张水馨,张智科,金明
中日友好医院,北京 100029
干眼症是指泪液质、量异常或流体动力学异常造成的泪膜不稳定和眼表损害的一类疾病,会导致患者出现视功能障碍及眼部不适等症状。干眼症的主要特征在于泪膜稳态丧失,并伴有眼部不适症状,其中泪膜不稳定和高渗、眼表炎症和损伤以及神经感觉异常是主要病理表现[1]。干眼症属中医学“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯症”“神气枯瘁”等范畴[2]。在《中华医典》中输入相关名词检索,最终检索结果为“白涩症”3处、“干涩昏花”10处、“神水将枯”15处、“神奇枯瘁”1处、“目干涩”30处、“目干”94处、“目涩”458处,并对检索名词的古籍条文,进行中医病名演变、病因病机及治法方面归纳总结。
《诸病源候论·目涩候》[3]记载:“液竭者,则目涩……令泣下而数欠,泣竭则目涩。”宋元时期以后,开始出现“目涩痛”“目干涩”“目干涩痛”等记载,说明古代医家在“目涩”的基础上对眼科疾病的认识不断深入,且将目干、目痛等症状也逐步纳入研究。这也符合现代医学干眼症的常见表现:双眼自觉干涩感、疼痛感、异物感等。
傅仁宇《审视瑶函》[4]首次提出“白涩症”,文中指出:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦,此症南人俗呼白眼,其病不肿不赤,只是涩痛。”关于“白眼”的检索共计304处,但其所述之意,主要为《黄帝内经》[5]中:“气之精为白眼”“白眼血脉在表法于阳”。文中并未找到关于“白眼”又是指白涩症、眼干涩的描述,由此推断 “白眼”应是指白睛,并非等同于“白涩症”。关于“白涩症”的描述又指出:“乃气分隐伏之火,脾肺络湿热,秋天多患此,欲称稻芒赤目者。”秋主燥,说明该病与季节发病有一定关联性。现代医学发现,干眼症多发生在春秋干燥季节,与环境、季节因素密切相关。
明清时期,《证治准绳》[6]《金匮启钥(眼科)》均提到了“干涩昏花”与“神水将枯”,其中“干涩昏花”指“目自觉干涩不爽利,而视物昏花”;“神水将枯”是指“视珠外神水干涩而不莹润”。《张氏医通》[7]中也提到了“神水将枯”,均相当于现代医学的干眼症。在《金匮启钥(眼科)》中,独立设有章节“神水将枯论”,并对该病有详细的论述:“神水将枯者,谓视珠外神水干涩而不莹润也,最不易识,虽欲言而不能妙其状,此乃火郁蒸于膏泽,故精液不清,而珠不莹润,汁将内竭,虽有淫泪盈珠,亦不润泽,视病气色,干涩如蜒蝣唾涎之光。”文中提到了眼珠不莹润外,亦有淫泪莹珠。《说文解字》中“淫”指过多、浸渍,此处淫泪莹珠,应指泪流过多,观其色并不润泽,其光如蜒蝣之唾涎。蜒蝣即蛞蝓,俗称鼻涕虫,故该病不易辨识。“神气枯瘁”仅见1处,出自《目经大成》[8],文中记载:“此症轮廓无伤,但视而昏花,开闭则干涩异常……风轮内外,气象渐变枯败如死人,故曰神气枯瘁。”此为真脏衰,耗损膏液。
2.1 风热犯目《圣济总录·五脏风热眼》[9]中提到:“治肝热,目干涩昏痛。治肝肾风气久积,客于目不散,目干涩痛。治心肺风热,目干涩痛痒。”在《普济方·卷八十一》[10]中记载:“治风热乘虚抟于精气,令目干。”均强调了风热之邪客于眼目,可引起目干。
2.2 脾肺湿热明代《审视瑶函·白痛》[4]中谓:“乃气分隐伏之火,脾肺络湿热,秋天多患此。”湿热之邪伏隐于脾、肺两经,阻碍津液散布,不能上承于目,目失所养,导致本病[11]。
2.3 阴亏液竭《诸病源候论·目涩候》[3]云:“液竭者,则目涩”“令泣下而数欠,泣竭。”《中医辞典》记载:“血虚阴亏,可致目干涩、夜盲。”《顾松园医镜·卷十一》[12]云:“头晕眼花,两目干涩,肝伤血少之本病也。”诸多医家均认为,本病与阴血亏虚的关系密切。肝开窍于目,泪为肝之液,肝阴不足是干眼症发病的基础。因此,各种原因导致的肝血亏虚,不能上濡于目,均可出现眼干涩、视物模糊、双眼疲劳等症状[13]。《审视瑶函·卷五》[4]中记载:“因劳瞻竭视,过虑多思,酒恣燥之人,不忌房室,致伤神水。”说明不良的生活习惯与长时间用眼,可导致神水耗损。现代医学也认为,气候、环境、个人生活习惯与干眼症有密切相关[14]。
2.4 脏腑劳热《灵枢·五癃津液别》[15]云:“五脏六腑至津液,尽上渗于目。”说明五脏与津液、目的关系密切。《诸病源候论·目涩候》[3]云:“脏腑劳热,热气乘于肝,而冲发于目,则目热而涩也,甚则赤痛。”强调了脏腑劳热可致目涩。又谓:“脏腑劳热,热气乘于肝,而冲发于目,则目热而涩也,甚则赤痛……又风邪内乘其腑脏,外传于液道。”脾虚,则脏腑之精,皆失所司,不能归明于目。宋元时期,《医灯续焰·卷六》[16]《太平圣惠方·治五劳六极七伤通用诸方》[17]《圣济总录》[9]《妇人大全良方》[18]《活人事证方后集》[19]《诸病源候论》[3],均提到了脏腑劳热可引起“目干”,尤其是肝劳。在《内伤集要·内伤虚损证治》[20]中关于“肝劳”描述为“面目干黑,精神不定,不能独卧,目视不明,频频下泪。”因此,干眼症虽为眼病,但涉及多个脏腑,现代医学也认为,局部或全身有明确病因引起的干眼症,如内分泌系统疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病等,其发病机制十分复杂。当前以外用人工泪液、抗炎等为主要治疗方法,同时,泪液成分替代疗法、原发病(如更年期、Sjogren综合征)对因治疗、手术治疗等也广泛应用于临床[21]
2.5 水不涵木《笔花医镜·卷二》[22]“肾水不能涵木而血少也,其症为目干。”肾主水,肝主木,当肾阴虚不能滋养肝木,则肝阴不足,虚风内动,可见目干。《证治准绳》《金匮启钥(眼科)》等均提到了“神水将枯”的病因是“乃火郁蒸于膏泽,故睛不清,而珠不莹润”。此外,《银海指南·卷四》[23]指出:“心肾水火不交,燥邪复克肝脾,两目干涩,久视无光”。
3.1 内治法自隋唐时期,眼科开始向专科方向发展,历代医家选取的代表方不同,但主要以祛风清热、滋补肝肾为治疗原则。如《证治准绳》[6]云:“亦有不肿不红,但如沙涩昏痛,乃气分隐伏之火,脾肺络有湿热,秋天多有此患,通用桑白皮散。”《太平圣惠方·卷第三十二》治肝心壅热、眼涩痛,宜服菊花散方。《目经大成》[9]曰:“若目干则是水不养目,宜服六味丸。”《笔花医镜·卷二》[22]曰:“目干者,水不养木也,六味地黄丸主之。”《内科通论·卷二》曰:“双目干枯不润,手足掌心阴热有泛,面容枯槁无光……宜用干熟地黄、五味子、玉竹、沙参、地骨皮、丹、泽、淮山等药,可以调治。”《审视瑶函》[4]云:“玄参饮,即白涩症内玄参丸内之药,水煎热服。”脏腑之精上注于目,精气化为液泪。
明清时期,中医眼科学深入发展,辨证论治思想贯穿始终。清代《金匮启钥》明确提出了证型、治法与方药,文中指出“神水将枯”分有阴虚证和阳虚证,不可混治,认为“盖神水即气中之精液,阳不生即阴不长也”,并主张阴虚以补肾丸,阳虚以调中益气汤,并强调了其辨阴阳的重要性。《素问·生气通天论》[16]曰:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”关于阴阳理论,《景岳全书》[24]中提到:“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭。”此乃阴阳互根,相互依存,阴气的存在与滋长,离不开阳气的温煦与气化。
3.2 外治法
3.2.1 点眼法《审视瑶函》记载:“紫金锭子,杵捣为丸锭,阴干金银箔为衣,每以少许新汲水浸化开,鸭毛蘸点眼大眦内,又可以热水泡化,作洗眼药亦可。紫金锭子治白睛肿胀,沙涩难开,诸般目疾。炉甘石(煅飞)、黄丹(各半斤)、当归、硼砂(各五钱)等,上除脑、麝外,余各另制为末。秤合和匀,入黄连水,研至千万余下,自干,次入麝香,研细罗过,又次入片脑,再研复罗入后膏,搜和作锭子阴干。用口洗五六次,日点二三次。”点眼法作为眼科常见外治法之一,可使药物直接作用于病所,从而缓解眼睛干涩等症状,现代常用药为玻璃酸钠滴眼液。
3.2.2 熨法《本草纲目》[25]曰:“目痛碜涩,不得瞑:用青布炙热,以时熨之。”熨法相当于热敷疗法,现代常见热敷疗法有药熨、电熨法等,借助加热后的温热作用而增加药物吸收率,直接作用于眼部,使气血通畅。熨法相较于灸法,对于眼部皮肤比较安全,不易灼伤。
3.3 养护保健《世医得效方》云:“旦起,勿开目洗面,令人目涩失明饶泪。”晨起不要睁开眼睛用冷水洗脸,容易造成眼睛干涩、视力损伤,多泪。《续名医类案·卷十七》[26]云:“早观书,辰牌方食,久之患目涩……古方用青盐揩牙,因掬在手洗目,而目明。”说明长期用眼也会导致该病的发生,应合理用眼,避免过度疲劳。此外,情绪失调、过度悲泣也会引起干眼症,《诸病源候论》云:“若悲哀内动腑脏,则液道开而泣下,其液竭者,则目涩。”[3]因此,除内、外治法外,养护保健法在干眼症预防中也起到了重要的理论指导作用。
本文从病名发展、病因病机与治法等方面进行论述,在梳理文献的过程中发现,自隋朝至宋、元时期,干眼症的名称从“目涩”逐渐发展为“目涩痛”“目干涩”“目干涩痛”,且该病与季节发病密切相关。从“目热、干涩、赤痛”等,逐渐深入到“神水、神气”,并提到望珠外神水的光泽,这为后世医家望目诊病提供了参考[27]。中医认为,白睛属肺,黑睛属肝,外感风热余邪未尽,伏隐脾肺,脾胃湿热蕴结,郁久伤阴,或劳作过度,气血衰惫,阴阳失和,无以充泽五脏,肝肾阴精亏虚,不能上濡于目,导致目涩干痒,甚则目痛等[28]。病因病机多见阴亏液竭、水不涵木、脏腑劳热、脾肺湿热、风热犯目,历代医家以滋水涵木、调和阴阳为主要治疗原则,同时,兼以祛风散热、健脾除湿。本病虽属外障眼病,但与肺、肝、脾、肾多脏关系密切,除脏腑辨证外,更提出了阴阳辨证的重要性。治法方面呈现多元化,不仅有内治法、外治法,还有养护保健,这也说明了历代医家对于该病的认识不断深入。系统地将古籍文献进行整理分析,可丰富理论基础研究,也可拓宽临床诊病的辨证思维。此外,通过对古籍的归纳整理发现,古人关于本病的预防有较深入的认识,这对于“未病先防”有着深远的指导意义。