喉癌病人围术期护理方案的构建

常晓未，宁 艳，朱瑞芳，韩世范*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

手术是喉癌的主要治疗方式，治疗效果已得到临床证实[1⁃2]。喉切除术在彻底切除肿瘤病变组织的同时尽可能保留或重塑病人喉功能，在早期及中期喉癌治疗中占据主要地位，是挽救性治疗局部晚期病变的唯一方法[1,3]。手术治疗病人术后部分或完全丧失发音功能且需长期带管，体表存在造瘘口，严重影响病人的身体外观、生理功能、心理健康和日常社交活动，易致社会耻辱感和负性心理，使病人产生焦虑、抑郁等情绪[4]。研究表明，癌症相关的不良情绪会对病人的治疗依从性和生活质量产生影响，导致总体生存率下降10%～20%[5]。同时，手术会造成病人术后营养状况失衡、言语功能改变，以及部分病人进行康复训练的需求可能无法得到满足，导致病人术后生活质量下降[6⁃7]，使全喉切除术成为头颈部肿瘤手术中最易被病人拒绝的手术的重要原因[8]。病人需要采取不同的策略应对疾病本身的威胁以及手术治疗造成的直接和长期影响。围术期护理从术前开始，贯穿全程[9]，帮助病人稳定情绪，消除因疾病导致的自卑感，增强病人积极应对疾病的信念，使病人更好地配合治疗和护理。在对国内外指南进行研究的过程中研究者发现，针对喉癌的指南多将关注点集中于疾病的诊疗，而病人护理方面的内容较少[10]。传统喉癌病人围术期护理干预措施单一且局限[11]，需进一步探讨细致、系统、科学、规范的围术期护理干预方法[12]。本研究基于文献研究及半结构式访谈，综合专家会议讨论，构建喉癌病人围术期护理方案，以期为喉癌病人围术期护理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 组建课题研究小组，包括研究生2 名、指导教师2 名、临床护理专家2 名。研究组成员负责文献检索、文献评价及整理等，对研究质量进行监督。

1.2 初步形成喉癌病人围术期护理方案

1.2.1 文献检索 计算机检索Web of Science、PubMed、Science Direct、Cochrane Library、EMbase、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方和维普中有关喉癌病人围术期护理干预的文献。检索时限为2011 年3 月1 日—2021 年6 月30 日。中 文 检 索 词 包 括:“喉癌/喉肿物/喉肿瘤/喉切除术”“综合性护理/针对性护理/系统性护理”“心理护理/负性情绪”“发音/嗓音/声音/食管语音/食管气管语音”“吞咽”“气管切开/气管套管/人工气道”“生活能力/活动能力”“饮食/营养”“健康教育/健康指导”；英文检索词包括“laryngeal neoplasms/cancer”“nursing”“laryngeal neoplasms”“voice training”“psychiatric aides/psychology”“emotional regulation”“diet/food/nutrition”“tracheotomy”“health education”“deglutition disorders”。为了保证纳入文献的全面，同时查询系统推荐的类似相关文献。

1.2.2 文献筛选 文献筛选步骤：首先阅读文题或摘要初筛，剔除明显不符合文献，之后浏览文献全文进一步复筛。文献纳入标准：①研究对象年满18 岁，诊断为喉癌，接受手术治疗者。②干预组接受围术期综合性护理干预，护理措施至少包括以下3 项，如心理护理、发音训练、吞咽训练、日常生活能力训练、饮食/营养护理、健康教育。具体护理措施根据病人病情稍做调整，但需保证各项措施均得到良好完成。对照组接受传统喉癌病人围术期护理，包括密切观察病情、遵医嘱用药、饮食护理、口腔护理、引流管护理以及舒适的环境等。③对病人生活质量、焦虑、抑郁等结局进行评价。④研究类型为随机对照试验且已公开发表，无论是否实施盲法。排除标准：①文献数据明显有误或缺失；②干预组和对照组样本量比例严重不协调；③重复发表的文献；④非中文或英文文献；⑤无法获取原文文献。经过筛选纳入14 篇[11,13⁃25]文献，其中12 篇中文文献，2 篇英文文献。

1.2.3 文献质量评价 文献质量评价采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心2016 版随机对照试验质量评价工具分别从研究是否做到随机、对照、盲法实施、随访和对结局指标的测评等方面对质量进行评价。采用“是”“否”“不清楚”“不适用”分别对每个条目对应情况进行评判[26]。完全满足所有标准则文献质量为A 级，部分满足为B 级，完全不满足则为C 级。本研究中纳入A 级、B 级文献，剔除C 级文献。文献筛选、质量评价及护理条目内容的总结由研究组2 名研究者独立进行，最终达成一致，如有分歧，由第3 名研究者判定。经过评价判定本研究纳入的14 篇文献质量均为B 级，均纳入。

1.2.4 病人访谈 干预组选取10 例在山西省某三级甲等医院住院接受手术治疗的喉癌病人进行访谈，通过访谈了解病人在围术期存在的主要护理问题与需求，为构建符合临床病人实际需求的护理方案提供支撑。通过访谈得出喉癌围术期病人的感受与需求主要为：①心理负担重，对疾病与手术感到担心、未知与无力感；②需要疾病相关信息与预后知识支持；③经济负担重。

1.2.5 确定喉癌病人围术期护理方案草案 对文献内容进行梳理，结合临床病人的心理问题及疾病指导需求等实际情况，在提取方案过程中高度关注心理护理及健康指导等内容的纳入，初步形成喉癌病人围术期护理方案，包含心理护理、饮食护理、气管切开护理、语言训练指导、出院指导5 个方面。

1.3 专家会议修订 根据研究目的，经过课题组协商，邀请相关领域专家组织专家会议，根据文献研究结果和病人访谈结果，对初步形成的方案的内容可行性、临床适用性及科学性进行论证、修改，最终构建护理方案。

2 结果

2.1 专家基本情况 本次专家会议共邀请15 名专家，其中男5 人，女10 人；职称：副高级及以上6 人，中级7 人，初级2 人；学历：本科7 人，硕士及以上8 人；年龄（41.40±9.32）岁，工龄（17.80±9.92）年；研究方向：耳鼻喉临床专家5 人，耳鼻喉护理专家8 人，护理管理专家1 人，护理教育专家1 人。

2.2 专家权威程度 专家权威程度用权威系数（Cr）表示，用于衡量本研究纳入的专家对本护理方案内容的评价和意见的可靠程度，取专家对方案内容的判断依据（Ca）和专家自评对方案内容的熟悉程度（Cs）两个系数的平均值。Cr=（Ca＋Cs）/2。通常Cr 在0.7 以上即认为权威程度可以接受，本研究Cr 在0.8 以上，表明本研究纳入专家权威程度较好。

2.3 构建喉癌病人围术期护理方案 专家讨论喉癌病人围术期护理方案初稿，对其中部分可以整合的内容以及陈述不确切的内容进行修改，修改或补充病人访谈结果提示的病人心理护理及健康指导需求相关内容，增加疼痛评估相关内容，建议删除部分适用性及可行性不强的内容，经过专家会议修订，最终构建的喉癌病人围术期护理方案包括心理护理、疼痛评估、饮食护理、气管切开护理、语言康复指导、出院指导6 个方面共40 条内容，见表1。

表1 喉癌病人围术期护理方案

（续表）

3 讨论

3.1 喉癌病人围术期护理方案具有科学性 本研究在构建喉癌病人围术期护理方案的过程中，建立包含临床护理专家在内的课题研究小组，使研究者的理论知识与临床护理专家的实践经验结合起来进行研究。首先，系统检索文献，对文献进行评价，提取护理方案条目内容。考虑到文献在时效性及关注重点上可能存在的差距，本研究对喉癌病人进行访谈，调查病人围术期存在的护理问题与需求，为喉癌病人围术期护理方案能帮助病人解决实际问题提供支撑。在此基础上组织专家会议对喉癌病人围术期护理方案内容及可行性进行讨论修正，专家选择采取互补原则[27]尽可能扩大范围，将与喉癌病人护理相关的人群纳入进来，纳入临床专家、护理专家、护理管理专家、护理教育专家等多学科专家，专家权威性较高，对本方案提出建议的科学性和可靠性较高，最终构建的喉癌病人围术期护理方案，充分结合研究者与临床工作者的优势，确保方案科学、规范。

3.2 喉癌病人围术期护理方案具有全面性 传统喉癌临床护理主要集中于对病人不同部位的观察，围术期护理措施及相关方案多为解决某个特定问题而制定，内容单一且局限[11]。本研究构建的护理方案从整体性和社会性角度出发，从心理护理、饮食护理、气管切开护理、语言康复指导到出院指导，从术前到出院贯穿围术期全程，为病人提供护理与支持[9]。不仅包括病人住院期间的专业护理，还为病人提供相关功能康复锻炼及自我护理指导，强调借助家属、病友等各方面力量给予病人心理支持及社会支持，较常规护理更加全面、系统，同时为护士提供具体的操作指导，便于护士在临床实践中参考。

3.3 构建喉癌病人围术期护理方案的临床意义 喉切除术后病人出现发音功能障碍、疼痛、吞咽以及呼吸功能障碍等一系列改变，造成病人的行为、生理、情感、人际沟通以及社会角色发生变化，严重影响病人生活质量[28]。喉癌病人需要采取不同的治疗及护理策略应对疾病本身的威胁以及手术治疗造成的直接影响和长期影响。喉癌病人围术期护理方案构建过程中，充分考虑病人存在的主要护理问题与需求在可实现范围内，旨在帮助病人稳定情绪，消除因疾病而导致的自卑感，减轻焦虑，增强病人应对疾病的信心，更好地配合治疗和护理。通过术前和术后对病人进行自护能力培训和指导，使病人形成正确的自我护理认识，培养良好的护理习惯及行为能力，从完全补偿模式、部分补偿模式到健康指导，使病人的自护能力逐步提高[29]，提升病人出院后自我护理的参与度，重塑自我价值感，提高病人生活自理能力，帮助病人积极应对术后身体功能的变化，更快地适应家庭生活，并以更积极的态度重新融入社会[30]。

4 小结

本研究构建的喉癌病人围术期护理方案以循证为指导，以临床研究证据和喉癌病人的护理问题及需求为基础，以改善病人负性情绪、提高生活质量为目标，指导护士从整体性和社会性视角为病人实施科学、规范的整体护理与健康指导，形成的喉癌病人围术期护理方案具体、科学、实用，可为临床护理实践提供参考。但本研究也存在不足，在前期文献研究中纳入的部分临床研究质量不高，需要更多高质量研究以补充验证。此外，需要开展临床实践，进一步验证喉癌病人围术期护理方案实施效果，验证其在临床实践中的应用价值。