五音调神法对急性缺血性脑卒中病人创伤后应激障碍及睡眠质量的影响

李泽文，刘 丽，张 义，李 丽

1.山东中医药大学康复医学院，山东 250013；2.济南护理职业学院；3.山东中医药大学健康学院；4.山东中医药大学第二附属医院

我国每年脑卒中新增病例超过200 万例，是导致成年人死亡与残疾的首位原因[1]。创伤后应激障碍（post⁃traumatic stress disorder，PTSD）是脑卒中后易出现的心理问题之一，指在瞬间或长期经历可怕的创伤性事件后出现的一系列持续症状，包括通过闪回记忆或噩梦重复体验创伤、情绪失调、过度觉醒等特征[2]。相关研究指出，脑卒中诱发的PTSD 患病率为11%～28%，缺 血 性 脑 卒 中PTSD 发 生 的 风 险 更 大[3⁃4]。此外，超过90%的PTSD 病人存在睡眠问题[5]。脑卒中诱发的PTSD 病人预后较差，若治疗不当，PTSD 往往会持续数年。鉴于药物治疗依从性较差且具有较多副作用，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）被视为治疗PTSD 共病失眠的一线方案，常将暴露疗法与CBT 相结合，帮助病人识别、调整与创伤情境相关的情绪，继而用认知行为刺激病人大脑，以重建合理的认知模式[6]。尽管CBT 有效减少了PTSD 相关症状，但仍存在复发率高、残留症状加重的弱点[7]。既往研究显示，五行音乐能缓解负性情绪，改善失眠症状[8]，而针刺督脉要穴能改善脑区功能异常连接，纠正下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴（hypothalamic⁃pituitary⁃adrenal axis,HPA）的异常活动[9]。本研究运用五音调神法治疗急性缺血性脑卒中继发PTSD，观察其疗效，并通过检测血清皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、5⁃羟色胺（5⁃HT）含量变化探究五音调神法发挥作用的生理机制，旨在提供一种安全、有效的中医药防治方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年3 月—2022 年3 月山东中医药大学第二附属医院康复科收治的急性缺血性脑卒中继发PTSD 病人68 例。急性缺血性脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]，PTSD 的诊断标准参照《精神障碍诊断和统计手册（第5 版）》[11]。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中及PTSD 诊断标准，且经头部CT/MRI 证实存在缺血病灶；②首次发病，病程为2～26 周；③年龄40～75 岁；④存在PTSD 症状，PTSD 自评量表平民版（PTSD Checklist⁃Civilian Version，PCL⁃C)[12]评 分≥38 分；⑤生命体征平稳，无其他急症或严重并发症；⑥意识清楚，可配合完成试验，无痴呆、失语、视听障碍等。排除标准：①汉密尔顿抑郁量表17 项版（Hamilton Depression Scale⁃17，HAMD⁃17）[13]总分>24 分，其中自杀倾向单项评分≥3 分；②既往有抑郁症、精神障碍、其他应激障碍等严重精神疾病史者；③有严重意识障碍和认知障碍，无法配合相应量表评估者；④近3 年内遭遇过其他创伤性事件（如交通事故、暴力攻击）；⑤近6 月内服用抗焦虑、抑郁等相关药物者；⑥厌恶或无法接受音乐者；⑦存在针刺治疗禁忌证。中止标准：①研究过程中出现严重不良反应或无法耐受音乐、针刺治疗；②病情突然恶化或出现严重并发症，可能发生危险事件。剔除、脱落标准：①因接受其他治疗方案，影响本试验结果者；②受试者或家属要求退出试验；③因转诊、出院、依从性差等导致临床观察资料不完整或失访者。

1.2 研究方法

1.2.1 样本量计算 借助G*power 3.1.9.2 软件计算样本量，取双侧α=0.05，1⁃β=0.9，并以前期研究为依据，考虑10%的脱落率，最终所得样本数量为68 例。

1.2.2 随机分配 在Excel 中采用RAND 函数生成随机数列，使用RANK.AVG 函数、MOD 函数分别对数列进行排序、求余，余数相同则为同组，将68 例病人随机分为五音组（n=34）和CBT 组（n=34）。所有病人均全程接受评定与治疗，两组病人均无脱落。本研究已通过伦理审批（审批号：2019SDZYDEY⁃001）和临床试验注册（ChiCTR⁃1900023741），病人及其家属均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 两组病人均给予常规治疗[14]，包括基础药物治疗（给予抗血小板聚集、脑细胞保护、调节血压、血脂、尿酸等药物对症处理，不采用可能影响精神状态的药物）、康复治疗（协调性训练、翻身训练、移乘训练、言语及吞咽训练等）和基础护理（生命体征监测、日常生活和饮食指导、健康知识宣教、良肢位摆放等）。训练过程中若有不适，立即休息并停止治疗。

1.3.2 CBT 组 在常规治疗的基础上，依据《创伤后应激障碍的预防和治疗指南（第3 版）》[15]的一级专家推荐采用CBT 治疗，治疗时间为每次1 h，每周2 次，共4 周。具体方法：①了解病人的基本情况、状态、需求；建立互信关系，进行放松练习；合理化情绪想象，使病人感知思维方式及痛苦体验，设定正向目标。②指导病人识别、改变不合理负性认知及情绪，学习并建立正向情绪/愉快事件记录表；进行缺血性脑卒中相关知识问答，统计填写情况并指出其中不良的认知和思维方式，及时纠正与干预。③建立社会、家庭支持系统；指导病人分享自身体验，进行回顾练习，保留正确行为的同时逐步改善回避等异常行为，总结本次治疗的收获。

1.3.3 五音组 在常规治疗的基础上采用五音调神法，即羽调式音乐联合针刺督脉要穴百会、印堂、神庭。具体步骤如下。①羽调式音乐治疗：治疗室光线舒适柔和、环境安全、安静，采用飞利浦DVD 播放机（型号：EP200）播放音乐，选取中华医学会编制、中华医学电子音像出版社出版的《中国传统五行音乐（正调式）》(ISBN:9787880325317)中的羽调式音乐[16]，根据病人个体喜好选择曲目形成羽调式音乐曲库。针刺得气后调暗灯光，打开音乐，音量控制在40～60 dB，起针后结束音乐播放。②针刺：病人仰卧于治疗床上，针灸师采用75%乙醇棉球消毒针具[华佗牌（0.30×40.00）mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品有限公司生产）]及针刺部位。向头后方向平刺百会穴0.5～1.0 寸；印堂穴施以提捏进针法，从上向下平刺0.5～1.0 寸；沿皮刺神庭穴0.5～0.8 寸。均施以均匀、小幅度提插捻转，以病人自觉针刺部位酸胀、麻重为度，得气后留针30 min，起针时用无菌棉球轻压针孔片刻以防止出血，预防感染。治疗时间每次30 min，每日1 次，每周5 次，共4 周。

1.4 疗效评价指标 于治疗前、治疗4 周后分别由经过专业培训且具有5 年以上临床经验的医师对病人进行综合评定，对两组病人进行PCL⁃C、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、HAMD⁃17、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评价，并于治疗前后进行血清Cor、NE、5⁃HT 检测。主要观察指标为PCL⁃C量表；次要观察指标为PSQI、HAMD⁃17、NIHSS 量表和血清Cor、NE、5⁃HT。

1.4.1 PCL⁃C 量表 通过病人自我评价反映近1 个月内的PTSD 症状，包括创伤后再体验症状、回避和麻木症状、高警觉症状，共17 个模块。采用Likert 5 级评分法，分值越高，PTSD 发生的可能性越大，得分≥38 分即存在PTSD 症状[12]。PCL⁃C 中文版量表Cronbach′s α系数为0.919，信度良好[17]。

1.4.2 PSQI 采用PSQI评价病人睡眠情况，通过6 个模块（因所有受试者均未使用催眠药物，故未对催眠药物模块进行评价）对睡眠行为、习惯和质量进行综合评价，每个模块0～3 分，总分18 分，分值与睡眠质量呈负相关[18]。

1.4.3 HAMD⁃17 中文版HAMD⁃17 在脑卒中后抑郁评定中具有良好的重测信度和稳定性[13,19]。HAMD⁃17包括17 个条目，每个条目计分0～4 分，总分>24 分为重度抑郁，18～24 分为中度抑郁，8～17 分为轻度抑郁，7 分及以下为正常，得分越高表明抑郁症状越严重。

1.4.4 NIHSS 该量表反映病人的神经功能缺损情况，包括意识水平、视野、上肢运动等15 个项目，评分范围0～42 分，评分越高表示神经功能缺损程度越重[20]。

1.4.5 血清Cor、NE、5⁃HT 检测 Cor 作为一种重要的应激激素，其含量的变化与急性缺血性脑卒中的严重程度和预后有关，可作为衡量PTSD 的指标，NE、5⁃HT 可反映脑卒中后应激反应、睡眠状态、神经发育与可塑性变化[21⁃22]。采集两组病人晨起空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 的速度离心10 min，取上清液-80 ℃保存待检，采用酶联免疫吸附法测定血清Cor、NE、5⁃HT 水平，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司生产，操作按照说明书规范执行。

1.5 评价标准

1.5.1 疗效评价 根据治疗前后PCL⁃C 量表减分率描述临床疗效和总有效率[23]。减分率≥75%为治愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，＜25%时为无效。痊愈率、显效率、有效率三者之和为总有效率。

1.5.2 安全性评价 治疗过程中严密观察病人焦虑、恐惧等应激症状是否加重、失眠是否加重，有无嗜睡、血压升高、心悸、恶心、尿频等不良反应，以及血常规、肝功能、肾功能、心电图等实验室检查结果。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学分析，定性资料进行χ²检验；经Shapiro⁃Wilk 正态检验后，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以中位数（四份位数）[M（P25,P75）]表示，采用秩和检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较（见表1）

表1 两组病人基线资料比较

2.2 两组病人治疗前后PCL⁃C 评分比较（见表2）

表2 两组病人治疗前后PCL⁃C 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人治疗前后PCL⁃C 评分比较（±s） 单位：分

① 与本组治疗前比较，P＜ 0.05。

症状创伤后再体验P回避/麻木高警觉PCL⁃C 总分时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后五音组（n=34）18.24±3.12 10.24±2.37①21.03±4.07 13.41±4.34①15.56±2.90 8.76±2.32①54.82±5.52 32.41±5.46①CBT 组（n=34）17.06±2.98 11.85±2.90①20.91±4.03 15.62±4.57①14.62±2.20 10.24±2.93①52.59±4.79 37.71±6.04①t 值1.588-2.514 0.120-2.041 1.506-2.291 1.784-3.792 0.117 0.014 0.905 0.045 0.137 0.025 0.079＜ 0.001

2.3 两组病人治疗前后PSQI 评分比较（见表3）

表3 两组病人PSQI 评分比较 单位：分

2.4 两组病人治疗前后HAMD⁃17、NIHSS 评分比较 （见表4）

表4 两组病人治疗前后HAMD⁃17、NIHSS 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人治疗前后HAMD⁃17、NIHSS 评分比较（±s） 单位：分

项目HAMD⁃17 评分例数34 34 t 值12.126 10.624 P＜ 0.001＜ 0.001 NIHSS 评分组别五音组CBT 组t 值P五音组CBT 组t 值P 34 34治疗前15.62±3.60 15.47±3.37 0.174 0.862 17.18±3.68 16.53±3.47 0.745 0.459治疗后7.82±2.24 8.21±2.43-0.675 0.502 8.97±2.08 11.32±2.93-3.817＜ 0.001 11.517 8.534＜ 0.001＜ 0.001

2.5 两组病人治疗前后血清Cor、NE、5⁃HT 水平变 化（见表5）

表5 两组病人治疗前后血清Cor、NE、5⁃HT 水平变化（x±s） 单位：ng/mL

2.6 两组病人临床疗效比较（见表6）

表6 两组病人临床疗效比较 单位：例（%）

2.7 两组病人相关检查及不良反应发生情况比较

治疗后，两组病人血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图均未见明显异常。五音组无不良反应发生；CBT 组病人出现注意力不集中5 例，调整治疗方案后顺利完成观察，未做其他特殊处理。

3 讨论

PTSD 是一种长期应激状态，持续存在会加剧人体氧化应激反应，抑制受损大脑的抗氧化防御系统，增加脑细胞凋亡，阻碍神经功能重塑。研究显示，PTSD病人的海马体、下丘脑、内侧前额叶皮质和杏仁核体积缩小，导致病人的恐惧情绪进展为习得性恐惧，产生过度的应激反应和焦虑、抑郁情绪，精神高度紧张，进而影响睡眠和生活质量；PTSD 病人易出现精神共病、自我放弃和无法工作的情况，服药和训练依从性较低，不利于病人的预后[4,24⁃26]。急性缺血性脑卒中诱发PTSD的潜在影响易被忽视，缺乏有效的身心共治手段。脑卒中后PTSD 为身心共病，病位在脑府，与肾关系紧密，属“中风”所致“情志病”范畴，发而脑神失调、易惊易恐、神荡惮而不收，“惊伤心神，恐损肾精”是PTSD持续且反复发作的核心病机[27]。《灵枢·经脉》有云:“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾中精气受损影响气血津液正常循行运化，化生痰浊、瘀血等瘀堵，阻滞血脉，然肾精不足亦不能正常上奉，髓失津液之濡，致脑消髓减，神机功能失用，遂猝然昏厥、屈伸不利，发为中风；《灵枢·本神》云：“神伤则恐惧自失……恐惧不解则伤精。”因病致恐，恐若持续不解，过恐伤肾而摄纳无权，气陷于下，肾精虚衰而无法养神，则“志”失精养，如此循环往复，病程持久累及阴阳，阳不入阴，发为PTSD[28]；然易惊易恐则肾水不足，肾水无力上济于心，心火盛而扰神明，水火不济，阴阳失调，亦生不寐。脑髓必须依赖肾中之精与后天水谷之精的不断充养，才能维持机体正常的情志活动，“安心神、补肾精”当为基础治法，情志由心所主、由肾所养，只有心有所倚、神归其舍，肾精得充、脑髓得养，神机方可复用，神调则气血和，情志则舒畅。五音调神法将“天人相应”五行音乐与“通督启神”理论相融合，针刺督脉要穴和羽调式音乐共奏益肾填髓、调养心神之效。《黄帝内经》有云“天有五音，人有五脏”，五行音乐以阴阳藏象为基础，通过五音主调动荡脏腑，调和五脏阴阳，从而达到平衡有度、制化有常的论治效果；五行音乐以气机调节为靶点，气机运化乃情志活动的内在机制，PTSD 多由惊恐而致，治以凄切哀怨、苍凉清润的羽调音乐，羽调之声具有“水”之特性，入肾经而利水滋阴，肾精充盈，气机潜降得以调畅；五行音乐以五脏神为总纲，五志过极则五脏神受损，羽调之声可镇静安神、消解恐慌，使五脏神得安宁，神机得调[29]。《难经》有云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。然脑居于人身之高巅，督脉乃水谷精微和气血津液上乘于脑髓的咽喉要道，亦是协调脑神下行益肾固摄的直接通路，是“心⁃脑⁃肾”轴的要枢[30]。百会、神庭、印堂穴禀督脉，刺之促通脑神、通调气血逆乱、升降精髓使得肾脑互为滋益，助生发之气充养脑髓[31]。百会穴居巅顶，内通于脑，可醒脑开窍、调畅气血，为治疗失眠、惊悸恍惚之要穴；神庭上通脑府，于督脉交于足太阳、足阳明经，具有通督养气、安神定志之功效；印堂为督脉经气流注之所，与百会、神庭合用共奏镇静醒神、奉养心神之功，为治疗情志病的常用选穴。五音调神法使脑之元神与五脏、五志贯通，气血流利、畅通周身，可协调脏腑功能，改善PTSD 病人恐惧、焦虑等情绪和相关症状。

结合前期研究基础，团队认为五音调神法治疗急性缺血性脑卒中诱发的PTSD 可能的生物机制为：①补肾可改善过度活跃的HPA 轴反应，调整人体应激状态，达到保护脑组织、改善神经功能缺损的目的[32]；②针刺百会、神庭、印堂，可以修复神经突触可塑性，改善杏仁核与颞叶、额叶之间的功能异常连接，减少神经元凋亡，改善PTSD 症状和睡眠状况；③针刺督脉穴位可调节5⁃HT、NE 等相关神经递质及激素的含量，抑制HPA 轴负反馈增强，纠正紊乱的HPA 轴功能，降低PTSD 易感性；④羽调音乐使病人产生生理、心理、情绪的共鸣，通过腹侧被盖区⁃伏核多巴胺递质的释放使应激反应正常化，降低痛苦、焦虑、抑郁水平；⑤应激状态下，Cor 的持续释放会增强杏仁核活动，过度活跃的杏仁核将大脑的处理模式从前额叶皮层通路转变为其自身的快速、情绪化反应通路，导致过度警觉，而羽调音乐可以减少对杏仁核的非必要刺激，平衡HPA 轴功能[33⁃35]。人体在脑卒中急性期处于应激状态，HPA 轴⁃情绪调控系统和单胺系统功能失调，并在中枢神经系统（前额叶皮质、海马区等）中相互作用，导致出现一系列的焦虑、恐惧等行为，其中HPA 轴系统中的Cor 和NE 在应激反应中起重要作用[36]。Cor 是反映HPA 轴活动的重要标志物，急性脑缺血发作后大脑海马体负性反馈受到抑制，HPA 轴过度觉醒，继而诱发Cor 的大量分泌，Cor 会巩固PTSD 病人创伤性记忆并增加PTSD 症状[37]；NE 是一种广泛作用于脑区的单胺类神经递质，可以唤醒脑电信号，调节应激反应，持续应激会增加海马和其他大脑区域内NE 的释放[38]；5⁃HT 参与慢波睡眠的维持，可以调节冲动、愤怒、焦虑情绪，5⁃HT 的缺乏会损伤海马边缘系统突触的可塑性，加深PTSD 病人恐惧记忆[39]。本研究结果显示，治疗后两组病人血清Cor、NE 较治疗前明显下降，但两组间比较差异无统计学意义；五音组病人血清5⁃HT 含量较CBT 组明显上升。两种治疗手段均可有效改善急性缺血性脑卒中病人PTSD 相关症状，缓解抑郁情绪以及失眠症状，但五音调神法在减轻PTSD 突出症状（如创伤后回忆、情绪失调、回避行为、高警觉状态）、改善神经缺损功能、调节睡眠（如提高睡眠质量、加快入睡、减少睡眠障碍）方面的治疗效果不劣于CBT，与上述检测因子所发挥的效果具有一致性。

4 小结

本研究验证了五音调神法治疗急性缺血性脑卒中诱发的PTSD 和睡眠障碍的潜在价值，并基于血清Cor、5⁃HT、NE 水平变化，探讨五音调神法通过调控HPA 轴相关激素和神经递质对PTSD 的治疗机制。由于鲜有研究探讨PTSD 和大脑相关区域的神经生物学活动，未来仍需大样本、多中心试验探究五音调神法对相关神经回路的影响，进一步明确治疗效果的关键机制。