不同中医体质老年宫颈癌患者腹腔镜子宫切除术全麻复合硬膜外阻滞应激反应对比

朱妮 张明强 屈强

(成都中医药大学附属医院麻醉科，四川 成都 610075)

由于老年人免疫力低下，代偿功能较差，导致在全麻复合硬膜外阻滞麻醉下实施腹腔镜子宫切除术的过程中，易发生过度应激反应，加重机体组织损伤，不利于患者预后〔1〕。中医认为，不同的中医体质患者宫颈癌的发生、发展存在差异，不仅会影响患者疾病敏感性、倾向性，也同时会对术中应激反应造成一定影响〔2,3〕。而适度的控制应激反应程度对患者术后康复进程具有重要临床意义。本研究主要分析不同中医体质老年宫颈癌患者腹腔镜子宫切除术全麻复合硬膜外阻滞的应激反应。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选择2019年12月至2021年2月成都中医药大学附属医院在全麻复合硬膜外阻滞麻醉下行腹腔镜子宫切除术的105例老年宫颈癌患者为研究对象，且患者签署知情同意书。(1)纳入标准：①符合《妇产科学》〔4〕内宫颈癌诊断标准；②符合《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》〔5〕中腹腔镜手术适应证；③符合《中医体质分类与判定》〔6〕中阴虚质、阳虚质、平和质类型；④美国麻醉师协会分级〔7〕为Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤，如卵巢癌、输卵管癌等，需要扩大手术范围；②术前存在贫血或中度以上营养不良(血红蛋白<90 g/L，前白蛋白<0.14 g/L)；③既往有妇科相关手术史；④合并心肝肾功能不全或凝血功能异常；⑤存在2种或以上中医体质。105例患者年龄60～83岁；体重指数19.0～23.5 kg/m2；病理类型：鳞癌27例，腺癌55例，宫颈小细胞癌23例。3组一般资料差异不显著(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 3组一般资料及麻醉情况比较比较

1.2方法

1.2.1麻醉方法 术前禁饮禁食6～8 h，于术前30 min肌肉注射3 mg咪达唑仑(宜昌人福药业有限公司，生产批号：01F04141，规格：2 ml:2 mg)、0.5 mg阿托品(遂成药业股份有限公司，生产批号：62010082，规格：1 ml∶0.5 mg)；行连续硬膜外穿刺(胸7-8)，头端行3 cm置管，硬膜外注入3～5 ml的2%利多卡因(石药银湖制药有限公司，生产批号：10620121510，规格：5 ml:0.1 g)作为试验剂量，观察有效后追加0.375%布比卡因(上海朝晖药业有限公司，生产批号：2101T01，规格：5 ml:37.5 mg)与1%利多卡因混合液，将麻醉平面控制在胸4-胸12；使用0.5～1.0 μg/kg瑞芬太尼〔江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191115，规格：2 mg(以瑞芬太尼计)〕、1～2 mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：2102022，规格：10 ml∶0.1 g)、0.08～0.10 mg/kg维库溴铵(晋城海斯制药有限公司，生产批号：20190923)进行麻醉诱导；使用Veryark-TOF型肌松监测仪(广西威利方舟科技有限公司)监测患者肌松情况，待肌松完全后，使用Boaray 600D型麻醉机(深圳市普博科技有限公司)连接气管插管控制患者呼吸；使用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20102131，规格：120 ml)维持麻醉，同时每40～60 min向硬膜外注入3～5 ml的0.375%布比卡因与1%利多卡因混合液维持麻醉；术中靶控输入瑞芬太尼、丙泊酚，间断静脉注射维库溴铵。

1.2.2手术方法 所有患者麻醉成功后，建立人工气腹，并于置入腹腔镜，仔细探查盆腔、腹腔；切断患者卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带，仔细清除髂内、髂外、闭孔及髂总淋巴结，并切断子宫圆韧带；将膀胱向宫颈外推出3 cm左右，剥离并切断子宫动脉，自膀胱前段输尿管进入后打开直肠阴道间隙，切断3 cm左右骶韧带及主韧带，切除阴道上段3～4 cm；自阴道将切除的子宫、淋巴结取出；缝合阴道残端，常规冲洗止血，放置引流管；缝合切口。术后2～5 d常规使用抗生素预防感染。

1.2.3观察指标 (1)记录所有患者术中瑞芬太尼、丙泊酚用量，记录手术及苏醒时间。(2)麻醉前5 min(T0)、麻醉30 min时(T1)、术后6 h时(T2)，采集患者空腹静脉血5 ml，离心分离15 min(3 000 r/min)，留取血清、血浆待检；采用酶联免疫吸附试验测定血清皮质醇(Cor)、血糖(Glu)及血浆肾上腺素(E)；正常值：Cor：138～635 nmol/L；血浆E<480 pmol/L；Glu：3.9～6.0 mmol/L。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、方差分析、LSD-t检验、一般线性重复度量方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1麻醉情况 3组瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、诱导时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2应激反应指标 3组T0时Cor、E、Glu比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1时上述指标均升高，T2时降低，且T1、T2时点上述指标比较，阴虚质组最高，阳虚质组次之，平和质组最低(P<0.05)；3组组间、时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组应激反应指标比较

3 讨 论

腹腔镜子宫切除术是治疗老年宫颈癌的首选手术方式，能彻底清除癌变组织及周围淋巴结，且通过腹腔镜微创完成手术，有利于患者术后恢复〔8〕。在全麻复合硬膜外阻滞麻醉下进行手术，易对患者气道黏膜感受器产生刺激，促使去甲肾上腺素自交感神经末梢释放，影响患者心血管功能、自主神经功能，引起过度的应激反应，从而导致心律失常、脑血管意外等多种并发症的发生，影响患者预后〔9，10〕。

中医体质的形成主要基于先天禀赋、后天获取，是机体生理机能、结构形态的综合特质，呈相对稳定的状态，可影响人体对致病因子的易感性，同时也决定了机体对疾病类型的倾向性〔11〕。中医体质分为9种类型，其中阴虚质、阳虚质、平和质在遗传、免疫、应激等方面存在差异。本研究结果说明，不同中医体质老年宫颈癌患者全麻复合硬膜外阻滞下行腹腔镜子宫切除术，麻醉药物剂量、手术及苏醒时间并无差异。丙泊酚为烷基酸类麻醉药，能使γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体反应增强，并增强中枢抑制性神经递质，也可抑制中枢兴奋性递质的产生，发挥麻醉效果，而不同体质患者体内环磷酸腺苷含量相近，而环磷酸腺苷可促进GABAA受体表达，因此3种体质患者麻醉药物、效果并无显著差异〔12，13〕。

Cor、E均为应激反应指标，当机体受到麻醉、手术刺激后，可激活去甲肾上腺素能神经元，导致延髓、脑桥处的冲动传导至肾上腺髓质，促使Cor、E释放；同时交感神经-肾上腺髓质系统受到刺激后兴奋，可产生大量去甲肾上腺素、肾上腺素，导致机体处于唤起状态，产生急性应激反应〔14〕。而交感神经兴奋所释放的肾上腺素，能够经磷脂酶C途径升高机体内三磷酸肌醇的水平，促使细胞内钙离子浓度增加，从而导致胰高血糖素大量分泌，使患者血糖升高〔15〕。本研究结果说明，不同中医体质老年宫颈癌患者全麻复合硬膜外阻滞下行腹腔镜子宫切除术中、术后应激反应比较，阴虚质患者最重，阳虚质患者次之，平和质患者最轻。分析原因在于，阴虚质患者多体型偏瘦，感邪易从热化，且体内阳性偏亢、阴液不足，心理易激进，影响患者应激反应；阳虚质患者肌肉松软不实，阳气可运化气血津液，日久耗损所致阳虚，易致气血津液运化无力，痰浊内生，引起慢性疾病〔16〕。而平和质患者体型匀称，阴阳协调，属于七情适度、气血和谐的体质类型，患者多具有良好的脏腑功能，精力血气充足，在面对麻醉、手术造成的刺激时，机体能够较好地对应激反应进行调控；同时平和质患者多性格随和开朗，在面对疾病、手术时，心理承受能力较好，不易产生负面情绪，减轻了患者的应激反应〔17，18〕。因此，可针对患者不同中医体质进行辨体施治，通过调理患者体质，减轻患者应激反应，从而有助于术后康复。