双重血浆分子吸附系统在酒精性肝衰竭患者治疗中的应用观察

冯 霞，吴成胜，陈松兰，张维福，卢 丹，孙清琳，郭 强

(山东第一医科大学第二附属医院肝病中心，山东 泰安 271000)

酒精性肝衰竭(Alcoholic hepatic failure)是肝衰竭的一种[1]，预后取决于肝细胞坏死程度和再生能力之间的平衡，临床治疗尚无特异有效的治疗手段，强调综合治疗，包括内科基础治疗、人工肝支持系统治疗和肝脏移植治疗三方面。双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)是一种组合型人工肝治疗模式，在血浆分离后去除血浆中部分胆红素，而后经血液灌流器处理后血浆再次回输至患者体内，从而改善患者肝功能[2],阻止肝损害的恶性循环[3],对DPMAS操作把控，总结管控要点，患者预后良好。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年5月-2022年1月接受DPMAS治疗的酒精性肝衰竭患者56例，男性41例(占85.71 %),女性15例(占14.29 %)，年龄35～68岁，平均年龄为(49.50±10.02)岁。本研究获得山东第一医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

纳入标准：①符合《酒精性肝病防治指南》及《肝衰竭诊治指南》中定义的酒精性肝衰竭诊断(包括亚急性或慢性肝衰竭)[1，4]，临床资料完整；②患者及家属同意接受DPMAS治疗；③符合人工肝治疗适应证。

排除标准：①病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等除酒精型肝炎以外的肝炎进展导致的肝衰竭[5]；②合并严重脑、肾、肺等其他严重疾病；③存在严重免疫抑制；④依从性差或拒绝合作。

1.2治疗

1.2.1DPMAS治疗前加强管控 基础护理：按照标准做好五大风险评估和治疗前评估。五大风险评估包括：跌倒、压力性损伤、静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism,VTE)、非计划拔管和疼痛，对患者高危因素做好预防性保护措施，如压疮高危患者给予使用气垫床等，跌倒、坠床高危患者为其立起床档等，并对患者和家属进行指导和健康教育；治疗前评估包括：给予患者心电监护、血氧饱和度监测，测量患者生命体征，遵医嘱抽取血标本，如血型、交叉配血试验、血常规、肝功、肾功、凝血分析、无机离子、血氨等，必要时行心电图检查。

心理教育：医护人员主动了解患者及家属的期盼，讲解DPMAS治疗的目的、意义、操作过程，告知可能出现的风险、不良后果，患者及家属对最终结果有所预期和心理准备；同时将科室之前的一些成功案例分享给患者及家属，增强患者和家属对医护人员的信任感，增强患者战胜疾病的信心。

操作前饮食、生活指导：指导患者进易消化、流质饮食，操作前排空膀胱。

治疗室准备：选用血液净化机(珠海健帆生物科技集团股份有限公司生产，DX-10)、透析型一次性使用血液回路导管(珠海健帆生物科技集团股份有限公司生产，BLS-701K-ZY10)、血浆分离器(意大利贝尔克公司生产，MPS05)、一次性使用血浆胆红素吸附器(珠海健帆生物科技集团股份有限公司生产，BS330)、一次性使用血液灌流器(珠海健帆生物科技集团股份有限公司生产，HA330-II)等，以及其他所需无菌物品，检查机器是否处于备用状态。

股静脉穿刺：在B超引导下进行股静脉穿刺，留置中心静脉双腔导管，全部操作符合无菌操作。

1.2.2DPMAS治疗中进行管控 上机操作：严格执行无菌操作，设置各参数值，血流泵速100 mL/min，血浆分浆泵速25～30 mL/min，连接静脉端和动脉端接口，拧紧防止血液外漏，固定连接管路，防止脱落。熟知各项报警识别并能及时有效处理，治疗时间持续1.5～2 h。

检测压力:查看压力是否在正常范围，并及时处理各种报警，同时观察管路是否有凝集现象，为防止治疗过程中凝血，操作开始在动脉导管端注射入低分子肝素钙5 000 U，每隔30～60 min生理盐水冲管一次，防止管路凝血。

监测血压：治疗开始阶段密切关注患者的血压情况，根据血压适当调整血流泵速，防止患者出现血压过低而致休克[6]。

病情观察 ：对于清醒患者要询问患者操作中有无不适，如憋闷、呼吸困难、烦躁、发热、畏寒等状况。观察导管部位有无渗血、血肿等，发现异常及时告知医生并迅速处理，遵照医嘱使用抗过敏药物等。并将所有操作过程记录在血液净化记录单中。

1.2.3DPMAS治疗后管控 下机前标本留取：再次抽取管路中的静脉血(为减少患者反复穿刺，避免疼痛)复查肝功、无机离子、凝血酶原等指标，送检。

治疗结束，分离管路：两组0.9 %氯化钠注射液20 mL分别对中心静脉导管置管处动脉端与静脉端冲管，再抽吸肝素钠1mL加入生理盐水1mL分别进行正压封管，接正压接头或肝素帽，无菌纱布覆盖。每间隔24 h进行冲、封管一次。每次冲、封管前先抽吸，检查中心静脉导管端是否有血栓，一旦发现血栓及时祛除，防止血栓进入体内。

下机:透析型一次性使用血液回路导管在下机后严格执行医疗废物处理规定，分类处理，血液净化机机器消毒维护备用。

1.3观察指标 分别监测DPMAS首次治疗前、治疗3次结束后实验室指标，包括丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase ,AST)、谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP)、总胆红素(total bilirubin ,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)、凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)。

2 结果

2.1患者转归情况 56例酒精性肝衰竭患者行双重血浆分子吸附后，53例好转出院(94.64 %)，2例死亡(3.57 %)，1例因经济压力放弃治疗，自动出院。

2.2DPMAS首次治疗前、治疗3次结束后患者各项监测指标对比 首次治疗前、治疗3次结束后患者各项指标对比，差异有统计学意义。见表1。

表1 DPMAS首次治疗前、治疗3次结束后患者各项监测指标对比

2.3并发症情况 14例患者在DPMAS治疗过程中出现25次并发症，见表2。2例死亡患者发生并发症8次，第1例死亡患者出现电解质失衡2次、细菌性腹膜炎1次、口腔真菌感染1次、肺部真菌感染1次，第2例死亡患者出现电解质失衡1次、细菌性腹膜炎1次、肺部真菌感染1次；余12例患者分别出现1～2种并发症共计17次：电解质失衡5次、细菌性腹膜炎4次、低血糖4次、口腔真菌感染2次、肺部真菌感染1次、过敏性肺水肿1次，见表3。

表2 14例患者出现25次并发症情况构成比

表3 12例患者发生并发症具体情况

3 讨论

肝衰竭为受多种因素影响，造成严重肝脏损害，肝脏的合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1,7]。病情进展快，死亡率高[8]。国内的肝衰竭患者大多是因病毒性肝炎导致，但随着我国经济的迅猛发展和物质水平的不断提高，酒精性肝病的发病率也在逐年上升,酒精性肝病患者如果认识不到酒精对肝脏的危害，不能够有效戒酒，肝功能就会持续被损害，长年累积最终发展为酒精性肝衰竭[2]。目前有效的治疗手段很多，但最有效的治疗手段是肝移植，我国目前国情下，肝源较少，肝移植及后期免疫抑制剂的花费高，患者的经济压力巨大，大多数患者无法实现。

DPMAS是非生物型人工肝的一种类型，可维持内环境稳定，清除代谢产物、炎性介质和有害的细胞因子，改善肝细胞的功能，为肝衰竭患者的康复开辟了新的途径[9,10]，逐渐在治疗肝衰竭中起到日趋显著的作用[11]。

本研究发现:患者首次治疗前、治疗3次后患者肝功能各项指标对比均改善，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)，总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)等明显降低(均P<0.001)、凝血酶原活动度(PTA)升高(P<0.001)，经分析差异有统计学意义，这与焦月琴[12]、董勤[13]等的研究结果一致。

肝衰竭患者机体抵抗力较差，感染成为其常见的并发症[14]，一旦出现细菌或病毒的感染均可严重威胁患者生命[15]。有报道显示[16]：在DPMAS治疗期间，患者也会出现各种并发症。本研究发现：在DPMAS治疗期间，14例患者出现25次并发症，电解质失衡并发症占比最多(32 %)、其次细菌性腹膜炎(24 %)、低血糖(16 %)、口腔真菌感染(12 %)、肺部真菌感染(12 %)、过敏性肺水肿(4 %)，其中2例死亡患者发生并发症8次，第1例死亡患者出现电解质失衡2次、细菌性腹膜炎1次、口腔真菌感染1次、肺部真菌感染1次；第2例死亡患者出现电解质失衡1次、细菌性腹膜炎1次、肺部真菌感染1次。反复出现并发症的患者提示预后不良[17]。患者住院期间，尤其是导管维护过程中，把控DPMAS前、中、后各环节，严格执行无菌操作，严密监测患者生命体征和病情变化，及时发现DPMAS使用过程中出现的并发症，并做到有效解决，提高酒精肝衰竭患者的好转率。

本研究结果表明：56例酒精性肝衰竭患者经DPMAS治疗，53例好转出院(94.64 %)，2例死亡(3.57 %)，1例因经济压力放弃治疗，自动出院。治疗有效率高于荣江成等的结果[5]。可能与在DPMAS治疗前、中、后各个环节的把控有关，及时、尽早发现DPMAS治疗过程中可能出现的并发症，并加以预防、解决,有效提高DPMAS的治疗效果。因此，对于酒精性肝衰竭患者，并发症是可预见的，一旦发现，提前干预，可明显降低病死率[11]，

本研究存在局限性，样本量较小，未进行多中心、大样本研究，在DPMAS操作中还有待更精准、更精细，有效避免并发症的出现等情况有待进一步探讨。