汉语普通话中单元音的S2—S3 阶段声带形态及其运动方式，从发声生理空间分布、发音数据分析、发音音系学考察等不同角度进行分析，为今后使用超声波处理和分析声带数据提供了可能，为超声在发音评估中的测量提供了新的方向。

6 超声应用于嗓音疾病的展望

目前嗓音疾病的功能检查主要包括电子或纤维喉镜、动态喉镜、咽喉CT、咽喉磁共振成像等。其中，电子喉镜是确诊喉部疾病的最常用的检查方法，同时可直接观察声带运动情况，但是有一定的局限性，由于术前需咽喉局部外用麻醉药物，对于麻醉药物过敏的患者无法进行检查；喉镜为侵入性检查，存在一定的风险，部分患者还会出现喉痉挛，甚至休克的可能；对于大部分儿童和身体状态欠佳的老人，很难配合检查；喉镜下无法显示咽喉部肿物的侵润深度，无法发现粘膜下病变的存在。咽喉CT 和磁共振等影像学检查能够清晰显示咽喉部的组织结构，但不能观察声带的运动。因此，超声检查做为一种安全、无风险且费用低的检查，得到国内外学者的青睐。目前超声应用于嗓音疾病的检查有以下几个问题：由于甲状软骨钙化的影响，部分患者经皮行超声检查时严重影响成像效果；为了增加超声的穿透力，部分学者使用频率较低的探头进行操作，对于咽喉部一些微细的结构，难以鉴别［28］；超声内窥镜的不受甲状软骨钙化的影响，且可以直接放置病变局部进行检查，但目前仍需全身麻醉支撑喉镜下检查，患者花费较高，痛苦较大，随着超声仪器设备的不断发展，电子喉镜合并超声内镜检查将成为可能。在超声检查中，避开喉软骨对超声影像的影响，用超声探头探查喉腔内结构和病变是今后临床医师主要的研究的方向。超声在嗓音疾病中的应用，不仅限于观察咽喉部结构及其病变，根据超声下不同影像表现进行疾病的诊断，还需要对发音器官进行评估，包括声带长度和振动幅度的测量、咽喉腔体内不同平面的测量、舌的大小和运动的测量，以及不同发音条件下，咽喉部发音器官的变化的测量。如何建立统规范的检查方法，统一检查的标准，找出超声下嗓音疾病诊断的金标准，也是今后研究的主要内容，有待于耳鼻喉科医师、嗓音医生和超声科医生的共同努力，推动嗓音医学的发展。

综上所述，超声作为一种安全、有效、费用低、无辐射、可反复检查的影像学检查方法，弥补了咽喉部CT、磁共振等检查的不足，不但能清楚地显示咽喉部的结构，为嗓音疾病的诊断提供可靠的影像学信息，还可以对相关结构进行准确的测量，满足嗓音医学的研究要求，有望成为嗓音疾病的常规检查方法。