维持性血液透析病人血管通路全生命周期管理实践效果研究

贾艳清，董永泽，许秀君，沈华娟，姜红芳，蒋家翔，周美玲

浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院，浙江 310014

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病病人的主要治疗方式之一，血管通路是保证血液透析顺利进行的前提，被称为MHD病人的“生命线”。随着血液净化技术的提高，病人的生存期逐渐延长，更易出现因高龄、糖尿病、微炎症状态、透析中低血压、钙磷代谢失调等导致一系列通路并发症[1]，如血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、血管通路相关性缺血综合征、导管功能不良甚至失功、导管感染等，影响病人预后。血管通路质量直接影响病人透析充分性、生活质量和医疗费用，与病人的病死率密切相关[2⁃5]。目前，国内外透析血管通路专业发展注重技术创新、团队建设[6⁃8]，但在血管通路全周期数据库管理方面仍有欠缺。因此，本研究从全生命周期管理理念出发，基于“互联网+”信息平台，追踪病人从血管通路建立开始到血液透析治疗终止全生命周期，围绕通路的评估、监测、使用、宣教、维护、随访等方面进行全程全周期动态管理，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月—2021 年9 月在我院血液净化中心行MHD 的病人为研究对象。入选标准：①接受规律血液透析时间≥3 个月；②在本中心行血管通路并发症的处理。排除标准：①MHD 治疗过程中行其他替代治疗（腹膜透析、肾移植）；②合并严重感染性疾病、恶性肿瘤。将2019 年10 月—2020 年9 月收治的187 例病人作为对照组，2020 年10 月—2021 年9 月收治的199 例病人作为观察组。研究过程无研究对象退出。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得浙江省人民医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 观察组血管通路管理方法

1.2.1.1 组建管理小组 组建血管通路专项管理小组，由1 名血管通路医生和1 名血管通路专职护士担任组长和副组长、3 名血液透析专科护士为组员。血管通路医生负责血管通路手术、超声检查、提供临床干预指导；血管通路专职护士负责血管通路围术期管理（通路评估、使用、监测）；2 名专科护士负责数据库管理；1 名专科护士负责对病人血管通路进行维护指导和宣教。

1.2.1.2 MHD 病人血管通路全生命周期管理模式的初步应用 基于“互联网+”信息平台，围绕血管通路的评估、监测、使用、宣教、维护、随访等方面在血液透析信息系统内设置血管通路全生命周期管理子模块。为每例MHD 病人建立血管通路档案，并对通路使用全过程进行跟踪及数据维护管理。①完善病人基本资料，包括血管通路类型的动态变化。②评估：纳入血管通路常规评估以及预警评估表单（导管感染预警评估、内瘘狭窄预警评估），责任护士在病人每次透析前进行评估，血管通路小组实时查看透析病人的血管通路评估数据，为实施预见性干预提供依据。③制定穿刺计划：制定内瘘穿刺计划图，进行细节标注（穿刺顺序、穿刺角度、穿刺深度等）并上传至系统模块内，指导临床护士准确穿刺并正确记录，实时根据病人血管通路的动态变化调整穿刺计划并同步上传。④治疗监测：将病人透析治疗过程中与血管通路相关的数据同步传输到该模块，包括脱水量、血压、血流速、动静脉压力等监测数据，并形成曲线图，对异常情况及时实施干预。⑤事件记录：将并发症发生情况录入系统，分为并发症类型、并发症症状、处理、图片上传、备注等栏目；并发症定义和标准，为统一判断标准和记录规范，在相应并发症后，栏目会显示该并发症的定义和评估标准；并发症处理，罗列常用的处理措施，方便护士勾选、数据统计及质量管理，对反复发生的并发症记录发生次数，多项并发症同时存在时逐项记录并保存；留存并发症图片，护士可使用平板电脑将出现的并发症情况实时拍照留存，便于跟踪随访及疑难病例讨论。异常事件（一次穿刺不成功或穿刺不顺利描述、导管或内瘘针滑脱、透析间期不良事件等），由责任护士进行记录，血管通路专项管理小组审核。⑥宣教：血管通路专职护士将血管通路宣教内容以图文、视频等形式上传，责任护士进行宣教并记录。⑦干预手段：根据病人血管通路动态情况以及常规评估、预警评估等进行早期干预并记录，包括超声检查、血管造影等辅助检查及经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、取栓术等；护理干预，导管出口及隧道感染消毒、特殊封管方式、中药贴敷、红外线局部照射等。⑧随访：针对病人在透析过程中出现的血管通路问题，小组成员在病人透析间期进行随访并记录。

1.2.2 对照组血管通路管理方法 对照组给予病人MHD 血管通路常规护理，即透析前一般通路评估、透析中严密监测、透析后加强宣教，采用口头宣教、发放宣传手册、开设宣教讲座等方式讲授血管通路方面的知识以及相关注意事项。

1.3 评价指标

1.3.1 血管通路并发症 主要记录内瘘感染、内瘘血栓形成、内瘘狭窄、导管功能不良、导管相关性感染的发生率。内瘘血栓形成诊断标准：①血流减少或中断，不完全闭塞的内瘘血栓形成，内瘘杂音变小，透析血流量＜180 mL/min；完全闭塞的内瘘血栓形成，内瘘震颤和杂音消失，无血流；②局部突然感觉疼痛，瘘口可能触及血栓硬物及触痛、压痛；③超声检查探查到内瘘血栓块状物；④血管造影显示血管明显狭窄、血管充盈缺损；无造影剂通过。内瘘狭窄诊断标准：内瘘狭窄超过附近正常血管管径的50%并伴有以下情况，内瘘自然血流量＜500 mL/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难。导管功能不良诊断标准：①导管有效血流量≤200 mL/min；②血流速≥200 mL/min 时，动 脉 压＜-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或静脉压>250 mmHg；③导管再循环>10%，无法达到充分性透析。导管相关性感染诊断标准：①导管出口感染，距离导管出口2 cm 以内的感染；②导管隧道感染，导管皮下隧道内距离出口2 cm以上的感染；③导管相关血流感染，导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症，常在血液透析开始后数分钟至30 min 左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，体温40 ℃以上，少数病人可出现延迟发热，导管腔内和外周血细菌培养提示同一种病原菌。

1.3.2 血管通路再循环率 采用葡萄糖测定法，透析30 min 后，停止超滤，血泵300 mL/min 流量下进行，动脉端抽取血样0.1 mL 测血糖值A；静脉端4 s 内注入50%葡萄糖2 mL,注入后13～17 s 内从动脉端再抽取0.1 mL血样测血糖值B，再循环率（%）=0.046×（B-A）+0.07，结果>0.3%为异常。

1.4 质量控制方法 血管通路专职护士每日对通路数据进行核查，每月进行双人核查，确保数据记录的完整性和准确性。同时设置管理员权限，当日数据保存完成，翌日进行修改时，需启用管理员权限，避免数据遗失或错误。

1.5 统计学方法 采用双人录入数据的方法进行校对后，应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）描述，进行t检验。定性资料以例数及百分比（%）描述，进行χ²检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管通路并发症发生率比较（见表2、表3）

表2 两组病人血管通路总并发症发生率比较 单位：例（%）

表3 两组病人动静脉内瘘并发症及长期导管并发症发生情况 单位：例（%）

2.2 两组病人血管通路再循环发生率比较（见表4、表5）

表4 两组病人血管通路再循环总发生率比较 单位：例（%）

表5 两组病人自体动静脉内瘘及长期导管血管通路再循环发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

随着血液透析病人数量逐年增多、生存时间逐年延长，如何延长病人的“生命线”是血液净化专业人员面临的重大挑战。全生命周期管理模式因全程、可持续性特点，可为病人的生命保驾护航。本研究结果显示，全生命周期管理模式可有效减少血管通路并发症，降低血管通路再循环的发生率，从而确保病人透析充分性，提升了病人的生活质量。

3.1 全生命周期管理模式特点 世界卫生组织建议将人们的健康模式定义为可持续发展，医疗模式从疾病治疗为主转向以疾病预防和健康管理为主，尤其重视发挥健康管理的先导作用[9]。全生命周期健康管理是从影响健康因素的整体性、社会性、广泛性出发，以人的生命周期为主线，对人生命周期的不同阶段进行连续的健康管理，对影响健康的因素进行综合干预的系统性、全面化的管理模式[10]。它不是对生命周期的各个阶段平均用力，而是根据不同群体的特点，为重点人群提供健康干预，充分利用互联网、大数据、5G 技术，探索精准、便捷的全生命周期健康管理新模式。目前，全生命周期管理模式已经在医疗领域发挥了一定的优势，如医疗设备的管理、药品管理、绩效管理、老年病人的慢病管理等[11⁃14]。此外，“互联网+”正蓬勃发展，越来越多的医院引入医院信息系统、电子病历管理系统、各种检验系统、预警系统等，应用电子信息平台对病人的各项医疗信息进行采集、储存、输送等[15⁃16]，以此实现病人全生命周期的健康管理。基于上述现实背景，本研究结合血液透析病人血管通路的特点及全生命周期的管理理念，从病人血管通路的“出生”至其“死亡”，借助“互联网+”平台对其进行全过程的护理管理，以期最大限度地延长血管通路使用寿命，提高病人生活质量，减轻经济负担。

3.2 运用全生命周期管理模式，降低血管通路并发症和再循环的发生率 有研究建议，有条件的血液透析中心成立血管通路管理小组，全程参与病人血管通路的建立、评估、监测及并发症处理等[8]。本研究首先从血管通路专项管理小组的建立开始，小组成员各司其职，发挥教育者和管理者职能，提高病人对血管通路自我护理的意识与能力，也有利于对疑难血管通路实施连续性护理。与国内外多项研究结果[17⁃19]一致。其次，本研究借助“互联网+”信息平台，构建血管通路管理模块，为每例透析病人建立完整的血管通路档案，通过严密的评估、监测、跟踪随访等，及早发现问题并针对性解决，使得血管通路并发症由之前的25.67%降至13.06%，与张瑶等[20]研究成果相似。在血管通路全生命周期管理过程中，更应注重细节管理。根据欧洲血管外科学会2018 版血管通路实践指南意见[1]，不良穿刺可引起通路血肿、感染、假性动脉瘤形成甚至失功，需及早干预。因此，本研究通过为每例动静脉内瘘病人制定并实施针对性的穿刺计划，开展有计划穿刺的同时，对疑难血管通路病人给予重点关注并指导责任护士进行准确穿刺，也在一定程度上降低了内瘘狭窄及血栓形成的发生率。本研究对血管通路相关数据进行全过程动态监测，有助于及时发现问题，并采取针对性的策略，如管理模块内通路的日常维护提醒、床边彩色多普勒超声引导、内瘘狭窄球囊扩张术等一系列干预措施，降低相关问题的风险程度。另外，通路并发症以及事件记录在全生命周期管理过程中至关重要，通过对系统内不良事件及并发症的历史查阅，可提醒操作者避免相关事件再次发生。其次，重视对病人的个性化宣教及随访管理，不仅提升了病人自我管理意识以及对医护人员的信任度，还能发挥病人主观能动性，提高其对突发事件的评估及应对能力[20]。多项研究证实，血栓形成、通路狭窄、导管功能不良等血管通路相关并发症均可导致血管通路血流量下降，进而引起通路再循环增加，并进一步影响血液透析的充分性[21⁃23]。为准确评价全生命周期管理模式的应用效果，本研究应用葡萄糖测定法每季度对病人血管通路进行再循环测定，筛查结果显示，观察组血管通路再循环的发生率明显低于对照组，证明全生命周期管理模式的优越性。

4 小结

全生命周期管理理念在临床实践中越来越显示出重要作用。目前，该管理模式的应用已取得一定成效，本研究对MHD 病人的血管通路进行全生命周期管理，明显降低了血管通路并发症和再循环的发生。未来可将该管理模式应用于医联体医院，真正实现病人跨区域就医信息共享，在优化工作流程的同时提高工作效率，促进临床护理实践以及护理科研的发展。由于本研究具有单中心、样本量小、干预时间短的不足，期待后期将本研究扩大到多中心、大样本、长时研究中，为血液透析专科实践提供指导。