高龄心脏病患者非心脏手术麻醉诱导中应用右美托咪定联合依托咪酯和舒芬太尼对其血流动力学的影响

梁瑞锋

（桂平市人民医院麻醉科，广西 贵港 537200）

因高龄患者自身生理学特点较为特殊，加之身体出现病理性改变，因而降低了患者的麻醉耐受性，在给予非心脏手术治疗时，存在较大麻醉风险[1]。对于高龄心脏病患者，因原有疾病会造成其生理病理变化未得到彻底纠正，实施手术治疗所带来的应激反应、手术创伤、麻醉诱导等又对心脏生理、病理变化有加重作用，很难保持术中血流动力学指标稳定。若在气管插管、全麻诱导等环节稍微处理不当，则会诱发严重并发症和意外事件，如心律失常、循环系统功能异常等[2]。所以加强高龄心脏病非心脏手术患者麻醉管理、降低其麻醉风险性非常重要。稳定的麻醉诱导对高龄心脏病非心脏手术患者机体循环系统有良好的稳定效果，并将避免心肌出现缺血、缺氧。依托咪酯对心血管系统的影响小，具有较强镇静效果，见效平稳且快速；舒芬太尼具有较强镇痛效果，对机体血流动力学影响较小[3]。上述两种药物已用于各类手术麻醉诱导中，但在高龄心脏病非心脏手术患者的麻醉诱导中，其有效性和安全性仍不太理想。因此，本研究尝试将右美托咪定联合依托咪酯和舒芬太尼用于高龄心脏病非心脏病手术患者麻醉诱导中，以确保其血流动力学指标稳定。现本研究共纳入2020 年3 月至2021 年12 月收治的80 例高龄心脏病非心脏手术患者，分组干预后进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年3 月至2021 年12 月桂平市人民医院收治的80 例高龄心脏病非心脏手术患者作为研究对象，用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各40 例。对照组患者中男性21 例，女性19 例；体质量45～69 kg，平均体质量（52.35±1.65）kg；年龄60～78 岁，平均年龄（66.36±2.05）岁；心脏病类型：肺心病10 例，冠心病12 例，高血压心脏病18 例。观察组患者男性22 例，女性18 例；体质量46～68 kg，平均体质量（52.67±1.58）kg；年龄60～79 岁，平均年龄（66.57±2.21）岁；心脏病类型：肺心病11 例，冠心病13 例，高血压心脏病16 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经桂平市人民医院医学伦理委员会批准后实施，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①所有患者均满足《心脏疾病诊断与治疗》[4]中标准，并经症状、体征、影像学检查等综合确诊为心脏病患者；②病历记录完整且详细。排除标准：①手术禁忌者；②药物禁忌或过敏者；③精神、认知障碍者；④插管困难者；⑤肝、肾功能异常。

1.2 麻醉方法局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管，监测患者血压。对照组麻醉诱导：静注0.5 μg/kg 舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：5 mL∶375 μg（相当于舒芬太尼250 μg）]+0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）+0.15 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：5 mg/瓶）。观察组麻醉诱导：静注舒芬太尼+依托咪酯+右美托咪定[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg（以右美托咪定计）]，缓慢静泵0.2～0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，泵注时间>10 min。舒芬太尼、依托咪酯用药方式同对照组，密切监测体征指标。

1.3 观察指标①血流动力学指标。记录围术期血流动力学监测结果，即诱导前（T1）、给药后3 min（T2）、插管时（T3）、插管后3 min（T4）的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）。②苏醒状况。记录恢复自主呼吸时间、拔管时间、苏醒时间。③围术期心脏指数和心排血量。心脏指数用彩色多普勒超声仪（迈瑞，型号：DC-35Pro）测定。④不良反应。记录恶心、呕吐、其他不良反应的发生例数。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用()表示，两组间比较采用t检验；计数资料用[ 例(%)] 表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较两组患者T1、T4时血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组T2、T3时DBP、SBP、HR 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较（）

表1 两组患者血流动力学指标比较（）

T1：诱导前；T2：给药后3 min；T3：插管时；T4：插管后3 min；DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 两组患者术后苏醒状况比较观察组患者恢复自主呼吸时间、拔管时间、苏醒时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后苏醒状况比较（h，）

表2 两组患者术后苏醒状况比较（h，）

2.3 两组患者围术期心脏指数和心排血量比较两组患者T1、T2时心脏指数和心排血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；T3、T4时，观察组患者心脏指数、心排血量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者围术期心脏指数和心排血量比较（）

表3 两组患者围术期心脏指数和心排血量比较（）

T1：诱导前；T2：给药后3 min；T3：插管时；T4：插管后3 min。

2.4 两组患者不良反应发生率比较观察组不良反应总发生率为5.00%，低于对照组的7.50%，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

高龄心脏病患者因自身病理变化和生理特征，实施麻醉手术治疗时，极易诱发心力衰竭、心律失常等不良事件，加大手术危险[5]，甚至危及生命。临床在干预高龄心脏病非心脏手术患者时，多采用CT 影像或超声检查将病情确诊后，再给予针对性治疗[6]。针对高龄心脏病患者不仅需秉承新理念、应用新技术、优化非心脏手术麻醉标准，还需确保所使用的麻醉药物合理，以降低不良反应。

依托咪酯属于静脉麻醉常用药物，大量临床实践显示[7]，此药物对人体血流动力学影响非常小，可确保用药可靠性和安全性，已用于多种麻醉方案中。舒芬太尼会使患者机体血流动力学出现紊乱，原因为心脏病患者心脏代偿功能不理想，且舒芬太尼影响机体循环功能，进而影响心肌供血，扩张血容量，降低肺毛细血管楔压、左室舒张末期压力、左室前负荷等，诱发血流动力学波动。本研究也显示，在T3、T4时间点，观察组的血压、心率指标水平显著低于对照组，血流动力学指标更为稳定，而对照组T2、T3时间点血流动力学波动幅度明显更大，表明对照组使用方法会加大手术危险性，甚至诱发心搏骤停等状况。分析其原因为，右美托咪定为α2 肾上腺素受体激动剂[8]，有镇痛、镇静、抗交感的效果。此药物通过对突触前膜α2受体的激动，使去甲肾上腺素生成受到抑制，疼痛传导信号被终止，激动突触后膜受体和抑制交感神经活性，进而降低心率和血压。同时，本研究还显示，观察组恢复自主呼吸时间、拔管时间、苏醒时间更短，表明右美托咪定联合依托咪酯和舒芬太尼能够显著缩短患者恢复时间，促进患者康复。分析其原因为，加用右美托咪定后，还可降低麻醉药物用量，给药后不会影响交感神经功能，所以术后患者清醒速度快。

本研究还显示，T3、T4时，观察组患者心脏指数、心排血量均低于对照组，表明右美托咪定联合依托咪酯和舒芬太尼能够显著优化患者的心脏指标。一般来说，麻醉、手术操作等因素均会加大机体应激反应，尤其是合并高龄、心脏病、高血压等基础性特征和疾病的患者，其应激反应更为严重。为降低应激反应，往往采用多种方式，如使用α、β 受体阻滞剂避免血压增高等，但均存在局限性。右美托咪定属于新型肾上腺素能受体激动药，对机体α2 受体有激动作用，抑制过度兴奋交感神经，降低去甲肾上腺素等，保持心率、血压等平衡，增高非缺血和缺血部位血流比例，其镇痛、镇静效果良好。此外，本研究也显示观察组不良反应总发生率为5.00%，低于对照组的7.50%，差异无统计学意义，表明加用右美托咪定不会增加不良反应发生率。其原因为右美托咪定在给药后对患者自主呼吸功能无抑制作用，但此药物主要经人体肾脏排泄，因此针对合并肾脏病损伤患者，在使用右美托咪定时发生不良反应的概率更高，因此，需进一步加大监测力度和谨慎用药。

综上所述，高龄心脏病非心脏手术患者在进行麻醉诱导时，采用右美托咪定与依托咪酯、舒芬太尼联用的方式，对机体血流动力学、围术期心脏指数的影响较小，术后苏醒快、不良反应少，临床可考虑首选此麻醉诱导方案。