急性胸痛护理质量评价指标的构建

刘 静，胡少华，李伦兰，崔莉萍，姜梅英，甘玉云

安徽医科大学第一附属医院，安徽 230022

急性胸痛是急诊科常见症状之一，占就诊病人的20%～30%，发病原因复杂，致命的急性冠状动脉综合征等疾病占急性胸痛的30%[1]。2018 年中国心血管病报告显示，中国心血管病患病率及死亡率总体仍处于上升阶段，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位[2]。急性胸痛需及时诊治和有效预防，以最大限度地避免急救延误、误诊和漏诊。随着胸痛中心的建立及认证，急性胸痛专科护理紧跟发展，新的证据、指南不断出现，需要针对性制定急性胸痛护理质量评价指标。急性胸痛护理质量评价指标多以实验室检查和诊疗流程为主，局限于单一疾病[3]，缺乏内涵建设、环节质量控制、病人身心护理和整体健康效果等护理相关敏感指标[4⁃5]。本研究以结构⁃过程⁃结果模式为理论框架，根据急性胸痛疾病特点及临床环境等因素，采用德尔菲法和层次分析法构建准确性、科学性和特异性的急性胸痛病人护理质量评价指标，对急性胸痛护理全程进行有效的科学评价。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 成立急性胸痛护理质量评价指标研究小组，共7 名成员，包括从事胸痛临床工作的主任医师1 名、主治医师1 名、副主任护师2 名、主管护师3 名，均为本科及以上学历，相关领域工作年限≥5 年，兼具科研和临床能力。研究小组成员负责文献检索、头脑风暴、半结构式访谈、拟定专家咨询问卷、问卷发放、资料收集、整理和分析数据。

1.2 拟定专家咨询问卷 以结构⁃过程⁃结果三维质量结构模式为依据，对通过文献分析法与头脑风暴法提出的指标进行整合、修改、补充与完善，初步拟定急性胸痛护理质量评价指标。

1.2.1 文献分析法 检索美国生物医学文献数据库（PubMed）、Cochrane 图书馆、护理学及医学相关文献累计索引（CINAHL）、美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）、科学引文索引数据库（Web of Science）、中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普、万方等数据库及应用指南网站中急性胸痛质量评价的国家和地方标准。检索时限为建库至2020 年12 月31 日。检索国内外关于急性胸痛病人护理质量文献。英文检索词为：“acute chest pain/angina pectoris/acute coronary syndrome/myocardial infarction”“nursing care quality/quality indicators /quality assessment/quality improvement”“sensitive quality indicator”；中文检索词为：“急性胸痛/心绞痛/急性冠脉综合征/心肌梗死”“护理质量/质量指标/质量评价/质量监测”。文献排除标准：相关数据不完整或数据无法使用；重复发表或会议摘要、信函、通知；研究设计有缺陷、统计方法有错误；采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法[6]对文献进行等级与质量评定。

1.2.2 头脑风暴法 组织急性胸痛护理质量评价指标研究小组成员开展头脑风暴，结合我国有关政策、指南、急性胸痛护理质量文献分析结果，提出具体指标内容。

1.2.3 拟定条目池 以结构⁃过程⁃结果三维质量结构模式为依据，结合文献分析和头脑风暴，参照急性胸痛急诊诊疗[7]和院内管理专家共识[8]具体要求，初步拟定3 个一级指标、13 个二级指标、68 个三级指标的急性胸痛护理质量评价指标。

1.2.4 初步拟定第1 轮专家函询问卷 ①问卷说明，陈述前期研究与实践发现的主要问题、本研究的目的与意义。②急性胸痛护理质量评价指标判定，包括具体指标、指标内涵、专家对条目的重要性评分。依照Likert 5级评分法，1分为不重要，5分为非常重要，将4分或5 分视为专家认同，修改意见栏中专家可提出建议、说明增加/删除的指标及理由。③专家基本情况调查，包括从事急性胸痛工作年限、学历、职称、对指标判断依据及熟悉程度等。

1.3 函询专家选择 纳入标准：①专家代表性广，包括急诊、心血管、导管室医疗、护理专家和护理管理专家等；②专家权威程度高，来自三级甲等医院、本科及以上学历、中级及以上职称，从事该领域相关工作满5年，专业知识丰富，学术态度严谨。排除标准：在第1 轮中选择“较不熟悉”“很不熟悉”或问卷填写质量不高的专家在第2 轮咨询中予以排除。

1.4 实施专家函询 2021 年1 月—2021 年3 月共实施2 轮专家函询，采用电子邮件和问卷星发放并回收问卷。以重要性评分>3.5 分且变异系数＜ 0.25 作为指标的筛选标准[9]。依据第1 轮专家意见，经研究小组讨论，修订函询问卷指标，形成第2 轮问卷，附第1 轮函询专家意见汇总和指标重要性评分等，请第2 轮函询专家在此基础上做出评判。2 轮函询后确立急性胸痛护理质量评价指标。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010 录入数据，采用SPSS 17.0 进行统计分析，正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，定性资料用频数和百分比（%）表示。专家积极程度用函询问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示；专家意见集中程度用指标重要性评分表示；专家意见协调程度采用变异系数及肯德尔和谐系数表示。应用Yaahp 12.0 软件计算各指标权重、组合权重及一致性系数，应用层次分析法确定各指标权重。以P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究邀请来自合肥、南京、杭州、深圳和北京共12 所三级甲等医院急性胸痛医疗、临床护理专家和护理管理专家共19 人，其中18 人完成了2轮函询。专家年龄（46.41±9.32）岁；中级职称9人，副高级职称6 人，正高级职称3 人；本科9 人，硕士7 人，博士2 人；医疗专家4 人，临床护理专家10 人，护理管理专家4 人；从事胸痛领域工作年限（17.59±9.63）年。

2.2 专家积极程度 第1 轮共发放函询问卷19 份，回收有效问卷18 份，有效回收率为94.74%，10 人（55.56%）提出建议。第2 轮发放函询问卷18 份，回收有效问卷18 份，有效回收率为100.00%，4 人（22.22%）提出建议，说明专家对本研究积极性高。

2.3 专家权威程度 专家权威程度用Cr 表示，要求Cr≥0.7[10]。Cr 由专家判断系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）评价，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr 越大，表示专家权威程度越高。本研究中2 轮函询专家的Ca 为0.906 和0.924，Cs 为0.810 和0.829，Cr 为0.858 和0.877，说 明专家权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度 变异系数为0.000～0.227，2 轮函询专家意见肯德尔和谐系数分别为0.224，0.243，总体χ²值分别为347.322，376.177，均P＜ 0.001，说明专家意见趋于一致。

2.5 专家函询结果 第1 轮专家函询后，根据指标筛选标准和专家意见，结合小组讨论，对指标进行以下修改。①二级指标修改3 项，将“管理制度”改为“护理管理制度”，将“布局环境”修改为“设施布局”（专家认为环境范围太大，设施能概括出胸痛绿色通道和功能分区），将“病人资料”改为“病人档案”；二级指标增加2项，将“抢救配合”拆分为“抢救治疗”和“沟通联系”，专家考虑到胸痛诊疗时间急迫性，增加“工作效率”。②三级指标删除8 项，删除“医护比”“基本资料”“用物处置规范率”“心电图检查”“血液学检查”“影像学检查”“急诊病床配备率”和“护士离岗率”；三级指标修改8 项，将“护士资质明确”拆分为“胸痛专科护士”和“导管室专科护士”，将“病情评估落实率”改为“动态评估病情落实率”，将“胸痛中心成员沟通有效率”与“胸痛多学科沟通配合有效率”合并为“胸痛中心多学科沟通配合有效率”，将“配备中国胸痛中心诊疗设施”修改为“诊疗仪器配备率”，将“溶栓药物及物品管理合格率”修改为“溶栓药物使用规范率”，将“药物和非药物依从率”修改为“药物服用依从率”，将“急性胸痛定期知识和技术考核合格率”调整至二级指标“护士结局”中，将“心理调节依从率”改为“负性情绪改善率”；三级指标增加4 项，增加“仪器设备使用操作规范及管理制度”“转运流程”“救治有效率”和“病人/家属满意率”。第2 轮专家函询后，二级指标均符合筛选标准，三级指标中建议增加“救治有效率”“躯体功能改善率”2 项，删除“转运病人意外事故发生率”“胸痛中心数据采集及数据库填报培训频次”和“心脏/介入专科护士”3 项，因为前2 项内容分别与“相关不良事件发生率”“胸痛知识培训频次”内容重复，目前国内心脏/介入专科护士培养还未全面开展，建议不纳入。最终确定3 项一级指标、15 项二级指标、63 项三级指标，将专家函询和层次分析法相结合，计算各指标权重，所有层级指标一致性比率均＜ 0.1，见表1。

表1 急性胸痛护理质量评价指标

（续表）

3 讨论

3.1 构建的急性胸痛护理质量评价指标科学、可靠本研究通过文献检索、头脑风暴，基于结构⁃过程⁃结果三维质量结构模式为理论依据，根据急性胸痛病人特征和指南规范，按照德尔菲法实施步骤，进行2 轮专家函询，构建了急性胸痛护理质量评价指标，采用层次分析法确定各层级指标权重，定性和定量相结合，研究方法科学。研究结果可靠性与专家代表性、积极程度、权威程度、意见协调和集中程度相关[11]。本研究共有18 名来自合肥、南京、杭州、深圳和北京共12 所三级甲等医院从事急性胸痛医疗、护理和管理工作专家，理论、实践及管理经验丰富，专家意见有较好的代表性。2 轮专家函询问卷有效回收率分别为94.74% 和100.00%，提出意见的专家分别占55.56%和22.22%，反映专家对研究的积极性较高；专家权威系数分别为0.858 和0.877，高级职称和硕士及以上学历的专家均占50%，说明专家权威性高。专家意见肯德尔和谐系数分别为0.224，0.243，指标变异系数均＜ 0.25，反映专家意见一致性较好。此外，将专家函询和层次分析法相结合，计算各级指标权重，函询结果可靠性高。

3.2 急性胸痛护理质量评价指标内容与权重分析

3.2.1 结构评价注重流程规范 结构质量指标包括7 个二级指标和26 个三级指标，其中二级指标中流程规范权重（0.321 2）最大，说明规范化的流程是保证急性胸痛护理质量的先决条件。三级指标中绿色通道及一键启动电话畅通权重（0.598 2）最大，说明绿色通道畅通优化是急性胸痛护理质量的重要保障，也契合了“胸痛中心”的建设要求[12]。急性胸痛病人实施“先救治、后付费”的绿色通道流程，通过多学科协调合作，完善配套设施和严格规范化培训，减少了各个时间节点的延误。急性胸痛分诊流程权重（0.559 6）较大，提示结构指标以流程规范为主，制定规范化的流程是临床实践的前提，胸痛中心成功的关键是采用统一规范的诊断和管理流程[13]，以快速、精准地对急性胸痛病人病情进行评估、诊断、治疗，减少漏诊、误诊的发生。因此，在急性胸痛护理实践中，依据规范的急性胸痛分诊、危险分层、溶栓和转运流程，做到准确识别、评估和治疗，确保急诊胸痛专科敏感指标有效落实，有效提高救治水平。

3.2.2 过程评价重视护理评估和抢救治疗 根据急性胸痛发展进程、治疗要点及延续性，过程质量指标涵盖了急性胸痛护理全过程，包括护理评估、抢救治疗、沟通联系、健康教育和随访管理5 个二级指标和22 个三级指标。二级指标中权重最大的指标为护理评估（0.411 6），与蔡立柏等[14]研究结果相同，抢救治疗（0.350 1）次之。急诊作为急性胸痛救治的第一站，院前急救和急诊分诊需快速评估、准确鉴别并及时处理，对病情严重程度评估越准确，时间越短，病人的转归、预后效果越佳。医护人员使用经过循证且有效的胸痛分层和评估工具，做到合理分流、高效救治胸痛病人[15]。抢救治疗的三级指标包括预检分诊及时率、诊治和检查准确率、PCI 手术及时率、溶栓药物使用规范率、心脏康复处方落实率、护理文书等内容，其中PCI手术和预检分诊及时率所占权重较高。护士主导的早期分诊对胸痛病人急救有积极影响，预检分诊护士“第一优先”病情评估，迅速准确判断胸痛的类别和分层，针对中危、高危病人在规定时间内完成PCI 手术，及时治疗是胸痛护理的核心问题[16]。过程指标还包括沟通联系、健康教育、随访管理，三级指标中与病人及家属沟通有效率权重(0.833 3)最大，急性胸痛是我国病死率较高的疾病，致病原因错综复杂，医护人员在及时治疗的同时，应与病人及时沟通，说明发病原因、进展和预后等。病人及家属缺乏对急性胸痛疾病认知和了解，会导致救治时间延长[17]，且疾病的认知是影响PCI诊治时间的独立影响因素[18]，有效沟通能提高病人及家属的疾病认知。急性胸痛护理过程中需要明确流程重点问题，优化关键环节，做到准确评估、生命支持、病因诊断、危险分层、合理分流和有效救治。

3.2.3 结果质量评价以病人结局为中心 结局指标包括工作效率、病人结局、护士结局3个二级指标和15个三级指标。二级指标中，病人结局权重（0.750 0）最大，在病人结局三级指标中，组合权重较高的指标是病人/家属满意度（0.033 2）和救治及时率（0.021 4）。调查显示，我国急性胸痛治疗目前还存在治疗欠规范、过度治疗和治疗不足的问题[19]，胸痛病人病情轻重不一，提高病人满意度需保证低风险者避免治疗过度，高风险者得到及时、有效诊治。引起胸痛的病因多样，应准确判断病人的病因及病情，给予针对性的治疗和护理措施，提高护理工作质量及效率，改善病人预后。快速准确的急诊分诊是病人得到及时、有效治疗的保证，制定分诊规范，统一分诊标准，借助分诊信息系统，提高分诊工作效率[20]，加强急性胸痛多学科协作，保障及时诊断、治疗。护士结局中，护士胸痛管理制度及流程知晓率权重（0.404 0）最大，护士在急性胸痛病人急救中担任重要角色，重视专科胸痛理论与技能的学习，及时更新知识，为胸痛病人提供科学的护理服务，加强动态弹性排班，合理安排人力资源，以老带新、优势互补，提高急性胸痛专科护理能力。急性胸痛护理结果质量还纳入了药物服用、躯体功能、负性情绪、并发症、不良事件等疾病相关结局指标，将工作效率（包括时间、流程高效规范和每月护理胸痛病人例数）纳入，并将制度流程知晓、工作满意和职业伤害等作为护士结局指标，反映了急性胸痛病人的疾病特点，可以多角度、全方位综合评价急性胸痛护理质量。

4 小结与展望

本研究以“结构⁃过程⁃结果”三维质量结构模式为理论框架，通过文献分析、头脑风暴、专家函询和层次分析法构建急性胸痛护理质量评价指标，贯穿急诊、入院、转运、手术、病房和出院后全过程，为急性胸痛护理提供客观科学的量化评价依据。今后将进一步进行临床实证应用研究，检验指标敏感性和可行性，细化指标内涵和评价方法，更客观、全面评价急性胸痛护理质量并持续改进。