神经胶质瘤病人症状群评估工具研究进展

高 敏，孟晓静，李 翔，范晶丽，黄璐璐，杜 宇，高 娜，陈思诺，娄慧慧，李 博*

1.河南大学护理与健康学院，河南 475004；2.河南省人民医院

神经胶质瘤亦称胶质瘤，是临床常见的中枢系统恶性肿瘤[1]。胶质瘤分为低级别胶质瘤（Ⅰ级、Ⅱ级）和高级别胶质瘤（Ⅲ～Ⅵ级）[2]。全球胶质瘤年发病率为5.48/10 万，我国胶质瘤年发病率为(5～8)/10 万[3]，其中恶性程度最高的胶质母细胞瘤，病人1 年生存率为39.5%，5 年生存率为5.4%，复发率超过70.0%[4]，具有发病率高、发展迅速、病死率高等特点。病人临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣和视盘水肿，严重者可出现癫痫及各种身体功能障碍[5]。上述症状协同影响形成症状群，导致病人功能状态和生活质量降低。识别症状群有助于多症状共同管理，有效降低病人症状负担。目前，国内外研究大多数针对胶质瘤病人症状及生活质量的调查，亟须开发准确、可靠的评估工具。现对国内外胶质瘤症状群评估现状及评估工具的特点、应用情况进行综述，旨在开发特异性评估工具，为临床医护人员多学科协作进行症状群管理和干预提供依据，延长病人的生存期。

1 症状群的概念

Dodd 等[6]于2001 年将“症状群”定义为3 种或更多症状同时存在且彼此关联，不需要具有相同的病因学，并首次将症状群概念引入肿瘤病人中，指出症状间的共存现象，同时强调了症状间的关联性。Kim 等[7]认为，症状群是只有2 个及以上相关症状的稳定集群并独立于其他症状集群。目前，症状群的症状数量和症状间是否有相同发病机制存在争议。

2 胶质瘤病人症状群研究现状

2007 年Fox 等[8]首次对73 例高级别胶质瘤病人症状特征研究显示，抑郁、疲劳、睡眠障碍、认知障碍和疼痛彼此相关。其后学者们进行了胶质瘤病人症状群横断面调查，研究症状间的相互关系、功能状态对生活质量的影响。2014 年Chen 等[9]对多种脑肿瘤病人进行的现况调查结果显示3 个主要的症状群。2015 年Philip 等[10]在为期24 个月的前瞻性纵向研究中发现，胶质瘤病人放疗期间的疲劳症状呈现时间变化趋势，提示疾病进展和持续性治疗过程会导致症状群发生变化，不同阶段病人表现的症状及症状群的数量不一致。2016 年Dong 等[11]通过观察性研究确立了肿瘤病人最常见的4 种症状群。Armstrong 等[12]运用统计分析确立胶质瘤常见核心症状，希望全面探索症状在疾病过程中的轨迹。Kim 等[13]识别胶质瘤病人症状群并评估对病人生活质量的预测作用。Coomans 等[14]通过分层聚类分析识别胶质瘤症状群，并探讨其与病人功能之间的关联。目前，胶质瘤形成的确切机制尚未明了，一般认为是在环境因素和宿主因素双重作用下，胶质细胞发生基因突变，使细胞增生不受控制而形成的[15]。已知的引起胶质瘤的危险因素包括病毒感染、X 线辐射、手机辐射、电磁场辐射、基因突变的遗传性家族性疾病、p53 抑癌基因、人C⁃myc 原癌基因及异柠檬酸脱氢酶突变等[15]。症状群对功能障碍和生活质量的影响比症状单独出现时更大。因此，运用准确、针对性评估工具识别同时出现的症状，对胶质瘤病人治疗期间疾病的成功管理至关重要。

3 神经胶质瘤病人症状评估工具

3.1 普适性症状评估工具

3.1.1 记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS 是Portenoy 等[16]在1994 年研制出的一个多维度、多症状评估工具，包括身体症状分量表、心理症状分量表、总困扰指数3 个亚量表，共32 个条目。24 个条目从病人过去7 d 症状发生率、频率、严重程度及困扰程度4个方面评估，其余8个条目从症状发生率、严重程度及困扰程度3 个方面评估。症状发生频率、严重程度采用Likert 4 级评分，1 分表示极少或轻度；4 分表示经常有或重度；困扰程度采用Likert 5 级评分，0 分表示完全没有，4 分表示困扰很大。经Cheng 等[17]汉化的MSAS 结构与原量表保持一致，内容效度为0.94，各亚量表和总量表的Cronbach′s α 系 数 为0.79～0.87。Ward 等[18]用MASA调查肿瘤病人症状负担，发现病人症状多、症状负担重。该量表优点：①有多种语言版本；②内容全面，反映症状多维度，提供症状发生率、严重程度和困扰程度；③中文版结构效度与原量表一致、内容效度及内部一致性均较高。缺点：①计分规则复杂；②多维度条目多，易造成填写负担；③病人对过去1 周症状自评，引起回忆偏倚。

3.1.2 欧洲癌症研究与治疗组织⁃生活质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTC QLQ⁃C30）EORTC QLQ⁃C30 是Aaronson 等[19]于1993 年 研 制的生活质量核心自评量表，用于癌症病人评估，目前已在国际上通用。包括15 个维度，30 个条目。除生活质量中2 个条目采用1～7 分评分法（1 分表示特别好，7 分表示特别差），其余均采用Likert 4 级评分法（1 分表示没有，4 分表示非常多）。该量表已被翻译成85 种语言，目前我国应用较多的是万崇华等[20]汉化的中文版EORTC QLQ⁃C30。程金湘[21]应用中文版EORTC QLQ⁃C30 评估神经胶质瘤病人功能和症状负担并检验信效度和反应度，结果显示该量表的Cronbach′s α 系数为0.834。Mahalakshmi 等[22]采用QLQ⁃C30 评估印度不同级别胶质瘤病人症状，探讨其生活质量和生存风险因素的潜在影响。该量表优点：①量表涉及的症状全面，包括功能、症状、全球健康相关质量、单项评估等；②已被翻译成54 种语言，在多项临床试验中采用；③满足测量可靠性、有效性、反应性和敏感性要求。量表完成平均时间约为11 min，大多数病人不需要帮助。缺点：评估胶质瘤症状时常与其他量表联合使用，不具有特异性。

3.1.3 健康调查简表（the MOS 36⁃item Short Form Health Survey,SF⁃36） SF⁃36 是由美国新英格兰医学中心健康研究所开发的一份自我报告问卷，用于评价病人整体健康情况，包括总体健康、躯体功能、躯体角色功能、躯体疼痛、精力、社会功能、情绪角色功能、心理健康8 个维度，共36 个条目。总分为0～100 分，采用标准评分法计算生理和心理总评分，评分越高表明病人功能越好[23]。李鲁等[24]汉化版本Cronbach′s α系数为0.75～0.87，具有良好的信效度。Bunevicius[25]研究表明SF⁃36 问卷可评估胶质瘤病人症状。一项前瞻性队列研究采用SF⁃36 问卷调查89 例胶质母细胞瘤病人，充分验证了其通用性[26]。该量表优点：①条目简单易于理解；②多维度评估病人的症状，提供整体健康情况。缺点：①该量表适用于所有病人，缺乏特异性；②该量表较为关注生理和心理症状表现，适用范围存在局限性。

3.1.4 癌症治疗功能总体评价量表（Functional Assessment of Cancer Therapy⁃General,FACT⁃G）FACT 系列量表是Cella 等[27]于1993 年研制的癌症治疗功能评价系统，包括FACT⁃G 和癌症子量表。FACT⁃G 旨在评估病人与肿瘤相关的生命质量，包括情感健康、社会健康、身体健康、功能健康4 个维度，共27 个条目。所有条目采用Likert 5 级评分法，0 分表示完全没有，4 分表示特别多。情感健康条目总分范围是0～24 分，其余3 个量表条目总分范围是0～28 分，FACT⁃G 总分范围是0～108 分。FACT⁃G 中文版严格按照量表翻译，万崇华等[28]检验中文版信效度、反应度 及 可 行 性，结 果 显 示Cronbach′s α 系 数 在0.8 以 上。该量表优点：①量表设计规范标准，条目适中，曾被用于神经胶质瘤幸存者的研究[29]，5 min 便可完成；②该量表满足了肿瘤临床试验的所有要求，具有简洁性、可靠性、有效性和对临床变化的反应性；缺点：该量表没有突显该人群疾病特异性，需进一步修订，研究是否可以作为我国胶质瘤病人特异症状评估工具。

3.2 脑特异评估工具

3.2.1 脑肿瘤症状评估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI⁃BT） MDASI⁃BT是Armstrong 等[30]根据安德森症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[31]开发的多症状自评量表，旨在评估脑肿瘤病人过去24 h 症状严重程度和生活困扰程度，包括13个癌症常见核心症状、9个脑肿瘤特异性症状及对病人生活困扰症状，共28 个条目。所有条目采用0～10 数字评分法，0 分表示无症状和生活困扰，10 分表示症状严重和造成严重困扰，分数越高表明病人症状越重、生活困扰度越高。安德森癌症中心严格按照Brislin 模型翻译成中文版，国内学者蒲树英已检验汉化版MDASI⁃BT，结果显示具有良好的内部一致性，Cronbach′s α 系数为0.92[32]。2020 年日 本 学 者Tanaka 等[33]使 用 新 开 发 的MDASI⁃BT 日 语版评估胶质瘤病人症状，证明其可行性、可靠性和有效性，与谢玉环等[34]的研究结果一致。该量表优点：①与MDASI 相比，MDASI⁃BT 更简洁，易于完成；②核心项目评测准确性高，可操作性强，广泛应用于临床；③已在胶质瘤病人中实施有针对性、个性化的症状评估和监测；③可用于识别整个疾病轨迹中的症状发生。缺点：中文版仅在胶质瘤小样本目标人群中进行测试。

3.2.2 埃德蒙顿症状评估神经胶质瘤模块(Edmonton Symptom Assessment Scale Glioma Module,ESAS⁃GM）埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS）最初是由Bruera等[35]在1991年开发，后由姑息照护项目发展而来的症状自评量表，旨在评估晚期癌症病人24 h 内困扰程度，包括9 项身心症状和1 个额外症状。所有条目采用0～10 分评分法，0 分表示无症状，10 分表示症状最严重，1～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度，其Cronbach′s α 系数为0.79。Jzerman⁃Korevaar 等[36]于2018 年基于荷兰改编和验证的ESAS 开发了ESAS⁃GM，包括11 种一般癌症症状和6 种额外神经症状。采用Likert 4 级评分法，1 分表示完全没有，2 分表示有时或每月少于1 次，3 分表示经常或每月1 次至每周1 次，4 分表示经常或每周超过1 次。该量表优点：①ESAS⁃GM 集中了胶质瘤病人疾病所有阶段的特定症状，具有特异性；②条目简洁，完成中位时间为5 min，病人易接受。缺点：①开发较晚，在国内外的应用和发展不成熟；②胶质瘤模块具有初步有效性，还需在大样本人群进行前瞻性验证。③目前该量表筛查功能无法证实。

3.2.3 欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷脑肿瘤(European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire⁃Brain Neoplasm,QLQ⁃BN20) QLQ⁃BN20 是于1994 年研制的1 种癌症亚型特异性生活质量问卷，包括4 个功能量表、3 个神经功能缺损量表、1 个未来不确定性量表、治疗和疾病相关症状等4 个维度，共20 个条目。该量表采用Likert 4 级评分法，1 分表示没有，4 分 表示很多，评分越高表明症状越严重[19]。2010 年Taphoorn 等[37]验证了 其 信 效 度，Cronbach′s α 系 数 为0.7。国 外 学 者 将QLQ⁃BN20 与EORTC QLQ⁃C30 结合用于接受放化疗的神经胶质瘤病人的临床试验[38]。对QLQ⁃BN2 量表进行改进，研发出QLQ⁃BN20+2，2012 年Caissie等[39]对108 例脑肿瘤病人治疗后进行1 个月随访，验证了QLQ⁃BN20+2 通用性。2020 年Umezaki 等[40]使用QLQ⁃BN20 和EORTC QLQ⁃C30 调查病人症状频率，全面检查症状对胶质瘤病人生活质量影响的研究。该量表优点：①条目少、针对性强，突出强调了脑瘤病人核心症状评估的重要性；②准确性和灵敏性已得到多次验证，可行性高；③综合考虑病人心理、生理等因素，其应用前景值得期待；④基于癌症人群编制的量表，涉及胶质瘤特异症状。缺点：①需要计算原始分数再线性转换等级，耗时耗力；②由于经常作为联合性量表，对该群体症状评估具有一定局限性；③该量表未体现脑瘤病人心理特性。

3.2.4 脑肿瘤特异性的功能评估生命质量脑肿瘤模块（Brain Cancer Module,BCM20） BCM20 是Osoba等[41]于1996 年研发的针对脑肿瘤病人特异的评估模块，是QLQ⁃C30 的补充，包括未来不确定性、视觉、运动功能和沟通障碍4 个多项量表，头痛、癫痫发作、嗜睡、脱发、瘙痒、双腿无力和膀胱控制困难7 个单项量表，共20 个条目。所有条目采用Likert 4 级评分法，1 分表示没有，4 分表示很多，评分越高表明症状越严重。目前，未有BCM20 中文版可用。Yu 等[42]在一项随机对照试验中采用QLQ⁃C30 和BCM20 组合形式有效评估胶质瘤病人的症状，其他研究也取得了一致的结果[43]。该量表优点：①条目简单，易于理解和完成；②重视脑肿瘤病人典型症状，与其他量表结合使用提高评估效果，临床实用性较高。缺点：①未在大样本人群中得到验证，需进一步应用于胶质瘤病人脑部症状的评估；②大多数是横断面调查，缺乏纵向研究总结规律；③无中文版本，存在文化差异性。

3.2.5 癌症治疗功能评价量表⁃ 脑问卷(The Functional Assessment of Cancer Therapy ⁃ Brain,FACT⁃Br) FACT⁃Br 包括了FACT⁃G 和脑肿瘤相关生命质量特异模块，共50 个条目[44]。各条目使用Likert 4 级评 分法，0 分为最差，4 分为最好，有些条目相反。根据各个项目结果计算总分，分数越高表明生活质量越好。Thavarajah 等[45]首次对FACT⁃Br 进行心 理 测 量 验 证 的 研 究，Cronbach′s α 系 数 均 大 于0.70，心理学指标较完善。FACT⁃Br 通常与FACT⁃G 一起使用评估胶质瘤病人的症状[46]，两者取长补短，使临床护理人员更好地选择症状管理对策。该量表优点：量表具有较好的效度、信度和反应度。缺点：①条目多难理解，需研究者耐心解释，病人填写负担重，临床应用具有一定局限性；②胶质瘤病人症状的结果测量是复杂的，需结合其他肿瘤脑特异工具在大样本中全面验证；③未有呼吸困难等症状评估。

4 神经胶质瘤病人症状评估工具的比较和分析

按照构建时间、国家、适用对象等对9 种胶质瘤病人症状群评估工具进行比较，见表1。胶质瘤症状群的评估工具为普适性工具和脑特异评估工具，发展于1993 年，发达国家相关研究较多；9 种工具评估时间范围 不 同，评 分 方 式 均 为 自 评；MDASI ⁃ BT 的Cronbach′s α 系数最高为0.9，且被引文献数量最多，说明其应用效果最好；ESAS⁃GM 是唯一针对胶质瘤进行评估的工具，因开发时间较晚，具有初步有效性，未得到广泛应用，未来可重点关注；量表联合在胶质瘤症状 评 估 中 易 常 见，如QLQ ⁃C30、QLQ ⁃BN20 和BCM20，FACT⁃Br 和FACT⁃G，后续研究可调适简化组合转换为胶质瘤特异性新量表。9 个胶质瘤症状群评估工具的内容侧重点不同，普适性工具对肿瘤病人多症状的不同维度进行评估，但缺乏胶质瘤疾病特点，脑特异性工具包括脑肿瘤常见核心症状评估，具有特异性。MSAS 和MDASI⁃BT 可评估病人生活困扰程度及症状严重程度；SF⁃36 侧重于整体健康；QLQ⁃C30和FACT⁃G 均涉及身体功能健康；头痛、心理症状和认知相关症状均有涉及。

表1 神经胶质瘤症状群评估工具比较

5 启示

目前，使用的症状群评估工具多为国外开发，我国胶质瘤症状群评估工具还在探索阶段，是症状管理的一大缺口。症状群的识别利于开展针对性护理，建议我国学者基于国情和文化背景选择性借鉴和发展国外先进的症状群评估工具，根据胶质瘤病人的专科特性研制具有疾病特异性的评估工具，用于临床与科研，推动我国卫生事业的发展。此外，胶质瘤病人深受病情及治疗的困扰，无力面对各种复杂的症状自评，应在保证信度和效度的前提下，探寻形式简单、条目精练的症状量表。之前的症状群研究仅限于高级别胶质瘤或转移性脑肿瘤且未将认知障碍纳入神经系统症状的评估中。未来研究应关注胶质瘤病人症状群发生机制和相关因素，加快胶质瘤病人症状群评估工具研发，及时验证信度、效度、可行性，构建有效的多学科症状管理模式。