内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎患者的效果

朱思瑞 孙 佳

佳木斯市中心医院耳鼻咽喉科 (黑龙江 佳木斯 154002)

鼻咽癌放疗治疗过程中形成的电离辐射可导致鼓室黏膜损害，造成咽鼓管功能障碍，进而引起分泌性中耳炎(OME)，数据显示，约35%～75%的鼻咽癌放疗患者并发OME[1]。OME的临床症状表现有耳闷、耳痛、耳鸣、听力受损、鼓室积液等，顽固难治，影响患者的日常生活，且易发展成为化脓性中耳炎、慢性中耳炎、不可逆耳聋等[2]。保守药物治疗不易吸收且效果欠佳，临床应用受限。内镜下行鼓室置管术是治疗鼻咽癌放疗后OME的方法之一，其治疗机制是通过置入通气管，使鼓室联通外界，平衡咽鼓管两端压力，解除中耳负压状态，清除鼓室积液，促使咽鼓管功能恢复，改善听力，从而达到治疗OME的目的[3-4]。本研究观察了内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗后OME的效果及对患者耳痛、听力的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2020年1月至2021年1月收治的鼻咽癌放疗后OME患者90例。

纳入标准：有鼻咽癌放疗史，经纯音听力检查、耳内镜检查、声导抗测试、颞骨CT检查等确诊，且符合美国耳鼻咽喉头颈外科学会颁布的《分泌性中耳炎临床实践指标》[5]诊断标准；首诊首治患者；单侧耳患病；中耳积液培养证实无中耳感染；放疗前中耳无异常；预计生存期>1年。排除标准：合并化脓性中耳炎、急性中耳炎、中耳胆脂瘤等中耳疾病；上呼吸道诱发的鼓膜穿孔、急慢性中耳炎；存在手术禁忌症；中耳性先天畸形；既往耳部外伤史、手术史；入组前接受药物、鼓膜管吹张等OME相关治疗。按照随机数字表法分为两组，每组45例。对照组男25例，女20例；年龄35～71岁，平均(53.23±5.19)岁；患耳：左耳26例，右耳19例；OME病程3～23d，平均(10.22±1.03)d。观察组男25例，女20例；年龄34～69岁，平均(52.97±5.18)岁；患耳：左耳24例，右耳21例；OME病程4～25d，平均(10.21±1.02)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法对照组采用鼓室注药治疗：患者取仰卧位，头偏向健侧，使患耳朝上。使用2%利多卡因行鼓膜局麻。常规消毒耳周、耳廓、外耳道。使用消毒长针于鼓膜紧张部前进行穿刺，感受到落空感后，抽出鼓室积液，用盐酸氨溴索(山东方明药业，国药准字H20133242，规格2mL：15mg)冲洗3次，抽出。冲洗完毕后注入少量盐酸氨溴索，10min后用棉球封住外耳道。每5天一次，连续治疗6次。

观察组采用内镜下鼓膜置管术：患者取仰卧位，头偏向健侧，使患耳朝上。使用2%利多卡因行鼓膜局麻。常规消毒耳周、耳廓、外耳道，在耳内镜下行手术。于鼓膜前切开1.20～1.50mm，略大于管壁。抽出中耳积液，用盐酸氨溴索冲洗3次，抽出。使用微型置管器经切口将中耳硅胶通气管(美国美敦力公司)放入鼓室内，留置3～6个月，留置期间每5天冲洗中耳一次，连续治疗6次。

1.3 观察指标(1)术后6个月评估疗效：显效：相关症状消失，鼓室导抗图曲线为A型；有效：相关症状改善，鼓室导抗图曲线为A型或C型；无效：相关症状无明显改善，鼓室导抗图曲线为B型。总有效率＝(显效+有效)/45×100%。(2)术后疼痛、听力评估：术前和术后6个月，使用视觉模拟评分法(VAS)评估中耳疼痛程度，得分0～10分，得分越高疼痛越严重；使用丹麦奥迪康纯音听力计DAMP-LEX-AS70测试纯音听阈值，其中，听力损失的划分标准：正常0～25dB，轻度聋26～40dB，中度聋41～55dB，中重度聋56～70dB，重度聋71～90dB，极重度聋>90dB。(3)术前和术后6个月，采集外周静脉血3mL，进行离心处理(3000r min，10min)取血清，采用上海晶美生物科技有限公司的酶联免疫试剂盒测定血清白介素1β(IL-1β)、IL-5、转化生长因子β1(TGF-β1)水平。(4)记录术后6个月内鼓膜穿孔、鼓膜粘连、感染和化脓性中耳炎等并发症发生情况。

1.4 统计学分析用SPSS 25.0统计学软件分析，计量资料用±s表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较观察组总有效率(93.33%)高于对照组(73.33%)(P=0.011)，见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组术后疼痛、听力比较术后6个月，两组VAS评分、纯音听阈值均降低，且观察组低于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组术后疼痛、听力比较

2.3 两组血清IL－1β、IL－5和TGF－β1水平比较术后6个月，两组血清IL-1β、IL-5和TGF-β1水平均降低，且观察组均低于对照组(P<0.001)，见表3。

2.4 两组并发症比较观察组并发症率(15.55%)低于对照组(35.55%)(P=0.030)，见表4。

表4 两组并发症比较[例(%)]

3 讨 论

鼻咽癌放疗后OME形成机制复杂，包括中耳黏膜炎性水肿、中耳负压增加、咽鼓管动力功能损伤、咽鼓管软骨损伤、免疫功能紊乱、淋巴管上皮损伤致淋巴回流障碍等[6-7]。本病治疗原则主要为清除中耳积液、调节中耳内外压力。鼓室注药、耳内镜下鼓膜置管术均是治疗本病常用的方法，由于咽鼓管功能障碍及中耳炎症持续时间长，鼓室注药方法需多次穿刺，容易引起感染、鼓室粘连、鼓膜穿孔等多种并发症，临床应用受限。

耳内镜下鼓膜置管术是治疗OME中应用较多的手术，耳内镜属于微型摄像头，能显示耳道和外耳道皮肤状况、鼓膜状况、中耳腔内有无积液等，容易发现隐藏病变，耳内镜下手术能够为术中操作提供清晰的视野，并减少对乳突的损伤[8]。通过鼓膜置管能够引流出鼓室内的积液，通气管将中耳与外界联通，平衡咽鼓管两端压力，改善中耳负压状态，促进咽鼓管功能恢复，改善听力，达到治疗的目的。盐酸氨溴索为粘液溶解剂，使用其冲洗中耳能促进中耳积液排尽，减少炎症介质随着积液在中耳聚集，形成利于咽鼓管功能恢复的微环境[9]。本研究中，观察组总有效率(93.33%)高于对照组(73.33%)，且术后6个月，观察组VAS评分、纯音听阈值均低于对照组(P<0.001)。提示，内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗后OME效果确切，能减轻中耳疼痛，提高听力。考虑原因为：耳内反复的炎症反应刺激、中耳负压等因素使中耳组织液渗出增多，形成积液，并导致鼓膜充血引起中耳疼痛、听力受损，耳内镜下行鼓室置管术通过抽出积液、解除中耳负压，能够改善中耳内环境，抑制中耳炎症反应，改善鼓膜充血，从而缓解中耳疼痛、改善听力。

鼻咽癌放疗过程中产生的放射性损伤导致中耳生理结构、内环境发生改变，局部炎症反应刺激大量细胞因子产生并释放入血，监测其水平有助于判断OME的治疗效果及临床转归[10]。IL-1β属于促炎因子，主要由激活的单核巨噬细胞分泌，其具有刺激淋巴细胞增生、加重炎症反应的作用，在OME患者血清中呈高表达[10]。IL-5是由T淋巴细胞、单核细胞等分泌的变态反应因子，TGF-β1是一种多功能细胞因子，参与细胞生长、分化、凋亡过程，具有免疫调节作用[11-12]。相关研究报道，OME患者的血清IL-5、TGF-β1水平比健康者明显升高，并且与病情严重程度关系密切[13]。本研究显示，术后6个月，观察组血清IL-1β、IL-5和TGF-β1水平均低于对照组(P<0.001)。提示，内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗后OME能降低患者的血清IL-1β、IL-5、TGF-β1水平，减轻炎症反应，缓解病情。考虑原因是内镜下行鼓室置管术通过排出中耳积液，冲洗中耳，可抑制局部炎症反应，减轻中耳的炎症刺激，从而减少IL-1β、IL-5、TGF-β1产生[14]。同时，内镜下行鼓室置管术通过通气管将鼓室与外界联通，可平衡鼓室与外界的压力，解除中耳负压状态，使中耳腔内炎症物质渗出减少，抑制中耳积液形成，促进中耳防御机制和中耳微环境恢复，从而有利于减轻炎症损伤，减少IL-1β、IL-5、TGF-β1产生[15]。本研究中观察组并发症率(15.55%)低于对照组(35.55%)(P=0.030)。提示，与鼓室注药疗法比较，内镜下行鼓室置管术并发症更少，安全性更高。考虑原因是鼓膜注药方法需反复多次穿刺，增加了鼓膜穿孔、感染、粘连等并发症的几率。而内镜下行鼓室置管术可通过通气管冲洗中耳，无需反复多次穿刺，并发症更少。

综上所述，内镜下行鼓室置管术治疗鼻咽癌放疗后OME效果显著，能减轻患者术后疼痛，改善听力，降低血清IL-1β、IL-5、TGF-β1水平，减轻炎症反应，且并发症少，安全性较高。