护士道德困境干预的最佳证据总结

吴秀强，杨珍，谢志勤，杜韫雨，杨丽娜，陈诗涵

（1.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330000；2.南昌大学 护理学院，江西 南昌 330000）

道德困境于1984 年由Jameton 在其著作《护理实践:伦理问题》中首次提出，该学者将道德困境定义为“由于体制的限制，个体无法做出自身认为正确的事情时所出现的痛苦感受”[1]。 遭受道德困境的护士会产生负面情绪，直接影响护士的职业认同水平，出现职业倦怠风险，降低护理服务质量，增加护士的离职率[2-4]。 研究[5-7]表明长期处于道德困境状态，会产生诸多不良影响，如共情疲劳、离职率增高、护理差错发生率增高等。因此，及时对护士的道德困境进行积极的干预， 提供有效的管理措施对提高护理质量至关重要。护理实践中护士的道德困境普遍存在，尽管国外有越来越多的研究探讨道德困境的原因和影响， 但关于减轻道德困境负面影响的研究却较为零散[8]。 国内关于护士道德困境的研究以综述居多，缺乏具体的实施指导方案。 本研究旨在通过系统的证据检索、文献质量评价及证据提取和分级，总结出道德困境管理的最佳证据，为临床护理工作者提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定问题 本研究根据PICO 原则[9]确立循证问题，P（population）为经历道德困境的护士；I(intervention） 为基于目前最佳证据的道德困境干预措施；C（comparison）为目前道德困境常规的干预措施；O（outcome）包括护士离职率、生活质量、道德困境治疗情况、职业认同水平等。

1.2 检索策略 根据“6 s”证据模型[10]，自上而下进行证据检索。检索策略为#1（nurse*OR paramedic*），#2(moral trouble OR moral distress OR ethical dilemma OR moral conflict OR ethical conflict)，#3（prevention OR precautions OR treatment OR intervene OR intervention OR measures OR countermeasures），#4（guideline OR systematic review OR meta-analysis OR evidence summary OR consensus OR recommendation）。 综合检索式#1 AND #2 为关键词对各指南网站及专业协会网站进行检索， 包括： 国际指南网（Guidelines International Network, GIN）、美国指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、英国国家健康与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、苏格兰学院指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）；以“护士”“道德困境/道德困扰”“干预/措施/对策”为检索词，检索中国医脉通指南网； 综合检索式#1 AND #2 AND #3 AND #4 并进行调整检索BMJ Best Practice、UpTo-Date、 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、OVID、CINAHL；以(“护士”)AND(“道德困境”OR“道德困扰”）AND(“指南”OR“共识”OR“标准”OR“建议”OR“推荐”OR“证据”OR “系统评价”OR“meta 分析”)为检索式，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普数据库。 检索时限均为从建库至2022 年7 月31 日。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为医院或社区工作的护士；（2）研究内容涉及道德困境的干预与管理；（3）文献的类型为临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结；（4）发表语言为中文或英文。排除标准：（1）已被指南采纳的系统评价或Meta 分析；（2）证据的介绍或解读；（3）信息不全或无法获得全文的文献；（4）重复收录的文献、研究计划书、摘要。

1.4 文献质量评价 （1）对纳入的指南采用（Appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ）[11]进行评价，该评价系统包括6 个领域（范围和目的、参与人员、制订的严谨性、呈现的清晰性、适用性、编辑的独立性），23 个条目和附加2 个整体评价条目。每个条目按1～7 分进行评价（1 分表示“很不同意”，缺乏信息和研究报告；7 分表示“很同意”）。 将各领域得分进行标准化，标准化得分＝（每部分的实际得分-最低可能得分）/（每部分的最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根据各领域标准化得分，将指南划分为3 个推荐等级：A 级（推荐）为6 个领域的得分均≥60%；B 级（需修改完善后推荐） 为≥30%并且＜60%的领域数≥3 个；C 级（不推荐）为＜30%的领域数≥3 个。 （2）对纳入的证据总结、临床决策采用证据总结的质量评价工具 （Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE）[12-13]进行评价，共包含4 个领域（主题、方法、内容、应用），10 个条目，每个条目以“是”“不完全”“否”来评价，对于JBI 等权威机构的证据总结中提取的证据直接引用其对应的证据级别。（3）对纳入的系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价标准(2016)[14]进行评价。其包含循证问题清晰性、文献纳入标准恰当性、检索策略恰当性等11 个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”进行判定。 （4）对纳入的专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）意见和共识类文章真实性评价工具[15]进行评价，共有6 个条目，每一个条目采用“是”“否”“不清楚”“不确定”进行判定。 由课题组2 名护理研究生根据文献质量评价标准独立进行文献质量评价， 若评判过程意见不一致则交由第3 名研究者介入，3 名研究者均经过系统的循证方法学培训并考核通过。

1.5 证据的筛选与整合 采用2014 版JBI 证据预分级系统[16]对证据进行预分级，证据等级分为1～5级，采用的研究设计越严谨，证据等级越高，1 级为最高级别，5 级为最低级别。 对来源JBI 数据库中证据总结的证据直接引用其对应的证据级别[17]。 参考既往研究[18]，制定证据综合的原则如下：（1）推荐内容一致。 针对同一主题，表达内容完全一致时，选择其中逻辑清晰且言简意赅的内容表述。（2）推荐内容互补。 针对同一主题，表达的内容互补时，根据语言的逻辑关系将其合并为一段完整的证据。（3）推荐内容矛盾。 针对同一主题，表达的内容有分歧时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威证据优先。 （4）推荐内容独立。 保留原始的表达。 由2名研究者独立对纳入的文献逐条提取证据， 提取完成后进行翻译、校对并按照证据的主题进行整合，如遇分歧则双方协商或交由循证专家组成员讨论并决定，2 名研究者翻译整合后由第3 名研究者进行核对。本研究团队由6 名人员组成，包括硕士研究生导师1 名， 已取得硕士学位的护理骨干1 名， 研究生4名，均具有六级以上英语水平且经过系统的循证学习。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步检索，获得文献831 篇，去除重复文献后获得688 篇，阅读标题和摘要后获得35 篇。 阅读全文后最终纳入13 篇[19-31]，包括指南2 篇，证据总结3 篇，系统评价8 篇，见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 本研究纳入2 篇指南[19-20]，各领域标准化得分及总体质量评价结果见表2。

表2 纳入指南质量评价结果（n=2）

2.2.2 本研究纳入3 篇证据总结[21-23]，均来源JBI，采用CASE 证据总结评价工具进行评价。 Lizarondo[21-22]的研究除了条目“作者身份是否透明”为不完全，其他条目的评价结果均为“是”；Magtoto[23]的研究除了条目“作者身份是否透明”和条目“审稿人是否透明”为不完全，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.3 本研究纳入8 篇系统评价[24-31]，使用系统评价的测评工具对其进行评价，质量评价结果见表3。

表3 纳入的系统评价质量评价结果（n=8）

2.3 证据的汇总 经系统的阅读文献和分析后，本研究对护士道德困境干预的最佳证据进行汇总，按照证据综合原则进行合并，主要从有效沟通、自我调节、资源支持、培训教育、伦理氛围5 个方面进行证据综合，形成了17 条最佳证据，结果见表4。

表4 护士道德困境干预的最佳证据汇总

续表4

3 证据分析

3.1 有效沟通 证据1～2 阐述了有效沟通对预防和管理道德困境的重要性， 该项证据来自2 篇指南和1 篇系统评价。在临床决策的过程中，由于护士的声音经常被忽略， 导致对自己的声音能被听到和理解缺乏信心。因此，即使识别出临床中不合理的医疗护理措施，也很难有自主表达的勇气[32]。 Browning等[33]认为医生与护士存在的价值观冲突让护士产生无力感，促进了道德困境的发生，而开放性的沟通可能有助于减轻护士因感觉被忽视和不被认可而产生的道德困境。这表明需要加强跨专业沟通，培养道德共同体意识改善护士的道德困境情况。 建议邀请护士在多学科合作中分享他们的专业知识和技能，并参与到临床决策的讨论中[20]。 定期组织护士对道德事件的分析和讨论， 鼓励表明自己的立场和对道德问题的态度以及自己的想法和声音。

3.2 自我调节 证据3～7 阐述了个人的自我调节对应对道德困境的有效性。 个人对道德价值观的理解不同，所能承载的道德尺度也不同，有的人可以在道德困境中找到平衡点，而有的人不能找到平衡点，这种情况下， 可以通过内部的自我道德修养来扩宽自我道德观上的安全尺度。 2017 年，英国皇家学会道德与人权中心制定了一份解决道德困境的附加指南《行动的号召:道德韧性作为应对道德挑战的潜在方向》[19]。 该指南建议将道德韧性作为应对道德困境的潜在干预措施。 但道德韧性的概念还处于早期发展阶段，目前没有一个确切的概念，也有学者将其称为道德复原力[34]。 Monteverde[35]将其定义为“个人在生活中总结归纳遇到的道德问题， 并作出适用性反应的一种能力”。 因此，建议护士加强对道德伦理知识的学习，通过个人的总结和归纳，增强自身的道德韧性，以应对工作中的诸多挑战，提高护理质量。 1篇证据总结[21]指出，在应对道德困境的干预措施中，叙事性写作被认为推荐等级质量较低， 因为它需要长时间的干预才会起效。 在一次由45 名临床护士、医生、研究人员、伦理学家、组织代表等相关人员参加的研讨会上明确指出， 进行正念减压疗法对护士减轻道德困境的积极影响[36]。Vaclavik 等[37]采用正念减压疗法对护士实施自身前后对照干预研究， 这项干预分为6 个部分，分别为：批判性报告、代码薰衣草袋、生命之树、工作生活平衡委员会、瑜伽课程、正念会议。 6 个部分有序进行，结果显示，正念干预疗法显著降低了护士的道德困境，且护士的焦虑、抑郁水平也明显下降。 我国可以借鉴这一经验对经历道德困境的护士实施干预。同时，经历道德困境的护士需要承认道德困境的存在， 主动向有经验的同事寻求帮助，寻求感情和精神上的支持。

3.3 资源支持 证据8～10 阐述了提供资源支持对减轻道德困境的必要性。 医院领导人需要重视并创造道德实践文化， 投入资源对减轻护士的道德困境进行支持，涉及建立正规的伦理咨询机构、进行道德授权、创造安全的道德空间。相较于世界范围内伦理咨询机构的发展，自1987 年我国首次提出设置医院伦理委员会至今， 目前我国的伦理委员仍处于不断探索与完善阶段，存在监督方式不完善、监督机构职权不明确等问题， 对护士道德困境的相关咨询有待进一步完善[38]。 Abbasi 等[39]采用临床随机对照实验抽取ICU 60 名护士随机分为对照组和实验组进行道德授权干预，分别在干预前、干预后2 周和干预后1 个月进行数据收集，结果显示，道德授权计划在降低道德困境平均得分方面显著有效。我国在护理管理上对授权的研究较多，也取得了较好的效果，且应用较成熟，所以，护理管理人员应将道德授权计划应用到减轻护士的道德困境上， 以减轻护士的精神困扰，提高护理服务质量。建议管理者为护士营造安全的道德空间，邀请护士参与伦理问题管理政策制定的过程中，尊重每个人的发言权和价值观。 研究表明[40]，如果一个团队中存在不同的意见，而没有为不同意见留下足够的包容空间，那么团队之间就会产生冲突，团队关系也会受到影响。 因此，在一个所有医护人员的意见都被重视的文化环境中，鼓励公开发表个人意见和观点，而不是对不同意见持抵制和否定态度。

3.4 培训教育 证据11～15 阐述了培训教育内容。外部的培训引导可以扩宽护士自我道德价值观上的安全尺度， 培训教育是对提高道德困境的承受能力和制定应对策略的关键建议， 伦理教育与护士的道德行为之间存在着正相关关系[41]。 当护士接受伦理教育后其伦理决策能力会有所提高， 伦理道德素质也会提高， 面对伦理问题时就会表现较轻的道德困境。 2004 年，美国重症监护护理协会提供了一个名为“4A 超越道德困境”的模型，该模型包括询问、确认、评估和行动4 个阶段[42]。 第1 阶段询问护士压力的来源是否来自道德痛苦； 第2 阶段让护士与他人交流验证感情和看法，从而承认道德困境的出现；第3 阶段评估道德困境的严重程度； 第4 阶段对道德困境采取干预措施， 对道德困境产生的因素进行干预[43]。 章志伟等[44]研究发现，采用“4A”循环模型可以帮助护士减轻他们的道德困境。因此，建议科室定期举办道德困境相关的培训和反思教育， 讲解道德困境的基础知识，包括定义与现状、应对策略等[21，24，26]，同事之间经常进行道德问题讨论，通过加深联系、互相理解来弥补个体之间的共性缺失和道德价值观的差异， 培养护士发现伦理问题的能力和应对道德困境的技巧，提高道德敏感性，提前发出预防行动，减少道德困境的发生率。

3.5 伦理氛围 证据16～17 阐述了伦理氛围。 医院伦理氛围会影响护士在感知伦理问题时对伦理问题的态度和处理方式[45]。 Sedaghati 等[46]研究表明，医院领导和护理管理层对护士的关怀和支持不足会导致护士产生道德困境。鼓励医院和科室营造良好的伦理气氛，同事和护理管理者对处于临床工作中遇到道德问题的护士，及时准确的了解其情况并掌握面临的伦理道德冲突，给予精神和情感上的支持，让护士感知到医院积极的伦理气氛， 缓解其面临的道德困境[47]。研究发现[48-49]，随着医疗技术的发展，患者认为治疗比护理重要，在临床决策中，医生认为自己对医学知识的理解是绝对正确的，主导了关于对患者进行医疗护理的决定，护士对患者产生的护理价值没有被患者和医生认可，导致护士道德困境的发生。因此，建议创造共同尊重的环境，认可医疗护理团队中每名成员产生的贡献，从而降低护士的道德困境水平。

4 结论

本研究总结了护士道德困境的最佳证据， 涉及有效沟通、自我调节、资源支持、培训教育、伦理氛围5 个方面，汇总了17 条最佳证据，为临床经历道德困境的护士提供参考。 由于本研究纳入的文献主要为英文，因此建议在使用证据时，临床护士需根据现有条件、自身意愿、实际情况选择适宜的证据进行转化应用。 下一步将结合我国临床实际情况对护士道德困境干预的证据效果进行进一步的验证。