妊娠间隔对非高龄二胎产妇妊娠结局的影响研究

李冬 韦安稳 徐萍

妊娠间隔是指上次妊娠分娩结束到本次受孕开始的时间间隔，其长短对妊娠结局有重要影响。相关研究在发达及发展中国家均有报道。文献中所报道的妊娠间隔过短对妊娠结局的影响主要针对妊娠间隔＜6个月的人群[1]，短妊娠间隔（＜6个月）会增加不良母儿妊娠结局的发生率，如低出生体重儿[2]、小于胎龄儿[3]、早产[1]、新生儿死亡[4]、子痫前期和子宫破裂。因此两次妊娠之间需要有适度的时间间隔，WHO和美国妇产科协会所推荐的最小妊娠间隔分别为2年、1.5年[5-6]，我国昆明地区妊娠间隔定为4年[7]，但妊娠间隔的上限尚未有定论。而有关长妊娠间隔对母儿妊娠结局影响的研究尚少，妊娠间隔超过60个月通常被称为妊娠间隔过长[8]，妊娠间隔过长会明显增加母体妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生率，胎儿死亡率和低出生体重儿娩出率也随之增加[9]。我国“二胎政策”实施以后，大量长妊娠间隔的孕妇迎来分娩，为进一步研究最佳妊娠间隔提供了契机。但随着妊娠间隔跨度增大孕产妇年龄也增大，而高龄本身就是孕产妇HDP和代谢性疾病发生的高危因素。因此，为尽可能排除年龄因素对妊娠结局产生的影响，本研究对非高龄二胎产妇展开妊娠间隔对妊娠结局影响的研究，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1至12月在嘉兴市妇幼保健院二胎分娩的非高龄产妇4 114例。纳入标准：（1）年龄＜35岁；（2）二胎妊娠为单胎；（3）一胎分娩日期明确；（4）临床资料相对完整。本研究经医院医学伦理委员会批准[批件号：2019（伦）-94]。

1.2 方法 收集产妇临床资料，包括一般资料和妊娠结局。（1）一般资料：年龄、身高、入院体重、产检次数、学历、受孕方式、妇科疾病史、妇科手术史。（2）母体妊娠结局：分娩方式，有无GDM、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）、HDP、贫血、产后出血、急产。（3）胎儿妊娠结局：胎儿生长受限、巨大儿、早产、大于胎龄儿、小于胎龄儿、新生儿疾病（宫内感染、肺炎、高胆红素血症、低血糖、贫血、窒息）。（4）胎儿附属物妊娠结局：胎盘胎膜异常（胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入）、羊水过少、脐带异常。

1.3 观察指标 根据妊娠间隔长短，将产妇分为妊娠间隔≤2年、＞2～5年、＞5～＜10年、≥10年组。观察并比较不同妊娠间隔产妇一般资料、母胎妊娠结局、母胎不良妊娠结局发生风险。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析校正混杂因素，分析不同妊娠间隔产妇不良妊娠结局发生风险。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同妊娠间隔组产妇一般资料比较 在4 114例二次分娩的非高龄产妇中，妊娠间隔≤2年者676例（16.4%），＞2～5年者1 722例（41.9%），＞5～＜10年者1 278例（31.1%），≥10年者438例（10.6%）；84.4%的产妇二胎分娩年龄20～28岁，90.2%的孕妇一胎分娩年龄25～34岁。不同妊娠间隔组产妇身高、入院体重、受教育程度、产检次数、妇科疾病史、妇科手术史比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），受孕方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同妊娠间隔组产妇一般资料比较[例（%）]

2.2 不同妊娠间隔组产妇母胎妊娠结局比较 （1）母体妊娠结局比较显示，不同妊娠间隔组产妇剖宫产率、GDM发生率、HDP发生率、贫血及急产发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着妊娠间隔增加，剖宫产率、HDP及贫血发生率递增，GDM发生率在妊娠间隔＜10年时无明显变化，而在妊娠间隔≥10年后显著增加；急产发生率随着妊娠间隔的增加呈逐渐下降的趋势。不同妊娠间隔组产妇ICP及产后出血发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。（2）胎儿妊娠结果比较显示，不同妊娠间隔组产妇巨大儿娩出率、早产发生率、新生儿疾病发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着妊娠间隔增加，巨大儿娩出率逐步升高；早产和新生儿疾病发生率均以妊娠间隔3～5年组最低。胎儿附属物妊娠结局比较显示，随着妊娠间隔时间延长，不同妊娠间隔组产妇胎膜早破、前置胎盘、胎盘植入及羊水异常发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着妊娠间隔增加整体呈上升趋势；胎盘早剥发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同妊娠间隔组产妇母胎妊娠结局比较[例（%）]

2.3 不同妊娠间隔组产妇母胎不良妊娠结局发生风险比较 由于不同产妇在身高、体重、产检次数、受教育程度、妇科手术史、妇科疾病史、受孕方式方面存在的个体差异可能会对妊娠结局产生影响，采用logistic回归分析比较校正混杂因素前后妊娠间隔对妊娠结局的影响。结果显示，校正混杂因素后，相对于妊娠间隔 ≤2年组，＞2～5年、＞5～＜10年、≥10年组剖宫产风险均明显增加（均P＜0.05），GDM发生风险仅在妊娠间隔≥10年组明显增加（P＜0.05），HDP、贫血仅在妊娠间隔＞5～＜10年、≥10年组明显增加（均P＜0.05），前置胎盘、胎盘植入风险在妊娠间隔≥10年组升高明显（均P＜0.05），胎膜早破、羊水异常妊娠间隔＞5～＜10年、≥10年组升高明显（均P＜0.05），见表3。

表3 不同妊娠间隔组产妇母胎不良妊娠结局发生风险比较[OR值（95%CI）]

3 讨论

为尽可能排除高龄对母胎妊娠结局的影响，本研究针对非高龄产妇，分析研究了妊娠间隔长短对母胎妊娠结局的影响，结果显示妊娠间隔长短对妊娠结局有重要影响，短妊娠间隔者二胎早产、急产发生率相对较高，而新生儿疾病、羊水异常的发生率相对更低；长妊娠间隔后母体及胎儿附属物的不良妊娠结局增加，如HDP、GDM、前置胎盘、胎盘植入、羊水异常等。

妊娠间隔对妊娠结局影响的确切机制尚不清楚，目前有假说认为短妊娠间隔对母体影响主要与“母体耗竭”理论有关[10-11]。该理论认为妊娠分娩会消耗母体内储存的大量营养物质，如叶酸等。而短时间内母体尚未恢复营养贮备，再次妊娠会加重叶酸等营养物质的缺乏，增加新生儿疾病发生率，早产的发生率也随之增加。有关长妊娠间隔对妊娠结局影响的假说是“生理回归假说”[12]，该假说认为母体经历数年的恢复后，其生殖系统已恢复至初产时的状态，长妊娠间隔的孕妇其妊娠结局与初产相似。本研究结果发现，妊娠间隔时间过短（＜2年）可能会增加早产、急产的发生率，这与上述“母体耗竭”假说相符，妊娠间隔过长亦会增加早产的发生率，这与报道相符[1,13]；此外，本研究还发现短妊娠间隔者，新生儿疾病、胎膜早破、羊水异常发生率均较长妊娠间隔者低。此外本研究结果显示，长妊娠间隔者前置胎盘、胎盘植入发生率较高，这可能与较长妊娠间隔期间理论上更多的人工流产等宫腔操作所造成的内膜损伤有关，由于本研究缺乏既往人流次数的资料，因此有待更多的研究证实。有研究结果显示，妊娠间隔＞5年者，子痫前期、GDM的风险均增加[14]，本研究结果亦显示GDM、HDP发生率随妊娠间隔的延长而增加，对混杂因素进行校正后发现，产妇罹患GDM的风险自妊娠间隔10年以后开始增加，罹患HDP的风险自妊娠间隔5年以后开始增加，与此前报道基本一致[14]；此外，本研究发现长妊娠间隔后母体贫血、产后出血、剖宫产率均增加，前两者的增加可能与后者增加具有相关性，而后者的增加可能与近些年一段时间内生产理念误区有关，妊娠间隔对产程的影响有待进一步研究。有研究发现，妊娠间隔过短或过长均会增加大于胎龄儿娩出风险[3]。本研究仅发现长妊娠间隔后巨大儿娩出的风险增加，除可能与母体代谢等相关，亦有可能与经济社会发展，生活水平、营养水平等提高有关。

本研究尚有局限之处。本研究是一个单中心研究，可避免多中心研究中由于临床处理等不同对结果造成的偏倚，但代表性有限，相关结论期待更多研究证实；其次，本研究中纳入样本量尚可，但发生不良妊娠结局的样本有限，导致部分结果虽有阳性趋势，但不具有统计学意义。

综上所述，妊娠间隔对非高龄二胎产妇妊娠结局有着重要影响，妊娠间隔3～5年有相对比较理想的妊娠结果。本研究结果或可为临床医师指导孕产妇再生育计划，为政府公共政策制定提供参考，以减少不良妊娠结局发生。