经颅多普勒超声监测颈动脉内膜切除术中脑血流的分析

高 振，刘 博，孟祥宝（通信作者）

（1东阿县人民医院神经外科 山东 聊城 252200）

（2东阿县人民医院眩晕科 山东 聊城 252200）

（3东阿县人民医院外科 山东 聊城 252200）

脑血管病是全球第二大死亡原因[1]。减少无症状患者中风风险的内外科干预措施已被证明是有效的，很大一部分发生脑梗死风险与颈动脉狭窄程度之间存在一定的相关性，颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中占全部缺血性脑卒中的20%[2]。传统方法中广泛采用的提高脑灌注操作的方法为在颈动脉阻断前将所有的颈动脉内膜剥脱手术患者血压提高到基础血压的20%～30%[3-4]。现有研究发现，颈动脉内膜切除术（又称颈动脉内膜剥脱术）（carotid endarterectomy，CEA）是解决颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中风险的一种有效方法，其能够快速有效地开通闭塞的颈内动脉，缩短脑组织缺血时间。当患者颈动脉狭窄达到严重程度或已患有短暂性脑缺血发作（transient ischemia attack，TIA）或中风，根据治疗指南可能会建议行CEA，改善狭窄。本研究旨在了解CEA术中阻断颈动脉血流后同侧大脑中动脉血流流速的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2020年2月期间在东阿县人民医院神经外科行颈动脉内膜切除术患者82例，其中男性66 例，女性16例，年龄46～91岁，平均年龄（67.43±8.53）岁。纳入标准：①手术患者选择根据颈动脉内膜切除术治疗指南[5]，完全符合手术治疗标准；②临床资料完整者；③症状性颈动脉狭窄＞50%。排除标准：①颈动脉完全闭塞者；②合并动脉瘤或其他严重血管病变者。所有的手术均由东阿县人民医院脑血管团队完成，主刀为同一人。全部患者术中辅助术中电生理监测。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及评估

全部患者均为无症状、短暂性脑缺血、近期发生过局灶性脑梗死的就诊患者或查体发现的颈动脉重度狭窄的患者。术前根据影像学检查诊断患者81例为颈动脉重度狭窄，1例患者为颈内动脉狭窄60%伴有不稳定型斑块。所有手术患者指征符合手术指南。经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）常规检测选用北京市北科数字医疗技术有限公司尼高利DWL经颅多普勒超声仪QL 2.11.117诊断系统，手术中监测选用尼高利DWL经颅多普勒超声仪监护头架和2.0 MHz监护探头。选择手术同侧颞窗深度选择50～60 mm。研究排除标准：术中经颅多普勒超声TCD脑血流监测未能成功或效果不满意；术后行颈动脉CTA扫描仍存在严重狭窄。

术前侧支循环的评断办法作为标准。常规检查：检查常规能监测的血管血流方向、速度、搏动指数、频谱形态等血流动力学参数[6-7]。前交通动脉开放的标准[8]：通过颈动脉压迫过程中观察同侧大脑前动脉的血流逆转，后交通动脉开放的标准[9]：颈动脉受压期间，同侧后脑动脉的前交流部分的速度加快。P1A收缩压峰值增速超过20%被用于将PcoA定义为功能性的，该值是正常变化和测量误差所预期的两倍。另外，部分患者行DSA或CTA的患者，可参考结果显示的是否存在前交通动脉开放或交通动脉开放。Rothwell[10]研究证实在评估侧支循环的应用中，TCD与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一致性良好。

1.2.2术中监测

术中阻断颈内动脉前根据传统方式提升血压10%～20%，术前设定目标：阻断后同侧大脑中动脉血流流速下降幅度大于40%，且手术中神经电生理监测显示达到脑缺血表现，给予积极行转流手术。患者麻醉成功后控制血压目标为术前血压控制水平，以患者成功麻醉后开始计时，统计阻断前平均动脉压和平均血流流速、采集手术阻断即刻平均动脉压及平均血流流速、统计阻断后平均动脉压和平均血流流速。如果监测显示脑血流下降程度≤40%，继续控制现有血压水平完成手术；如果脑血流监测显示血流下降基础值的＞40%时，且能够允许再次升压（原则上收缩压不超过160 mmHg，升压幅度不超过基础值的30%），可继续提升血压，以保证大脑中动脉血流增加，保证脑灌注。术前设定如果阻断后大脑中动脉血流下降大于40%，且手术中神经电生理监测显示达到脑缺血表现，给予积极行转流手术。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前评估结果

前交通动脉及同侧后交通动脉均开放者23例；仅前交通动脉开放者19例；仅同侧后交通动脉开放者17例；前交通动脉和同侧后交通动脉均不开放者共23例。

2.2 术中资料的分析结果

2.2.1 阻断血流对同侧大脑中动脉平均流速下降百分比的分析

手术中阻断血流即刻前交通动脉开放、前后交通动脉开放、后交通动脉开放及无前后交通动脉开放患者中均下降。前后交通动脉均开放的平均流速V2、前交通动脉开放的平均流速、后交通动脉开放平均流速、前后交通动脉均不开放平均流速下降百分比以及平均流速下降基础值的百分比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 阻断血流对同侧大脑中动脉平均流速下降百分比的分析

2.2.2 血流阻断后有无交通动脉开放平均流速下降百分比的分析

手术中阻断血流后同侧大脑中动脉平均血流均下降。有交通动脉开放平均流速下降百分比（25.66±10.86）%；平均动脉血压升高百分比（20.05±8.70）%；无交通动脉平均流速下降百分比（55.04±10.28）%，平均动脉血压升高百分比（23.09±7.49）%；平均动脉血压升高差异无统计学意义，平均血流下降差异显著（P＜0.01）。见表2。

表2 有无交通动脉平均流速（V3）下降百分比（± s）

表2 有无交通动脉平均流速（V3）下降百分比（± s）

?

2.2.3 平均流速下降大于40%与≤40%手术阻断时间分析

阻断血流后平均流速下降＞40% 25例，手术阻断时间t=（29.96±3.07）min；平均流速下降≤40% 57例，手术阻断时间t=（34.37±6.63）min；阻断血流时间比较，差异有统计学意义（t=3.172，P＜0.05）。

3 讨论

CEA手术是一种二级预防颈动脉狭窄性脑卒中的有效方法，是通过切开颈动脉切除粥样硬化斑块连同内膜，以恢复颈动脉管径从而缓解脑缺血，以达到预防缺血脑梗死的目的。颈内动脉严重的狭窄能够导致供血区域内脑灌注的减少，血液流通经过狭窄段后到达颅内血管血流量明显减少，动能降低，造成区域内低灌注存在，狭窄远端血管阻力减小，这时相应区域内血管通过自己调节作用，血管管腔增粗，阻力减小，增加血流量，同时相邻正常灌注区域内灌注压与缺血区域内压力差，促使血液通过侧支血管向低灌注区供血，尽管这些替代途径增强脑血流量的能力可能需要时间来发展，但从解剖学角度来看，可能存在次要侧支。尽管导致侧支形成的具体病理生理因素尚不确定，但狭窄远端血管中的血压降低仍被认为是一个关键变量。

侧支循环是脑缺血中脑灌注压力的关键决定因素。侧支循环的血流动力学效应对于维持对缺血区的灌注具有积极意义。既往研究人群中大脑Willis环完整率为42%～52%，后交通动脉变异的占比较大[11]。本研究中纳入的病例中前后交通动脉完整的比例较低：前后交通动脉均存在占比为28%，无同侧交通侧支开放的患者占比为28%，仅前交通动开放者占比为23%；仅同侧后交通动脉开放者占比为21%。考虑收集患者多为既往脑缺血发作、既往有梗死病史等患者为主，患者因一级侧支动脉发育不完整，导致脑梗死的风险增大，所以就诊或行相关检查的病例多见。

一级侧支在是大脑血管代偿途径中最重要的存在，前后交通动脉正常情况下处于不开放状态，是真实性存在的血管通路，在狭窄或阻断一侧血流后，会瞬间开放以保证对侧血流供应。本研究中手术中阻断血流后同侧大脑中动脉血流在前交通动脉开放、前后交通动脉开放、后交通动脉开放及无前后交通动脉开放患者中均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与既往研究结果基本一致[12-14]。此外，本研究证实前交通动脉开放的病例在正常情况下通过有效的调整血压均能够保证CEA术中脑血流的灌注。

本组病例中，通过经颅多普勒超声检测血流流速和体感诱发电位监测提示脑功能状态，全部的手术病例均都没有应用术中临时转流，即使有些病例血流流速下降＞60%情况下，患者术中体感诱发监测未见明显脑功能下降的情况，也都没有采用临时转流，术后所有的患者均未出现脑缺血事件、脑卒中及死亡的病例，虽不能完全说明颈动脉内膜切除术中完全不用转流是绝对安全的，但是全部的82例患者均未出现脑功能受损的情况。本研究通过经颅多普勒超声TCD监测显示，需要选择转流的病例较监测血流不需要转流病例的阻断血流时间明显缩短[t=（29.96±3.07）min/t=（34.37±6.63）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与麻醉状态下脑组织对缺氧的耐受性增加，手术中麻醉状态下脑组织代谢减弱，全麻状态下更容易控制氧气及二氧化碳分压的调节，与阻断血流前给予更高的氧浓度吸入增加了脑组织样的储备有关[15-17]。

综上所述，CEA术中阻断血流有交通动脉开放患者的平均流速下降范围小，无交通动脉开放平均流速下降范围大，前交通动脉开放患者平均流速下降范围最小，前交通动脉开放对维持手术中大脑中动脉流速意义重大。