创伤性脂膜炎一例

张瑞 姚建宇 肖虎

脂膜炎指的是皮下脂肪层（脂膜）非化脓性炎症性皮肤病的总称。其病因较为复杂，局部因素有寒冷、外伤等，全身因素如因一些疾病导致的免疫力低下等。脂膜炎常见类型有结节性发热性非化脓性脂膜炎、寒冷性脂膜炎、新生儿皮下脂肪坏死、皮质类固醇激素后脂膜炎、狼疮性脂膜炎和创伤性脂膜炎（TP）。其中TP 大体可分为物理因素相关性和化学因素相关性脂膜炎。TP 一般表现为红色或肤色质硬的皮下结节，病变区域呈局限性或融合呈片状，触痛敏感，通常属于自限性疾病，然而一部分患者后期可出现皮肤表面的张力性水疱，进而导致皮肤破溃感染甚至出现皮肤坏死，此类患者则需要行综合性治疗。

病例资料

一、一般资料

患者女，45 岁。因左下肢皮肤感染2 d 于2021年6 月29 日入院。患者2 d 前无明显诱因出现左大腿皮肤红、肿、热、痛，大小5.0 cm×5.0 cm，伴高热，最高体温39.2 ℃，遂就诊于当地某医院，行常规检查，输液治疗（具体不详），后病情进展迅速，红肿范围扩大，蔓延至左大腿内侧、后侧及左小腿内侧，收入我科治疗。

既往史：20 年前因“畸胎瘤”于当地医院行“左侧卵巢切除术”；否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病病史，否认家族遗传病病史，否认传染病及接触史，否认长期用药史。

专科查体：患者左下肢红肿热痛，约8%体表总面积（TBSA），左大腿皮肤坏死，可见张力性水疱形成，大部分创面疱皮脱失，创面基底苍白，散在点状出血，创缘淤斑形成，创周红肿。

二、实验室及辅助检查

血常规示白细胞 20.38×109/L，红细胞3.73×1012/L，血红蛋白112 g/L，中性粒细胞百分比93.2%，中性粒细胞绝对值18.99×109/L。血清淀粉样蛋白A（SAA）＞320 mg/L，PCT 6.03 ng/mL，CRP 156.02 mg/L。免疫相关指标：补体（C）3、C4 正常，IgE 168 IU/mL；血管炎抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及抗核抗体定量测定未见异常。细菌培养示化脓性链球菌。病理活组织检查（活检）提示为脂膜炎（图1）。入院超声：①左下肢局部皮下浅筋膜层脂膜炎样改变合并水肿，左下肢未见明显脓腔；②左大腿后方皮肤层内积液；③淋巴管炎？（图2）。

图1 一例TP 患者左大腿内侧皮肤及皮下组织病理活检图

图2 一例TP 患者左下肢超声图

三、诊疗经过及转归

1.诊疗经过

入院初期：此阶段由于患者发病原因尚不明确，经验性行广谱抗菌药物及规律换药等处理，换药敷料使用含银离子敷料，尽量保持创面清洁与干燥，积极控制感染症状，延缓病情进展。

入院中期：此阶段排除了相关鉴别诊断。患者血常规、CRP 升高，考虑到患者发病原因尚不明确，为排除自身免疫相关疾病，请皮肤科等相关科室会诊，皮肤科等科室建议行激素治疗并完善相关检查如血常规、SAA、降钙素原、CRP、ESR、血管炎抗体系列、抗核抗体、C3、C4、Ig、ANCA 等，各项检查结果均未见明显异常，可排除免疫相关疾病。由于患者创面出现破溃，部分创面波动较明显，急诊行清创术并留取部分组织送病理活检，后择期分别行“左下肢创面切痂术”“左下肢清创负压吸引术”“左下肢游离皮片移植术”。

入院后期：此阶段病理结果已回报，明确诊断为脂膜炎，但具体发病原因尚不明确。患者行多次清创及植皮术后，经过多次规律换药及逐渐调整激素用量，创面逐渐好转（图3A～E）。

2.治疗结果、随访及转归

治疗结果：出院时可见患者腿部少量残余脂膜炎坏死创面，脂肪组织干性坏死，主要集中于大腿内侧及后侧，嘱托出院后继续规律换药，口服激素等治疗。

随访及转归：分别于出院后1 周、2 个月、3个月进行随访，近期随访结果示患者一般情况可，生命体征平稳，已逐渐停用激素，仅剩大腿内侧约0.5% TBSA 残余创面，其表面可见少量分泌物渗出，患者自述于当地医院皮肤科复查，行规律换药；已愈合创面可见明显增生性瘢痕，未行特殊处理（图3F～H）。

图3 一例TP 患者左下肢各个阶段的创面图

讨 论

坏死性筋膜炎是一种病情进展迅速且病变范围较广的，以侵犯皮肤、皮下组织和深浅筋膜为特征的软组织感染，同时可伴明显的全身症状［1］。

本例患者起病急，全身症状明显，结合早期相关辅助检查及早期切开引流所见的坏死范围（主要集中于皮肤、皮下脂肪全层及浅筋膜层），初步诊断容易误诊为坏死性筋膜炎。对于该患者，在初期行清创手术时，切开皮肤及皮下脂肪全层发现皮肤坏死，血管栓塞，无明显出血，脂肪呈褐色，深层脂肪尚健康，深筋膜层无脓液积聚且无脓腔形成，在坏死组织层次上难以与坏死性筋膜炎明确区分，留取组织病理送检。送检结果示（异常脂肪）脂肪组织伴感染及炎性坏死。因此，随着相关检查的逐步完善以及病理结果的回报，我们对该患者有了全新的诊断——脂膜炎。但是对于该患者的发病原因尚不明确，在排除了几项典型的脂膜炎类型如结节性发热性非化脓性脂膜炎、寒冷性脂膜炎及皮脂类固醇激素性脂膜炎后，笔者在查阅相关文献时发现，该例患者与先前国内外记载的 “TP” 相似，以及在后续的随访过程中，患者回忆于两年前在该患处受过猛烈的外力撞击，当即皮肤未见明显异常，未行特殊处理，自受外伤以来自感两侧（同右下肢相同区域）有轻微差异，如可触及团簇状结节，皮肤偶见轻微红色，负重时偶感疼痛等症状。我们逐步推断出该患者的脂膜炎类型。

关于TP 的国内外相关报道并不多见，其临床表现常缺乏特异性，同时创伤性损伤的强度与皮肤损伤的发展或病情变化没有必然的关联，这需要我们多借助组织病理来定性［2-5］。王艳青 等［6］认为人工和外伤性脂膜炎的病理可表现为小叶、间隔性化脓性脂膜炎，或小叶/间隔混合性脂膜炎等。Moreno 等（2008 年）也表示TP 的组织学表现并不特殊，尽管晚期病变具有相当的特征性，并且提及该类型脂膜炎的早期病变特征是从血管和隔膜周围开始的，是由淋巴细胞和巨噬细胞组成的炎性浸润，但随着病变的进展，脂肪细胞破裂并形成由组织细胞包围的脂肪微囊，同时伴有薄膜细胞和炎症细胞的聚集，到了晚期最终可能会出现小叶周边和间隔纤维化。因此临床也可以通过病理类型与其他类型脂膜炎进行鉴别。除此之外，国外相关病例报道该类疾病好发于较为肥胖的女性，且潜伏期也较长，因此再遇到相类似的病患时，应注意收集患者的详细信息。

此外，对于病因不明的皮肤感染性坏死，可早期行组织病理活检帮助确诊，积极对症处理，延缓病情进展，同时可减少患者痛苦。